乳腺化生性癌的超聲表現(xiàn)與臨床病理特點(diǎn)

姜珊珊，張乃千，佟凌霞

(吉林省腫瘤醫(yī)院 1.超聲科；2.乳腺三科，吉林 長(zhǎng)春130012)

乳腺化生性癌(MCB)是一種罕見(jiàn)類(lèi)型的、生物學(xué)行為及預(yù)后均不良的乳腺惡性腫瘤，在所有的乳腺癌中，其發(fā)生率<1%。根據(jù)2012年WHO乳腺腫瘤組織學(xué)分類(lèi)，將乳腺化生性癌分為以下七種類(lèi)型：低級(jí)別腺鱗癌、纖維瘤樣化生性癌、鱗狀細(xì)胞癌、梭形細(xì)胞癌、伴間葉分化的化生性癌、混合性化生性癌、肌上皮癌[1]。本研究收集了2014年-2019年于吉林省腫瘤醫(yī)院經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實(shí)的60例MCB患者的超聲聲像圖與病理學(xué)資料，并進(jìn)行回顧性地對(duì)照分析，總結(jié)MCB的聲像圖特征，為提高M(jìn)CB的術(shù)前定性診斷效能提供更多的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2014年1月至2019年4月于吉林省腫瘤醫(yī)院就診的60例MCB患者的臨床學(xué)資料、超聲影像學(xué)及病理學(xué)資料。所有患者均為女性，年齡31-85歲，中位年齡為58歲。以上患者均于我院就診并接受手術(shù)或穿刺活檢證實(shí)。病理結(jié)果顯示為乳腺化生性癌，其中單純性化生性癌31例，合并浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌29例。

1.2 儀器與方法采用PHILIPS IU22型和邁瑞resona8型超聲診斷儀、探頭頻率為7-12 Hz的高頻線(xiàn)陣探頭。患者取仰臥位，上臂外展，對(duì)患者的乳腺、腋窩、鎖骨下進(jìn)行多角度、多切面掃查，觀察乳腺病灶的大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲性質(zhì)與腫塊后方回聲特點(diǎn)、腫塊內(nèi)部有無(wú)點(diǎn)狀或粗大鈣化，有無(wú)患側(cè)腋下淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，采用CDFI模式，觀察病灶內(nèi)部的血流分布情況，按Adler半定量法對(duì)病灶內(nèi)血流的豐富程度進(jìn)行分級(jí)，并根據(jù)乳腺BI-RADS分類(lèi)進(jìn)行術(shù)前預(yù)評(píng)估分類(lèi)。所有病例均進(jìn)行常規(guī)病理和免疫組化檢查。免疫組化檢查主要包括雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)和人表皮生長(zhǎng)因子受體(Herb-2)的表達(dá)情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征所有患者均為女性，年齡最小31歲 ，最大85歲，平均年齡約為58歲。60例患者的臨床表現(xiàn)主要為：無(wú)意中觸及乳腺腫塊者50例，表現(xiàn)為血性溢液者5例，5例為常規(guī)的超聲篩查中發(fā)現(xiàn)。

