數據挖掘探索針灸治療產褥期抑郁癥選穴規律*

屈媛媛，馮楚文，楊 燕，王德龍，李超然，王慶勇，范楨亮，楊添淞,2△

(1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040； 2.深圳市人民醫院，廣東 深圳 518001)

產褥期抑郁癥(Postpartum Depression,PPD)，又稱產后抑郁癥，指產婦在產褥期間出現抑郁癥狀，是產褥期精神綜合征最常見的一種類型[1]。臨床主要表現在情緒改變、自我評價降低、創造性思維受損、主動性降低和對生活缺乏信心，出現厭食、睡眠障礙和易疲倦等，嚴重者甚至絕望、自殺，有時陷于錯亂和昏睡狀態，甚至影響對新生兒的照料能力[2]。通常在產后2周內出現癥狀。世界衛生組織報告，全世界大約10%的孕婦和13%剛生完孩子的婦女患有精神障礙，主要是抑郁癥。對56個國家所開展的研究進行薈萃分析顯示，全球PPD患病率約為17.7%[3]。PPD患病率的國家差異主要體現在低收入和中等收入國家婦女患病率較高[4-6]。我國近年來的研究表明，PPD患病率約為25%[7-8]，高于全球平均水平。因此及早識別產婦抑郁狀態，采用有效干預方式及早進行治療，對產婦和嬰兒來講都非常重要[9]。

論及產后抑郁的危險因素，有研究顯示對中國女性而言，孕期頻繁接觸手機、產婦年齡和妊娠期高血壓病對PPD有直接或間接的影響。對產后抑郁影響最大的是喂養方式和4周時的嬰兒體質量，而且對產后抑郁只有直接影響。胎兒數量、早產、開始母乳喂養和出生體質量對PPD只有間接影響[10]。綜合檢索文獻可知[11-14]，低社會經濟狀況、初產婦、婦產科因素(經前期綜合征史、產科并發癥、鉗產、剖腹產)、負性生活事件、與配偶關系不佳、與父母的矛盾、社會支持減少、個人及家族精神病史和人格基礎(負性歸因模式、壓抑和適應不良等心理易感因素)都會對產婦的心理狀況產生影響。

目前，PPD的主要治療措施包括心理治療和藥物治療。其中，心理治療為重要的治療手段[15]，包括心理支持、咨詢與社會干預等。藥物治療主要有5-羥色胺再吸收抑制劑、三環類抗抑郁藥等[16]，但藥物治療適用于中重度抑郁癥及心理治療無效者[17]。同時，再次妊娠復發率約為20%，可能對其下一代的認知功能產生一定影響。因此，尋找有效的治療手段、與心理治療相互作用、及時有效改善患者的產后抑郁狀態、降低疾病復發率是目前臨床上亟待解決的問題。

大量臨床研究表明，針灸對改善PPD的臨床癥狀有明確的治療效果[18-19]，在心理治療的基礎上，針灸可以明顯提高臨床有效率[20-21]。通過不同刺、灸方法與局部取穴、遠端取穴、辨證取穴、經驗選穴相結合，本病治療方法呈現多樣化發展。課題組應用自主研發的集合可視化分析系統對符合要求的針灸治療PPD的41篇相關文獻進行分析，進而總結其選穴規律，旨在為本病的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源

本研究通過運用計算機對中國知識資源總庫(CNKI)、中文科技期刊數據庫(維普網)、中國學術期刊數據庫(萬方數據)進行檢索，檢索時間范圍為2000年1月1日—2019年11月1日。以“產后抑郁”“產褥期抑郁癥”“產后情志異?！薄搬槾獭薄鞍摹薄搬樉摹薄按谭ā薄熬姆ā薄把ㄎ蛔⑸洹薄把ㄎ毁N敷”“隔物灸”等為主題詞，按邏輯檢索式進行檢索。對數據庫中符合要求的學術期刊、碩博學位論文及學術會議論文進行統計分析。

1.2 納入標準

①已發表的通過各種針灸手段(如針刺、電針、三棱針、穴位注射、放血、艾灸和溫針灸等方法)治療PPD臨床研究；②有明確的PPD診斷標準(如參照指南、專家共識及教材等)；③針灸處方有完整的穴位組成及操作方法；④文章內容包含客觀的臨床療效評價標準。

1.3 排除標準

①個人經驗總結、研究進展、文獻綜述及動物實驗類文獻；②診斷標準不明確；③無固定的針灸治療處方或以耳針法為主要選穴的治療方案；④無臨床療效評價標準；⑤重復發表、重復納入的文獻。

