超聲檢查診斷成人非特異性髖關(guān)節(jié)滑膜炎的應(yīng)用價值

鄭 杰，談 偉，陶一帆，游穎琦，崔寶俊

(四川省骨科醫(yī)院 1.功檢科;2.放射科，四川 成都610041)

髖關(guān)節(jié)滑膜炎好發(fā)于2-12歲的兒童，是一種可自愈的非特異性炎癥[1]，是臨床常見疾病。近年來隨著全民體育運(yùn)動蓬勃發(fā)展及人民健康意識增加，其發(fā)病率越來越高。成人髖關(guān)節(jié)滑膜炎多與感染、活動過度、外傷等有關(guān)，常以髖部疼痛為主要癥狀，嚴(yán)重者活動受限。本文借鑒超聲在兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎的應(yīng)用經(jīng)驗，對成人髖關(guān)節(jié)滑膜炎的超聲聲像圖特點進(jìn)行歸納總結(jié)，探討超聲檢查診斷成人非特異性髖關(guān)節(jié)滑膜炎的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年6月至2019年6月本院收治的懷疑髖關(guān)節(jié)滑膜炎患者150例，其中：男51例，女99例；年齡16-89歲，平均年齡(44.5±15.9)歲；右側(cè)79例，左側(cè)60例，雙側(cè)11例。臨床表現(xiàn)為髖部疼痛，伴跛行，嚴(yán)重者活動受限。查體：腹股溝中點壓痛，“4”字試驗陽性，直腿抬高試驗陰性，髖關(guān)節(jié)活動受限。體溫、實驗室檢查等指標(biāo)均正常，X線片雙髖未見骨質(zhì)異常。排除類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)、結(jié)核性及化膿性關(guān)節(jié)炎等疾病者。

1.2 儀器與方法

采用邁瑞Resona 7S彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率3-9 MHz；凸陣探頭頻率1-5 MHz。患者仰臥位，雙下肢自然伸直，輕度外旋，探頭置于髖關(guān)節(jié)前側(cè)，探頭長軸平行于股骨頸長軸，行雙髖對比掃查。觀察有無骨膜增厚，股骨頭軟骨有無破碎、損害，股骨頭、股骨頸骨皮質(zhì)是否光滑，觀察股骨頸前間隙增寬與積液情況，測定股骨頸前間隙最大寬度，積液最大深度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

150例患者共183個髖關(guān)節(jié)經(jīng)超聲檢查診斷為髖關(guān)節(jié)滑膜炎，均表現(xiàn)為股骨頸前間隙增寬，寬度6.5-16.0 mm，平均寬度(9.1±2.0) mm。患側(cè)與健側(cè)比較，差值0.8-9.6 mm，平均(3.2±1.9) mm(詳見表1)。其中101個髖關(guān)節(jié)僅表現(xiàn)為股骨頸前間隙增寬，未見液性無回聲區(qū)(圖1、2)，占55.2%。82個髖關(guān)節(jié)表現(xiàn)為股骨頸前間隙增寬，同時伴有厚度不一無回聲區(qū)(圖3)，積液厚度1.0-8.4 mm，平均(3.5±1.9) mm(詳見表2)，占44.8%。所檢髖關(guān)節(jié)均無骨膜增厚、骨及軟骨損害。

表1 不同年齡組患側(cè)髖關(guān)節(jié)股骨頸前間隙寬度比較

3 討論

成人髖關(guān)節(jié)滑膜炎是以急性髖關(guān)節(jié)疼痛，跛行及活動受限為特征的慢性非特異性炎癥，其具體病因不明，多與外傷、感染、免疫等因素相關(guān)[2]。病理變化為各因素作用下，滑膜充血、水腫、炎性滲出，髖關(guān)節(jié)腔積液，以前隱窩積液增多明顯。成人髖關(guān)節(jié)非特異性滑膜炎的診斷無金標(biāo)準(zhǔn)，診斷常用X線平片、CT、MRI等方法，尤其MRI是觀察髖關(guān)節(jié)積液的敏感方法[3]。X線平片及CT雖然對骨性結(jié)構(gòu)敏感，但對關(guān)節(jié)囊腫脹、關(guān)節(jié)腔積液診斷敏感性差。MRI因軟組織分辨率高，多序列、多參數(shù)及任意方向成像的優(yōu)點，被認(rèn)為是對髖關(guān)節(jié)病變的最佳檢查方式，既可清晰顯示髖關(guān)節(jié)骨與軟骨、髖關(guān)節(jié)周圍肌肉及肌腱，又對關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)腔積液敏感性高，但其較難診斷關(guān)節(jié)囊腫脹型滑膜炎，難以判斷積液型滑膜炎滑膜是否增厚及增厚程度,且有價格昂貴、等待及檢查時間長、金屬異物影響、幽閉恐懼癥等缺點，不利于常規(guī)開展及隨訪復(fù)查。超聲具有高分辨率、經(jīng)濟(jì)實惠、無輻射、操作簡便、可重復(fù)性強(qiáng)、利于隨訪等優(yōu)勢，越來越廣泛應(yīng)用于肌骨系統(tǒng)疾病診斷。

表2 不同年齡組患側(cè)髖關(guān)節(jié)囊前隱窩積液比較

圖1，2股骨頸前間隙增寬，未見液性無回聲區(qū)；圖3股骨頸前間隙增寬，同時伴有厚度不一無回聲區(qū)