2.2 超聲聲像圖特征(見(jiàn)圖1、2)60例患者中，癌灶均為單發(fā)。超聲顯示腫塊的最大徑為1.6-8.9 cm，中位徑線(xiàn)為3.2 cm。在60例患者的60個(gè)化生性癌灶中，15個(gè)超聲表現(xiàn)為囊實(shí)或類(lèi)囊實(shí)回聲， 40個(gè)超聲表現(xiàn)為實(shí)性的低回聲，5個(gè)超聲表現(xiàn)為囊性或類(lèi)囊性回聲，但囊內(nèi)透聲不良。在形態(tài)學(xué)上，37個(gè)表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則形，14個(gè)表現(xiàn)為小分葉狀，8個(gè)表現(xiàn)為類(lèi)橢圓形，1個(gè)表現(xiàn)為類(lèi)圓形。在邊緣與邊界上，27個(gè)表現(xiàn)為邊緣光滑，邊界清晰，33個(gè)表現(xiàn)為邊緣不光滑，邊界不清晰。癌灶的后方回聲情況，其中11個(gè)表現(xiàn)為后方回聲衰減，26個(gè)表現(xiàn)為后方回聲無(wú)明顯改變，23個(gè)表現(xiàn)為后方回聲增強(qiáng)。癌灶的內(nèi)部鈣化情況，16個(gè)內(nèi)部可見(jiàn)點(diǎn)狀或塊狀鈣化，44個(gè)內(nèi)部未見(jiàn)鈣化。CDFI顯示的癌灶內(nèi)部血流情況，依據(jù)Alder 血流分級(jí)，5個(gè)表現(xiàn)為Ⅲ級(jí)血流信號(hào)，22個(gè)表現(xiàn)為Ⅱ級(jí)血流信號(hào)，33個(gè)表現(xiàn)為Ⅰ級(jí)血流信號(hào)。根據(jù)乳腺BI-RADS分類(lèi)對(duì)病灶進(jìn)行術(shù)前的預(yù)評(píng)估分類(lèi)，其中1個(gè)被評(píng)估為Ⅲ類(lèi)，4個(gè)被評(píng)估為Ⅳa類(lèi)，11個(gè)被評(píng)估為Ⅳb類(lèi)，18個(gè)被評(píng)估為為Ⅳc類(lèi)，26個(gè)被評(píng)估為Ⅴ類(lèi)。所有患者顯示的腋窩淋巴結(jié)超聲掃查情況，其中8個(gè)顯示同側(cè)腋窩有轉(zhuǎn)移性腫大淋巴結(jié)的可能，52個(gè)顯示為同側(cè)腋窩未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。

2.3 病理與免疫組化 (見(jiàn)圖3)60個(gè)化生性癌的癌灶中，根據(jù)組織病理學(xué)分類(lèi)，鱗狀細(xì)胞癌最多見(jiàn)，為16個(gè)(占26.7%)，所有病例中有5例腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(8.3%)。本組免疫組化結(jié)果顯示PR、ER、Herb-2“三陰”性者38例(占63.3%)。

3 討論

乳腺化生性癌是一種罕見(jiàn)的異質(zhì)性乳腺惡性腫瘤，最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為可觸及的無(wú)痛性乳房腫塊，這種表現(xiàn)類(lèi)似于比較常見(jiàn)的乳腺癌[2]。本研究中患者的平均年齡是58歲，和國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的MCB在50歲以上的女性中更常見(jiàn)是一致的[3]。因?yàn)榛园┦且环N腺癌伴有鱗化、腺鱗化、梭形細(xì)胞分化、間葉軟骨樣分化等病理特征，因此MCB在超聲表現(xiàn)中也具有可變性[4,5]。腫瘤的超聲聲像圖表現(xiàn)是以腫瘤的病理學(xué)為基礎(chǔ)，腫瘤的內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)成分決定了影像學(xué)的具體表現(xiàn)。本組的癌灶病變形態(tài)多樣，主要表現(xiàn)為不規(guī)則形、類(lèi)橢圓形、類(lèi)圓形、小分葉狀及不規(guī)則形，癌灶的邊緣有光滑也有不光滑，通常認(rèn)為MCB的超聲表現(xiàn)不如浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的惡性征象典型。在所有的病例中，部分癌灶超聲表現(xiàn)上具有形態(tài)不規(guī)則、邊界不清等惡性征象，但也有一部分表現(xiàn)為邊界清晰，內(nèi)部回聲呈囊實(shí)與類(lèi)囊性回聲等良性征象。這些具有囊性成分的回聲結(jié)構(gòu)可能對(duì)應(yīng)于腫瘤組織病理學(xué)上的壞死，出血或囊性變性[6,7]，可能由于囊性成分或病變的細(xì)胞過(guò)多，從而后方回聲增強(qiáng)明顯。這些特征在與良性病變的超聲鑒別診斷上具有一定的難度，與具有腫塊后方回聲衰減特征的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌形成了鮮明對(duì)比。因此復(fù)雜的囊實(shí)性或囊性乳腺病變可以是惡性病變的可能，在對(duì)乳腺的囊實(shí)性或復(fù)雜性囊性病變的鑒別診斷中應(yīng)包括MCB。

