補腎益髓活血針刺法聯合小腦頂核電刺激治療血管性認知障礙患者臨床研究*

曹忠耀,劉 榮,邱富華,梁士鋒

(1.蕪湖市第五人民醫院,安徽 蕪湖 241000; 2.廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院,廣東 廣州 510006)

認知功能障礙是腦卒中后常見功能障礙之一，嚴重影響患者生活質量，是阻止患者回歸社會的主要因素之一[1]。工作記憶是認知功能的重要組成部分，被認為是大腦成功完成復雜行為的基礎，工作記憶障礙是腦卒中幸存者常見并發癥之一[2]。工作記憶下降會導致整體認知功能下降，如患者難以進行閱讀、寫作、連貫交流和維持新的運動，也可導致抑郁等不良情緒[3-4]。目前對腦卒中后認知功能康復的研究多集中于整體認知水平，針對工作記憶的康復報道較少，且缺乏有效康復手段[5]。尋求有效的治療方案來改善腦卒中后患者的工作記憶有重要臨床意義。腦頂核電刺激是一種特異生物仿生電刺激術，可促進神經組織修復、重建、神經康復，改善腦卒中后認知功能障礙、抑郁等并發癥[6]。中醫以針刺為主治療腦卒中后認知功能障礙，取得了一定的積極作用[7]。中醫學將血管性認知障礙歸為“癡呆”等病范疇，其病位在腦，精氣虧虛為本，風、火、痰、瘀為標[8]。因此，本研究將補腎益髓活血針刺法聯合小腦頂核電刺激治療血管性認知障礙，并與單純小腦頂核電刺激治療做比較，觀察患者的工作記憶能力以及整體認知水平在治療前后的變化，旨在明確該聯合方案的有效性，為今后臨床應用提供一定的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于2019年3月至2020年4月期間在蕪湖市第五人民醫院中醫康復科住院或門診治療的血管性認知障礙患者59例，按隨機數字表法分為觀察組(30例)和對照組(29例)。觀察組：男性14例，女性16例；年齡21～66歲，平均年齡(51.19±13.22)歲；病程(3.51±1.72)個月；文化程度：初中及以下3例，高中8例，高中以上19例。對照組：男12例，女17例；年齡23～68歲，平均年齡(51.87±12.26)歲；病程(3.49±1.41)個月；文化程度：初中及以下4例，高中7例，高中以上18例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經蕪湖市第五人民醫院倫理委員會審核批準。

1.2 診斷標準

血管性認知障礙診斷標準參見腦血管疾病診斷中華醫學會神經病學分會癡呆與認知障礙學組制定的《血管性認知障礙診治指南》[9]擬定，包括認知損害、血管因素和認知障礙與血管因素有因果關系。血管性認知功能障礙非癡呆：日常能力基本正常，復雜的工具性日常能力可以有輕微損害，不符合癡呆診斷標準。血管性癡呆：認知功能損害明顯影響日常生活能力、職業或社交能力，符合癡呆診斷標準。髓海不足證診斷標準參見《中醫神志病診療指南》[10]擬定，證候：智能減退，記憶力、計算力、定向力、判斷力明顯減退，神情呆鈍，詞不達意，頭暈耳鳴，腰酸骨軟，齒枯發焦，步履艱難，懈惰思臥；舌瘦，舌質淡，苔薄白，脈沉細弱。

1.3 納入標準

①符合以上診斷標準；②影像學診斷為腦梗死影像學，但未見中度以上腦萎縮或腦白質疏松；③年齡20～70歲；④視野正常，無偏側忽略；⑤首次發病，一側軀體偏癱，坐位平衡II級及以上；⑥病程為發病后1至6個月；⑦可順利完成MoCA、數字廣度測試，且MoCA評分<26分，Hachinski缺血評分量表評分>7分；⑧患者及其家屬知情并簽署同意書。