有文獻(xiàn)報道[4]超聲與MRI對髖關(guān)節(jié)滑膜炎具有相同的診斷價值，可以作為小兒髖關(guān)節(jié)滑膜炎的首選檢查方式。研究[5]表明兒童髖關(guān)節(jié)前隱窩寬度7 歲后與正常成人相近，正常值為<6 mm，兩側(cè)差值<1 mm。正常情況下，髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔內(nèi)有極少量生理性液體，但是不易被超聲探及。髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔積液首先聚集在股骨前面的關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，超聲可清晰顯示股骨頸前間隙≥1 ml的積液，可較好的反映關(guān)節(jié)內(nèi)液體的增多情況[6]。文獻(xiàn)報道[7]超聲對髖關(guān)節(jié)腔積液敏感性約95%-100%。基于以上理論，借鑒超聲在兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎診斷中的應(yīng)用經(jīng)驗，可見超聲檢查同樣適用于成人髖關(guān)節(jié)滑膜炎的診斷。本文中183個髖關(guān)節(jié)滑膜炎，股骨頸前間隙寬度6.5-16.0 mm，患側(cè)與健側(cè)寬度差值0.8-9.6 mm，由此可知，對于成人髖關(guān)節(jié)滑膜炎的超聲診斷可按股骨頸前間隙寬度大于6 mm或者雙側(cè)對比患側(cè)股骨頸前間隙寬度與健側(cè)相差大于1 mm的標(biāo)準(zhǔn)。對于髖關(guān)節(jié)囊前隱窩積液的診斷，目前尚存爭議。Robben等[8]認(rèn)為前間隙無回聲區(qū)厚度大于2 mm為髖關(guān)節(jié)腔積液。朱家安[9]等認(rèn)為一般積液雙側(cè)對比，厚度相差大于2 mm時為病理性積液改變。另有文獻(xiàn)報道[10]兩側(cè)對比檢查厚度差值超過1 mm時可提示有病變的可能。本文183個髖關(guān)節(jié)滑膜炎中，82個存在不同程度前間隙積液，厚度1.0-8.4 mm，因此我們認(rèn)為在臨床工作中，雙側(cè)對比檢查，前間隙無回聲區(qū)厚度差值大于1 mm時，診斷敏感性更高。按劉寶萍等[11]制定的髖關(guān)節(jié)一過性滑膜炎分型標(biāo)準(zhǔn)，成人髖關(guān)節(jié)滑膜炎同樣可分為關(guān)節(jié)囊腫脹型與關(guān)節(jié)腔積液型，關(guān)節(jié)囊腫脹型超聲表現(xiàn)為股骨頸前間隙腫脹增寬，滑膜增厚，沒有液性無回聲區(qū)。關(guān)節(jié)腔積液型超聲表現(xiàn)為股骨頸前間隙增寬、滑膜增厚，同時伴有均勻一致的液性無回聲區(qū)。小兒髖關(guān)節(jié)滑膜炎積液大多位于髖關(guān)節(jié)股骨頸前間隙關(guān)節(jié)囊前、后層之間，相當(dāng)部分成人髖關(guān)節(jié)滑膜炎積液位于股骨頸前間隙關(guān)節(jié)囊后層與股骨頸之間。患側(cè)髖關(guān)節(jié)股骨頸前間隙增寬及囊前隱窩積液程度越重，患者超聲表現(xiàn)及臨床癥狀越明顯。諸多文獻(xiàn)報道小兒一過性髖關(guān)節(jié)滑膜炎以關(guān)節(jié)腔積液型多見[12-14]，本文中關(guān)節(jié)囊腫脹型與關(guān)節(jié)腔積液型分別占55.2%與44.8%，因此預(yù)測成人髖關(guān)節(jié)滑膜炎以關(guān)節(jié)囊腫脹型多見。此外，我們還發(fā)現(xiàn)成人髖關(guān)節(jié)滑膜炎患者股骨頸前間隙寬度增寬及前隱窩積液情況，與年齡無明顯關(guān)系。成人髖關(guān)節(jié)因為骨化中心的出現(xiàn)，加之成人皮膚皮下層及肌層較厚，高頻線陣探頭使用易受限，必要時需結(jié)合腹部凸陣探頭掃查。同時注意行雙側(cè)對比掃查，盡量使雙側(cè)在同一切面顯示,多次測量，減少測量誤差，提高髖關(guān)節(jié)滑膜炎診斷準(zhǔn)確率。

成人非特異性髖關(guān)節(jié)滑膜炎需與化膿性髖關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)結(jié)核等鑒別。后者也可導(dǎo)致關(guān)節(jié)積液，但有骨膜掀起增厚、軟骨破碎、骨質(zhì)損害、積液內(nèi)回聲雜亂、積液存在時間長等表現(xiàn)。患者常有高熱或持續(xù)低熱，伴發(fā)髖關(guān)節(jié)疼痛等典型臨床癥狀。白細(xì)胞數(shù)量升高、中性粒細(xì)胞比例增高，血沉加快，C反應(yīng)蛋白增高，結(jié)核菌素試驗陽性等典型實驗室檢查。

綜上所述，超聲檢查可準(zhǔn)確反映髖關(guān)節(jié)滑膜炎患者股骨頸前間隙增寬及積液情況，為臨床診斷及治療提供可靠的影像學(xué)依據(jù)，且具有經(jīng)濟(jì)、簡便、無輻射、可重復(fù)性強(qiáng)、易于隨訪等優(yōu)點，可作為成人髖關(guān)節(jié)滑膜炎的首選檢查方法。