圖1、2 超聲顯示囊實(shí)混合回聲，CDFI顯示Ⅰ級(jí)血流信號(hào)

圖3 (HE×40)鏡下示化生性癌(鱗狀細(xì)胞分化)

在本組病例中，少數(shù)癌灶內(nèi)部伴有鈣化，鈣化率達(dá)26.7%，國(guó)外一些文獻(xiàn)報(bào)道顯示鈣化在產(chǎn)生基質(zhì)的亞型中更為常見(jiàn)，例如患有軟骨樣化生的癌[8]。在本研究中含有鈣化的病例一部分具有軟骨樣化生的癌成分，一部分是合并有浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的成分。在本組病例中，CDFI顯示病灶的內(nèi)部以中等血流以下為多見(jiàn)，多表現(xiàn)為Alder分級(jí)Ⅱ級(jí)以下。并且在乳腺BI-RADS分類(lèi)中有5個(gè)病灶表現(xiàn)為Ⅲ類(lèi)及Ⅳa類(lèi)，11個(gè)表現(xiàn)為Ⅳb類(lèi)。如果以Ⅳb類(lèi)作為良惡性分類(lèi)的分界線(xiàn)，本組病例術(shù)前評(píng)估為良性可能的為16例，評(píng)估為惡性可能的為44例，定性評(píng)估的準(zhǔn)確率約為73.3%，與乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的術(shù)前評(píng)估準(zhǔn)確率有一定差距。所以具有這些類(lèi)似良性征象病變的超聲鑒別診斷中，一定要想到MCB的發(fā)生可能。與最常見(jiàn)的乳腺癌相比，MCB侵犯患側(cè)淋巴結(jié)的發(fā)生概率較低，特別是對(duì)一些腫塊較大的癌灶，本研究中的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為8.3%，低于一些文獻(xiàn)報(bào)道淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為25%-40%的范圍[7]，這可能與我們研究的病例數(shù)目較少有關(guān)，由于乳腺化生性癌的發(fā)病率極低，因此統(tǒng)計(jì)起來(lái)會(huì)有一定的局限性。也有一些文獻(xiàn)報(bào)道顯示了MCB更易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，主要發(fā)生骨和肺臟的轉(zhuǎn)移[8]，在本組的研究病例中，3例發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移，1例發(fā)生了肺轉(zhuǎn)移，這一特點(diǎn)與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。

與乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌相比，乳腺化生性癌病理學(xué)特征是具有較高的增殖性、分化差等侵襲性行為特點(diǎn)。在本組病例的免疫組化結(jié)果中，表現(xiàn)為“三陰”性者為38例(占63.3%)，三陰型的高發(fā)生率進(jìn)一步提示了MCB患者可能出現(xiàn)的預(yù)后不良。

綜上所述，乳腺化生性癌在超聲上表現(xiàn)多樣，具有良惡性征象的兼容性，如果超聲掃查乳腺的病灶出現(xiàn)邊緣光滑，邊界清晰，內(nèi)部回聲有囊性成分和回聲增強(qiáng)等征象時(shí)，也要想到MCB發(fā)生的可能性，深入研究MCB的超聲聲像圖及病理學(xué)的特征表現(xiàn)，對(duì)提高這類(lèi)患者的術(shù)前超聲定性診斷評(píng)估水平具有著重要指導(dǎo)意義。