1.4 排除標準

①存在嚴重視覺、聽力問題；②合并語言理解嚴重缺陷；③局部皮膚感染、潰瘍、疤痕或對針灸過敏；④嚴重出血和凝血障礙；⑤心臟起搏器、除顫器、耳蝸植入物、藥泵以及身體或頭部金屬植入物；⑥顱骨骨折和/或嚴重顱腦損傷；⑦精神障礙；⑧其他影響認知功能疾病或病史。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎治療 給予常規治療措施如控制血壓、糾正血糖、必要時防治感染、控制水電解質紊亂、脫水降顱壓、抗凝抗聚等治療等，認知訓練、運動療法及作業療法等康復治療。

1.5.2 對照組 給予小腦頂核電刺激治療；采用腦循環功能障礙電刺激儀(蘇州好博醫療器械有限公司)進行FNS治療，電極置于兩側耳后乳突區，儀器設置參數為：常規模式，處方2，強度22～32，每次30 min，1次/d，共10次。

1.5.3 觀察組 在小腦頂核電刺激治療基礎上給予補腎益髓活血針刺法。選穴：神庭穴，百會穴，雙側風池穴、供血穴、翳明穴；操作：患者俯臥或坐位，常規消毒穴位后針刺，選用0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針(蘇州市吳中區東方針灸器械廠，蘇食藥監械生產許20010644號)；百會穴、神庭穴向后平刺16.7～33.3 mm；風池穴針尖微向下，向喉結方向刺入26.5～39.9 mm;供血穴向對側口唇處直刺26.5～39.9 mm;翳明穴向咽喉部直刺26.5～39.9 mm；以上穴位得氣后行捻轉平補平瀉法，留針30 min，每5 min行針1次，1次/d，共10次。

1.6 觀察指標

1.6.1 1-back精準度(d值)及反應時(RT) 患者在5 min內完成1個可視1-back數字任務，對屏幕顯示數字作出反應，在1-back中必須判斷當前數字是否與前面相鄰數字相同，如果數字相同請患者盡快按j鍵，如果數字不相同請按f鍵。測試有200個試驗，包括40個目標刺激，每個刺激持續1 000 ms，使用2 000 ms空白屏幕作為刺激間隔。該任務由E-prime 2編輯實現。數字是2 cm高的白色字體與黑色背景，距離是0.8 m，視角是1.001。該范式由心理學編程軟件E-prime2.0編寫，記錄精準度(d′值)和反應時(RT值)。精準度的評估，選用信號檢測論的方法對E-prime記錄數據進行換算，提取d′值。測算公式：d′=Z擊中-Z虛驚。d′值代表被試完成測試的精準度，d′值越高表明患者n-back成績越好，提示工作記憶改善程度越好。反應時(RT值)代表患者對目標刺激的反應速度，反應速度是注意力當中警覺性具體表現。反應時評估參照目前國際通用的方案，只提取擊中(目標刺激的正確反應)條件下的反應時平均值(RT，ms)[11]。

1.6.2 蒙特利爾認知評估量表(MoCA) 包括執行功能、記憶、注意、計算和概括等，總分30分，正常值為≥26分，受教育年限≤12年則得分加1分，認知功能越佳評分越高。

1.6.3 數字廣度 用來測量被試的語音工作記憶，包括順背和逆背，讀出一個2～9位的隨機數字，按每秒1個數字的速度讀出數字后，要求受試者順背或倒背，若同樣位數的兩個數字未能背出，即終止實驗；背誦時數字位數依次增大，先順背再倒背，順背數字從3～9位，倒背數字從2～8位。評分越高代表工作記憶提高越好[13]。

1.7 統計學方法

2 結果

2.1 兩組d′值和反RT值比較

治療后觀察組和對照組1-back范式的d′值較干預前明顯提高(P<0.05)；治療后觀察組1-back范式的d′值明顯優于對照組(P<0.05)。治療后兩組RT值差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組d′值和RT值比較

2.2 兩組MoCA評分比較

治療后兩組MoCA總分均明顯高于治療前(P<0.05),治療后觀察組MoCA執行、注意記憶指標評分明顯升高(P<0.05)。治療后觀察組MoCA執行、注意指標評分及總分均明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組MoCA評分比較

2.3 兩組數字廣度評分比較

治療后兩組數字廣度順背評分顯著高于治療前(P<0.05)。治療后觀察組數字廣度順背評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組數字廣度評分比較