1.4 穴位名稱

本研究嚴格規范穴位名稱，對文獻中同一穴位但采取不同名稱者按《腧穴名稱與定位》(GB/T12346-2006)及中國中醫藥出版社“十三五”規劃教材《經絡腧穴學》予以規范。

1.5 錄入及質量監控

嚴格按納入及排除標準進行篩選后，按文獻資料信息提取表(包括文獻題目、作者、來源、發表時間、診斷標準、針灸治療處方及療效標準)對符合研究標準的文獻進行相關內容提取及錄入，建立針灸治療PPD的處方數據庫。為保證本研究的嚴謹性，以上操作由兩名課題組成員獨立完成，隨后進行雙人雙核、交叉互查，確保研究數據一致性。

1.6 數據分析

課題組以R 3.6.1中的UpSetR、corrplot與igraph[22]程序包為基礎進行自主研發，通過集合可視化分析系統可對腧穴配伍、中藥配伍進行分析。將數據導入R 3.5.2(https://www.r-project.org/)后，通過R3.5.2進行集合可視化分析及Apriori算法分析完成腧穴頻次、組穴規律、腧穴關聯分析及腧穴網絡分析。其中，Apriori算法分析中支持度≥0.15，置信度≥0.2，且每個規則至少有2個元素構成。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

本次研究嚴格按照納入標準、排除標準進行篩選后，最終納入文獻41篇，完整針灸處方42個，共涉及腧穴67個，穴位出現總頻次為309次。

2.2 頻數分析

2.2.1 腧穴頻數分析 本研究從41篇“針灸治療PPD”的相關文獻中獲取67個腧穴，總頻次為309次。將腧穴出現的頻次及頻率進行分析，使用頻次位于前10位的分別為太沖、內關、三陰交、百會、足三里、神門、四神聰、心俞、脾俞和關元，現將所有穴位的使用頻次按出現頻次及頻率排序，詳見表1。

表1 腧穴頻次表

2.2.2 經絡頻數分析 將納入文獻中涉及的67個腧穴按經絡分布進行統計。督脈腧穴出現頻次最高，足太陽膀胱經腧穴出現頻次高于其他經脈腧穴出現頻次，結果詳見表2。

表2 腧穴經絡頻次表

2.3 集可視化分析探索組穴規律

課題組對出現頻次≥5的腧穴進行集合可視化分析，以探究針灸治療PPD的組穴規律。如圖1可知，針灸治療PPD的主要腧穴20個，分別是太沖、內關、三陰交、百會、足三里、神門、四神聰、心俞、脾俞、關元、期門、豐隆、血海、印堂、肝俞、合谷、水溝、腎俞、膻中及太溪。其中，出現頻次較多的腧穴組合為百會、印堂；三陰交、百會、足三里、神門、心俞、脾俞、關元及血海。

圖1 腧穴組合集合可視化分析

2.4 腧穴關聯規則分析

運用Apriori算法對腧穴關聯規則進行分析，要求支持度≥0.15、置信度≥0.2，且腧穴關聯規則包含元素≥2個。提升度最高的腧穴組合為百會-內關-太沖=>四神聰，百會-內關=>四神聰，百會-太沖=>四神聰，心俞-足三里=>神門，三陰交-心俞=>神門，結果詳見表3。

表3 腧穴關聯規則(提升度排序前30位)

2.5 腧穴組合網絡分析

課題組對來自41篇文獻中的42項針灸處方進行腧穴關系組合研究，共涉及腧穴67個，分別歸屬十二正經、任、督脈二脈及經外奇穴，不同經絡用不同顏色進行區分。通過借助Rucnterman-Reingold電磁斥力布局，展現各節點之間的關系。各節點分布的疏密程度與節點之間的關聯性呈正相關，節點間相關性越高越相互靠攏，反之則相互排斥。見圖2。

圖2 散點圖(307條腧穴關聯規則)

此外，相互關聯性高的節點，出現頻次越高，且相互之間組合緊密的腧穴組合均會向網絡中央聚集；如圖3所示，心經的神門、心包經的內關、肝經的太沖、脾經的三陰交和胃經的足三里為治療PPD的主要腧穴，其與督脈的百會，任脈的關元，膀胱經的心俞、脾俞，脾經血海，胃經豐隆，肝經行間、期門，腎經太溪，經外奇穴四神聰之間的關聯性最密切，共同出現的頻次及組合最高。這說明上述腧穴可能根據PPD患者的生理狀態和辨證分型進行相互組合，是臨床上治療本病最常選擇的腧穴組合，對針灸治療PPD具有重要的臨床意義。

