針刀松解術對類風濕肘關節僵硬患者骨破壞的影響*

肖 倩，萬碧江,2△，黃 偉,3，許 瑩，劉 青，李萌萌

(1.湖北中醫藥大學,湖北 武漢 430061； 2.武漢市中醫醫院，湖北 武漢 430014；3.湖北省中醫院，湖北 武漢 430060)

類風濕關節炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一種慢性、全身性的炎性自身免疫性疾病，其病理特征主要表現為關節滑膜炎癥及骨破壞，疾病晚期可出現關節強直，甚至骨化，最終導致關節功能完全喪失[1]。RA在我國的患病率高達0.4%，且致殘率高，而骨破壞正是導致RA中晚期患者勞動能力喪失及致殘的主要原因，嚴重影響患者生活質量，危害人類健康[2]。因此，如何預防和阻斷RA患者骨破壞發生已成為臨床治療RA的根本目標之一[3]。本研究為明確針刀松解術對類風濕肘關節僵硬患者骨破壞的影響，選取我院60例患者資料予以分析，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年9月—2018年9月在武漢市中醫醫院門診及住院患者，嚴格納入標準選擇類風濕肘關節僵硬患者60例。將60例患者隨機分為兩組，各30例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

采用2010年美國風濕病學會(ACR)及歐洲抗風濕病聯盟(EULAR)聯合頒發的類風濕關節炎診斷標準[4]。①患者主訴肘關節疼痛以及活動受限；②最大屈曲位<130°或最大伸直位>30°；③肘關節X線或CT或MR顯示關節間隙變窄、橈骨頭骨贅形成、關節周圍骨質侵蝕性破壞以及嚴重的骨質疏松。同時符合以上內容中3項者，方可診斷為類風濕肘關節僵硬。

1.3 納入標準

①符合上述類風濕肘關節僵硬診斷標準的患者；②年齡15～65歲，性別不限；③簽署知情同意書，自愿接受針刀治療者。

1.4 排除標準

①不符合納入標準者；②晚期嚴重骨質疏松或關節嚴重畸形，或合并其他免疫相關疾病者；③合并有心、腦、腎等臟器衰竭患者，妊娠或哺乳期婦女；④凝血機制異常患者；⑤服用免疫抑制藥相關藥物3周及以上；⑥暈針刀患者。

2 治療方法

兩組患者均采用基礎治療，A組加電針治療，B組加針刀松解術治療。

2.1 基礎治療

甲氨蝶呤片(Methotrexate，MTX)(2.5 mg，國藥準字H31020644，上海信誼藥廠有限公司)+葉酸片(5 mg，國藥準字H2020597，天津亞寶藥業科技有限公司)+來氟米特片(Leflunomide，LEF)(商品名愛若華，10 mg，國藥準字H20000550，蘇州長征-欣凱制藥有限公司)+痹痛定膠囊[由黃芪、青風藤、全蝎組成，鄂藥準字號：(2001)第BZ05-039號，武漢市中醫醫院藥劑科]。MTX：1次/周，7.5～20 mg/次，隔日配合服用葉酸片10 mg/次，1次/周；LEF：20 mg/次，2次/d；痹痛定膠囊：3粒/次，3次/d。

2.2 電針治療

2.2.1 取穴 取患側曲池、手三里、少海、外關、后溪、曲澤、尺澤、少海、合谷及阿是穴。

2.2.2 操作 患者取坐位，用75%酒精常規消毒，采用0.30 mm×40 mm環球牌無菌針灸針(蘇械注準20162270588，蘇州針灸用品有限公司)垂直刺入皮下，針刺深度控制在40～50 mm，針感以得氣為度。接上海產G6805-2型電針治療儀，曲池、外關接一對，曲澤、小海接一對，連續波，頻率2 Hz，強度以患者能耐受為度，留針30 min，快速出針。每日針刺1次，每周5次，1周為1個療程，共觀察3個療程。

