右心室內巨大黏液瘤麻醉報道1列

葉 茂，徐 艷，李 越，姜春玲

(四川大學華西醫院 麻醉科，四川 成都610041)

右心室黏液瘤是一種原發性心臟良性腫瘤，患者早期無典型癥狀，隨著腫瘤增大可導致心臟血流受阻，進而出現水腫、暈厥等癥狀，嚴重的患者有猝死風險。手術是此類患者唯一有效的治療方式。本文報道1例右心室巨大黏液瘤患者在全麻體外循環下行手術切除，此類患者在麻醉前評估、麻醉誘導、術中麻醉管理等方面有較高要求。在本例患者中，經食道超聲心動圖(TEE)的有效應用為麻醉和手術提供了可視化的信息從而幫助我們成功的完成了手術。

1 病例資料

患者，女，44歲，60 kg，因“右心室內腫塊2+年，雙下肢水腫2+月”入院。患者2年前腎結石住院治療時行經胸超聲心動圖檢查發現右心室腫塊，偶感劍突下發脹感，持續時間極短，無暈厥黑矇；近2月出現雙下肢水腫，再次行超聲心動圖發現腫物有長大趨勢入院。入院時生命體征平穩，無特殊喜好體位；心率齊，胸骨左上緣聞及3/6級收縮期雜音；雙下肢輕度水腫。輔助檢查：血常規、生化、凝血、心電圖無明顯異常；術前心臟彩超提示，右室增大，右室腔內占位大小約86 mm×43 mm，呈分葉狀，邊界清楚，自右室流入道延續至右室流出道，右室血流變窄、加速(圖1A)。進一步檢查磁共振成像(MRI)心臟功能增強掃描，右心室內腫塊，右心室射血分數(24.1%)明顯降低(圖1B)。診斷：右室腔內巨大占位：黏液瘤？三尖瓣反流(輕度)。擬擇期全麻體外循環下行右室占位切除術。患者否認高血壓、糖尿病等特殊病史，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅲ級。

麻醉及體外循環準備完善，患者入手術室，輕柔搬動患者至手術床，常規監測生命體征，建立外周靜脈通道后輸注晶體液。同時，局部麻醉下行左側橈動脈穿刺置管動態監測血壓，查動脈血氣pH 7.45、血鉀 3.9 mmol/L、tHb 135.4 g/L。于靜脈輸注500 ml晶體液后開始麻醉誘導，面罩吸氧去氮，緩慢給予力月西2 mg、舒芬太尼50 μg、羅庫溴銨50 mg，麻醉深度足夠時由經驗豐富的麻醉醫生可視喉鏡暴露聲門插入7號加強型氣管導管；誘導期間患者心率60-80次/分、血壓90-105/55-65 mmhg、脈搏氧99%-100%，誘導后立即行頸內靜脈穿刺置管監測中心靜脈壓。放入TEE探頭，行TEE測量右室占位大小約90 mm，右室流入流出道血流重度受阻(圖2A)。術中持續監測心電圖、血壓、脈搏氧、呼氣末二氧化碳、鼻咽溫、中心靜脈壓、血氣、尿量等；吸入七氟烷并靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼，間斷追加阿曲庫銨維持適當麻醉深度。靜脈予肝素鈉180 mg，5 min后測激活全血凝固時間(ACT)498 s后行主動脈插管；術中右室內可見巨大腫塊，三尖瓣口右室腫塊突出，手術順利切除腫瘤組織，長徑約92 mm，TEE確認患者右室內占位完全切除，瓣膜活動良好(圖2B)，血流通暢。術畢帶氣管導管送入重癥監護病房，術后第一天成功拔出氣管導管后轉回普通病房，術后第五天安排出院。病理報告確診心臟黏液瘤。

LA：左心房，LV：左心室，RV：右心室，RA：右心房 RA：右心房，RV：右心室，PA：肺動脈

2 討論

原發性心臟腫瘤發病率低，大部分為黏液瘤，可發生于心臟各房室腔，其中右心室約占2%-4%，右心室內巨大黏液瘤更是罕見[1]。患者癥狀取決于腫瘤大小、位置及活動性，多為血流受阻、栓塞以及全身表現。巨大黏液瘤阻擋右室流入和流出道，患者可表現為外周水腫、呼吸困難、甚至猝死；黏液瘤呈膠凍狀，質地極脆易碎，碎片可能隨血流到達肺部引起肺栓塞從而導致胸痛、呼吸衰竭；全身癥狀多表現為發熱、不適、皮疹等[2]。多數患者早期無明顯臨床表現，常在體檢或治療其他疾病時發現，如本例患者于2年前腎結石入院行心臟彩超發現。經胸超聲心動圖對心臟黏液瘤的診斷有重大意義，可以評估腫物大小、形狀、移動性以及對血流的影響；此外，心臟MRI可以進一步證實右室黏液瘤的大小及活動度，尤其是在經胸超聲顯示不佳的情況下。針對此類患者，麻醉前應根據患者癥狀、體征以及輔助檢查充分評估患者心功能及全身狀態。

黏液瘤患者猝死風險高，確診后應立即行外科手術治療[3]，常見手術方式為體外循環下右心房切口經右室流入道切除腫瘤。此類手術患者麻醉風險高，在患者入手術室前需備好體外循環，確保緊急情況下能快速建立股動脈-股靜脈插管開始體外循環[4]。患者入手術室后，應輕柔搬動患者以避免劇烈的體位變動加重血流受阻。麻醉過程中力求循環穩定，在此案例中主要采取的措施有：①誘導前予適當晶體液補充容量以維持適當的前負荷，避免在給予麻醉藥物時血管擴張導致血壓驟降；②局麻下行動脈穿刺置管持續監測血壓，以實時觀察患者血流動力學變化；③間斷查動脈血氣，維持電解質及內環境穩定以避免誘發心律失常；④誘導時盡量選擇起效快、對循環影響輕微的麻醉藥物，避免誘導過程發生嗆咳、屏氣等不良反應，此案例中選用舒芬太尼起效快鎮痛作用強，羅庫溴銨靜脈注射后只需等待一分鐘便可行氣管插管；⑤達到足夠麻醉深度時由熟練的麻醉醫生進行可視喉鏡插管，提高插管成功率，避免缺氧致肺血管收縮加重右心后負荷；⑥麻醉誘導后盡快行頸內靜脈穿刺置管以監測患者中心靜脈壓，指導術中輸血輸液，維持適當的容量負荷[5]。此外，黏液瘤患者麻醉手術過程中行TEE監測至關重要，腫瘤切除前通過多個切面觀察瘤體活動對瓣膜、血流的影響，同時評估腫瘤是否累及瓣膜需行瓣膜修補或者置換；瘤體切除后可以查看黏液瘤是否完全切除，右心室內若殘留小的黏液瘤碎片易致肺栓塞；通過TEE也可以評估患者血容量，特別是在瘤體切除后血液回輸入右心時，需控制好速度及容量避免引起右心衰竭[6]。

綜上，右心室巨大黏液瘤患者易發生栓塞及右室流入流出道梗阻，麻醉過程中風險極大，術前需結合患者癥狀及輔助檢查仔細評估，做好充分的術前準備；麻醉誘導、維持過程中需加強各項監測，盡量減少血流動力學波動；同時，在TEE的協助下充分評估患者血容量、瘤體對血流的阻塞情況以及手術切除效果，以保障患者圍術期安全。