圖3 腧穴組合集合可視化網絡圖

3 討論

3.1 PPD的中醫病因病機

產褥期抑郁癥，中醫稱之為產后情志異常，表現為產后精神抑郁、沉默寡言，或哭笑無常，或煩躁不安，類似病癥記載始見于《諸病源候論》曰：“邪入并于陽則狂，發則言語倒錯，或自高賢，或罵詈不避尊卑是也。產則傷損血氣，陰陽俱虛，未平復著，為風邪所乘?！逼渑R床特點是產褥期間喜怒哀樂情志變化甚大，但檢查多無明顯陽性體征及器質改變。由于分娩時的用力汗出和產創出血，損傷陰液，導致女性產褥期間的主要生理特點是“陰血驟虛，陽氣易浮”。加之哺乳之需，產婦產后脾胃所生化之精微物質，除供應母體自身營養需求外，另一部分還要與沖脈之氣隨胃經上行，生化為乳汁以哺養嬰兒，必然導致產婦的精血不足。而婦女的經、孕、產、乳無不以血為本、以氣為用，產時必有所損。產后情志異常歸屬于“郁證”范疇，是郁證在不同年齡、不同人群、特殊時期的一種癥候表現。綜合郁證的病因病機和產婦的生理狀態看，治療以疏肝養血、健脾補腎、寧心安神為主，同時配合心理治療。

3.2 從腧穴主治作用探究PPD的針灸選穴原則

《經效產寶》(唐852年，昝殷)云：“療產后心虛，松悸不定，亂語謬誤，精神恍惚不主，當由心虛所致?！薄蛾愃剽謰D科補解》(宋代陳素庵，著；明代陳文昭，補解)云：“產后恍惚，由心血虛而惶惶無定也。”神門為手少陰心經之原穴，《靈樞·九針十二原》曰：“五臟有疾也，應出十二原，而原各有所出，明知其原，睹其應，而知五臟之害矣?！薄峨y經·六十六難》有云：“臍下腎間動氣者，人之生命也，十二經之根本也，故名曰原。三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷于五藏六府。原者，三焦之尊號也，故所止輒為原。五藏六府之有病者，皆取其原也?！闭f明了原穴的重要性，能主治五臟六腑的病變，故取心經之原穴神門可達養心安神之功。內關為手厥陰心包經之絡穴，《針經指南》(金1295年，竇杰)云：“絡穴正在兩經中間……若刺絡穴，表里皆活?！惫蚀讨烧{理心氣、疏導氣血，兩經并治。神門與內關一絡一原、一表一里、一淺一深，相配為用，可以通達內外、貫穿上下，恰合PPD病機，對互為表里的臟腑經絡疾患有協調作用。足三里為胃經之合穴、胃下合穴，為強壯保健要穴，《靈樞經》指出:“合治內腑”，刺之以調補胃腑、和中健脾。三陰交從脾經，為肝、脾、腎三經的交會穴，而肝、脾、腎三臟與胞宮息息相關。同時，從經脈聯系來看，足三陰經與任脈相交會，任脈起源于胞宮，所以作為肝、脾、腎三經的交會穴，三陰交與胞宮經、孕、產、乳的特點有著密切的聯系。足三里、三陰交配合可以培補脾胃之能、強化源之力，達補養氣血以安心神之效。太沖為肝經之原穴，郁證發病與肝經的關系最為密切，故取之以疏肝解郁、調暢氣機。以上五穴配合共同起到補脾胃、疏肝氣、安神志之功。

百會屬督脈，督脈入絡腦，刺之可調理腦神。心俞、脾俞皆為五臟背俞穴，與神門、內關和足三里配合，以加強益心神、調脾胃之功。關元為小腸之募穴，對于元氣虛損和婦科疾病有良好療效。期門為肝之募穴，肝氣匯聚于此，《千金翼方》記載：“五臟六腑募，灸皆得滿百壯”。行間與期門同為肝經腧穴，刺之可配合太沖發揮疏理肝氣之功。血海和豐隆之于產后情志異常，《會元針灸學》(民國1937年，焦會元)中有云：“血海者，是心生血、肝藏血、腎助血，腎之陰谷，肝之曲泉，脾之陰陵泉皆生潮之處，三陰并行，通血之要路?！毖獨w于海，氣旺血盈?！队颀埜琛酚涊d：“痰多宜向豐隆尋”，又“百病皆由痰作祟”，加之血海、豐隆加強脾胃調節功能，恰合婦女產后的生理特點。太溪穴為腎經原穴，“女子七歲……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，地道不通，故形壞而無子也?！碧旃飳τ谂远?，其主要生理作用在于對沖任、胞宮的促進作用，刺太溪穴可以補益先天之精，“先天以生,后天以存”，先天充盈則后天無負。四神聰穴乃經外奇穴，《針灸資生經》(宋代，王執中)云：“理頭風目眩，狂亂風癇，左主如花，右主如果?！逼溲ň佑趲p頂，為陽氣之位，前后二穴在督脈循行線上，左右二穴旁及足太陽經脈，結合督脈和膀胱經對PPD的作用，針刺四神聰穴可調全身之經氣，具有安神益智、健腦調神之功效。