2.3 針刀松解術治療

參考吳緒平[5]主編的《針刀醫學》(全國高等中醫藥院校規劃教材,第9版)中肘關節病變的針刀治療方法，分3次松解。患者取仰臥位或坐位，在施術部位用活力碘消毒2遍，鋪無菌洞巾，用1%利多卡因(5 mL/100 mg，國藥準字H37022147，山東華魯制藥有限公司)局部麻醉，采用漢章Ⅰ型4號直型針刀(京械批準號20152270422，北京華夏針刀醫療器械廠)，嚴格按針刀進針四步規程：①第1次松解肘關節周圍的粘連：以肘關節外側、內側、前外側、前內側、后外側、后內側、后上方壓痛點及尺骨鷹嘴尖部的壓痛點為治療點，針刀經皮膚、皮下組織，達硬結處，縱疏橫剝2～3刀，范圍0.5 cm出針。②第2次松解肘關節側副韌帶起止點的粘連：以橈側副韌帶起、止點及尺側副韌帶起、止點為治療點；針刀經皮膚、皮下組織，達骨面后，在骨面上鏟剝2～3刀，范圍0.5 cm出針。③第3次肘關節關節囊的粘連：以肘關節前方、后方關節囊為治療點，針刀經皮膚、皮下組織，達肌間隙有落空感時，提插切割2～3刀，深度0.5 cm出針。④每次治療結束后，局部消毒，加壓包扎，配合手法松解；手法：患者坐位，一助手握上臂，術者握前臂上段，做肘關節伸屈活動數次，在屈肘關節到達最大位置時，再做一次針刀手法學的彈撥手法，術后用石膏將肘關節固定在手法扳動后的伸直最大位置48 h，然后松開石膏，做主動肘關節屈伸功能鍛煉。針刀松解每周治療1次，3次為一療程，完成治療后評定療效。

3 療效觀察

3.1 疼痛評分

采用疼痛視覺模擬評分量表(Visual Analogue Scale，VAS)客觀評價患者治療前后疼痛程度。具體做法是讓患者根據自己疼痛感覺在一條標有刻度的10 cm長尺上標記出刻度，以此來表示自己疼痛程度，其中0表示無痛，10表示劇痛無法忍受。0～3：輕度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛。

3.2 關節液中RANKL、OPG水平

采用肘關節腔穿刺法，分別于治療前后取患者肘關節液0.5 mL，在抽取后2 h內，4 500 rpm離心20 min，留取上清液0.3 mL分裝于EP管中，快速冷凍，-70℃冰箱保存待檢。采用酶聯免疫吸附法(Enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測關節液中RANKL、OPG水平。

3.3 Mayo肘關節功能評分

采用Mayo肘關節功能評分標準[6]，分別于治療前及治療后半年隨訪，對患者肘關節疼痛(45分)、活動范圍(20分)、穩定性(10分)、日常生活功能(25分)等方面進行綜合評定，根據所測量的肘關節Mayo評分評定療效。

3.4 統計方法

3.5 結果

3.5.1 兩組VAS評分比較 兩組治療前VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，兩組患者經治療后關節疼痛均有所緩解，治療后VAS評分與治療前比較，差異有統計學意義(P<0.05)，且B組評分更低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組VAS評分

3.5.2 兩組Mayo肘關節功能評分比較 兩組治療前Mayo肘關節功能評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，兩組經治療后關節功能均有所改善，治療后Mayo肘關節功能與治療前比較，差異有統計學意義(P<0.05)，且B組評分更高(P<0.05)，見表3。

表3 兩組Mayo肘關節功能評分比較

3.5.3 兩組骨破壞指標比較 兩組治療前各指標比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，兩組經治療后骨破壞程度均有所改善，治療后骨破壞指標與治療前比較,差異有統計學意義(P<0.05)，且B組RANKL含量、RANKL/OPG比值更低，OPG含量更高(P<0.05)，見表4。