3 討論

血管性認知障的發生發展與大腦皮質病變，特別是左側大腦皮質、海馬、丘腦的缺血改變密切相關，采取有效措施改善腦部血供、恢復大腦血流灌注是臨床治療該病的重要療法之一[14]。小腦頂核是調節腦血流的神經中樞之一，電刺激小腦頂核可改善大腦循環，特別是大腦皮層的血流可增加3倍；同時電刺激小腦頂核能通過局部釋放內源性神經保護劑如神經遞質，抑制鈣離子的內流，下調神經元的興奮性，從而提高神經元的缺血損害耐受，達到減輕再灌注損傷，保護神經細胞，有助于腦認知功能的恢復[15-16]。米小昆等[17]學者的研究顯示電刺激小腦頂核能提高非癡呆性認知障礙患者的認知功能，對視空間與執行功能、注意力及計算力方面均起到較好的改善作用。

本研究在對照組血管性認知障礙患者中給予小腦頂核電刺激治療，取得一定治療效果。

血管性認知障在中醫學屬“呆證”“癡呆”等范疇，其病位在腦，與腎、肝等密切相關，認為該病的發生不外乎虛、痰、瘀，并且三中因素相互影響[18]。腦為元神之府，神機之源；腎精虧虛、髓海不足則腦髓失養、神無所歸，使理智活動、記憶等衰減[19]。《靈樞·海論》指出：“腦為髓之海，髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”。肝腎不足，腎精逐漸虧虛，無以化生氣血，精虧血少，腦髓失充，腦失津液之濡、精髓之養，引起靈機、記性皆失[20]。清代程國彭《醫學心悟》記載：“腎主智，腎虛則智不足”。因此，髓海不足與血管性認知功能障礙的發病密切相關[21]，臨床對血管性認知障礙患者治療應以補腎填精、益髓養腦和養神醒腦為治則。

在觀察組中使用針刺治療，所選穴之中百會為督脈與膀胱經的交會穴，督脈上額交巔入絡于腦，腎氣通于腦，針刺該穴可振奮陽氣、補腎填精、開竅醒神；神庭穴是督脈天部氣血的匯聚之地，針刺可寧神醒腦；風池穴位于枕骨下，是膽經與陽維脈交會穴，針刺能清肝膽、豁痰利竅、升發陽經之氣血，氣血上達于清竅，髓海得以滋養，頭暈則消；供血穴是改善椎-基底動脈循環的經驗穴，有補血活血、化瘀補虛之功效，針刺可上達清竅，下通經絡，疏調氣血；翳明穴屬于近端經外奇穴，有活血化瘀之功效。

本研究結果顯示，治療后觀察組1-back范式的d′值明顯優于對照組；但兩組治療后RT值未見明顯差異。N-back實驗范式是工作記憶的經典范式之一，其大腦激活基本與工作記憶的神經環路貼合，通過參數N及控制當前刺激與目標刺激間隔的刺激個數來控制工作記憶負荷，N越大工作記憶負荷越高[22]。本研究選定1-back任務評估神經系統對簡單負荷與高負荷任務的反應，結果表明補腎益髓活血針刺法聯合小腦頂核電刺激治療血管性認知障礙，較單用小腦頂核電刺激可進一步改善患者的工作記憶能力。此外，本研究也發現觀察組治療后MoCA、數字廣度評分明顯高于對照組。MoCA是臨床常用于快速篩查認知功能差異的評定工具，具有敏感性高、覆蓋認知領域廣以及測試時間短等優點，尤其對輕度認知功能障礙的篩查更具敏感性[23]。數字廣度分為順背與倒背，順背評估患者即刻記憶，倒背評估患者注意力與工作記憶[24]。提示本組補腎益髓活血針刺法聯合小腦頂核電刺激治療血管性認知障礙，較單用小腦頂核電刺激能夠進一步改善患者的工作記憶和認知功能。

綜上所述，本組補腎益髓活血針刺法聯合小腦頂核電刺激治療血管性認知障礙，可明顯改善患者的認知功能，值得臨床借鑒使用。本研究納入的病例數有限，未進行遠期隨訪觀察，且未對不同性別、年齡的患者進行分層研究，故上述療效尚待進一步探討。