表4 兩組骨破壞指標比較

4 討論

RA是一種累及全身多關節的自身免疫性疾病，具有較高的發病率，女性多發，男女比例約為1∶3，以30～50歲為發病高峰[7]。RA全球患病率約0.5%～1%，合并肘關節病變的機率高達20%～40%，嚴重影響患者上肢功能[8]。本病發病機制十分復雜，暫無特效療法。RA活動期關節疼痛的患者主要選擇非甾體抗炎藥、糖皮質激素等傳統西藥口服，但此類藥物長期服用毒副作用大，不良反應多，且停藥易使病情反復。生物制劑的出現雖然解決了傳統藥物見效慢、藥物不耐受等缺點，但價格昂貴，目前尚未廣泛推廣應用[9]。中醫藥治療主要以中草藥口服、藥物熏蒸、針刺和艾灸等方法，雖能改善病情、毒副作用小，但對患者關節強直及畸形療效差。外科手術在一定程度上可以改善患者關節功能，但創傷大，術后易出血、粘連，并產生創傷性關節骨化、神經損傷等并發癥，在臨床應用中范圍較局限[10]。針刀松解術在傳統針刺療法疏經通絡、理氣調血止痛作用基礎上，結合了現代閉合性手術的直接切割、松解粘連作用，在麻醉下對病變軟組織進行針刀整體松解，解除異常應力，減輕肘關節軟骨面的壓力負荷，恢復動態平衡，從而使患者關節活動能力得到極大改善[11]。針刀松解術治療類風濕肘關節僵硬，既能迅速緩解關節疼痛，又能改善關節功能，是目前治療類風濕關節炎合并關節破壞者的有效方法之一，但其作用機制目前尚未明確。

骨破壞是RA的一個特征性表現，并貫穿于RA病程始末，其特點是骨吸收作用的增強和骨生成作用的抑制，引起骨代謝失衡，進而導致軟骨下骨的骨侵蝕和關節附近骨量減少[12]。破骨細胞是一種在巨噬細胞集落刺激因子和RANKL的刺激下由破骨前體細胞分化而來的多核巨細胞[13]，在骨的吸收和改建過程中發揮至關重要的作用，當RA引起內環境發生變化時，OC大量激活，導致關節骨質破壞。成骨細胞的功能則與之相反，兩者對骨形成與骨吸收的動態平衡具有重要意義。

相關研究表明，細胞核因子κB受體活化因子配體(Receptor activator of the nuclear factor kappa Bligand，RANKL)/細胞核因子κB受體活化因子(Recep-tor activator of the nuclear factor kappa B，RANK)/骨保護素(Osteoprotegerin，OPG)系統是免疫細胞與OC之間相互作用的橋梁[14-15]，在RA骨破壞過程中起重要作用[16]。其中RANKL是破骨細胞調節器之一，有RANK和OPG兩種受體，當與RANK受體結合時，刺激OC的成熟、分化和活化，增加骨質吸收，抑制OC凋亡；OPG與RANKL親和力更強，可阻止其與RANK受體結合，進而抑制OC的分化，減少骨吸收并誘導其凋亡[17]。RANKL/OPG比例作為骨骼質量和骨骼完整性的重要決定因素，可以調節骨吸收的水平，從而維持骨代謝平衡[18]。本研究發現，類風濕肘關節僵硬患者經過針刀松解術治療后，肘關節液中RANKL含量下降，OPG含量升高，且RANKL/OPG比值下降，提示針刀松解術可能通過干預RANKL/RANK/OPG系統，調節RANKL/OPG比值，從而維持骨代謝平衡，可能是治療RA的新靶點。

針刀醫學認為，在RA發病過程中關節軟骨周圍軟組織的慢性損傷，引起關節內炎癥，產生大量的滲出液，關節囊及周圍軟組織因此遭到破壞，造成嚴重的微循環障礙；又由于關節液不能及時排出，使關節腔內產生巨大的張力，導致力平衡失調。通過針刀整體松解肘關節周圍軟組織的粘連、瘢痕可調節關節內力平衡，解除對神經、血管的刺激和壓迫，減輕炎性反應，改善局部微循環，調節骨代謝，減輕患者關節疼痛、腫脹等癥狀，從而促進關節功能恢復。本觀察結果顯示，經過針刀松解術治療后，B組的VAS評分及Mayo肘關節功能評分較A組改善明顯，且肘關節液中RANKL含量、OPG/RANKL比值明顯下降，OPG含量明顯升高，說明針刀松解術可有效緩解類風濕肘關節僵硬患者關節疼痛，改善患者關節功能，同時有一定的預防骨破壞作用，這可能是其調節骨代謝平衡的作用機制之一。