不難發現，現在針灸臨床中對于PPD的治療以疏肝、安神為主，配合補益脾胃之能、培補先天之精，先后天并補，以最大限度的發揮針灸對于PPD的治療作用。

3.3 從經絡使用頻次探究PPD的針灸選穴原則

在涉及的經脈中，督脈和足太陽膀胱經腧穴出現頻次高于其他經脈腧穴的出現頻次。對于督脈，其一，《難經·二十八難》記載：“督脈者，起于下極之輸，并于脊里，上至風府，入屬于腦?！笨芍矫}循行經過會陰和腦，與疾病病位相合。其二，督脈作為“統率”，有督察之責。督脈與沖、任二脈“一原三歧”，沖為血海、任主胞胎。且任、督二脈皆起于胞宮。同時，《校注婦人良方》(明代薛己)云：“婦人病有三十六種，皆由沖任勞損而致”，《醫學源流論》(清代徐大椿)曰：“凡治婦人，必先明沖任之脈”，婦科疾病的病機必與損傷沖任督帶有關?！岸健痹凇墩f文解字》中注解為“察也”，意為督脈有約束調節全身經脈之意，有督察之責。其三，督脈從屬奇經八脈，奇經八脈有統率主導、溝通聯絡、蓄積滲灌的作用。故而產后抑郁的針灸治療以督脈腧穴為主，督脈在婦科病的治療中發揮了統領作用。

至于足太陽膀胱經，“太”者，“大”也；“太陽”，“大陽”也。產婦產后的生理特點為“陰血驟虛，陽氣易浮”。且太陽經脈為六經之藩籬，產后氣血虛弱，易為外邪所侵。針刺太陽經脈不僅可以協調陰陽之平衡，抵御外邪之入侵，又因其“上額，交巔”“從巔入絡腦”，故可以調節情志，改善患者情緒狀態，發揮良性調節作用。又因《素問·骨空論》載：“督脈者……與太陽起于目內眥”，知膀胱經與督脈協同作用，以發揮暢情志、理沖任、調陰陽的治療作用。

縱觀經絡腧穴使用頻率排名前六的經脈，督脈、膀胱經、肝經、脾經、胃經和任脈皆循行經過下肢或會陰。蓋PPD屬產后病，胞宮位于小腹，居于下焦，婦女生育前后胞宮變化最大、氣機變化最甚，針刺下焦腧穴，可更好調下焦之氣機、復臟腑之機轉、究疾病之本源，綜合調節以暢情志。

3.4 從現代研究角度探究PPD的針灸選穴原則

現代基礎研究表明，針刺神門穴可以減低下丘腦室旁核精氨酸加壓素表達，抑制HPA軸的活性，達到抗應激和焦慮的作用[23]。針刺神門、百會、太沖穴能降低抑郁大鼠腦內單胺神經遞質5-羥色胺1A 受體和去甲腎上腺素α2的表達量，提高5-羥色胺轉運體的含量，進一步提示針刺能調節大鼠腦內單胺類神經遞質5-羥色胺和去甲腎上腺的含量或轉運率，從而發揮針刺抗抑郁作用[24]。諸如此類研究不勝枚舉。

綜上，本研究從41篇“針灸治療PPD”的相關文獻中獲取67個腧穴，腧穴總頻次為309次。在PPD的針灸治療中，選穴原則從產后女性的生理特點出發，考慮肝、脾、腎三臟和沖、任、督三脈的關系，綜合選穴，綜合施治，疏肝、健脾、補腎、安神合用，以發揮最大的治療作用。結合集合可視化分析、腧穴關聯規則分析的結果以及臨床研究不難發現，本研究所載腧穴組合——神門、內關、太沖、三陰交、足三里為PPD的有效作用腧穴，配合百會、關元、心俞、脾俞、血海、豐隆、行間、期門、太溪和四神聰可進一步加強上述組合的治療作用。主要經絡為督脈和足太陽膀胱經，然而5個主要作用腧穴中，無一穴位于主要經脈上。分析原因大抵是PPD的選穴在綜合考慮疾病病機的基礎上，以腧穴的主治作用為主，結合經脈的主治作用進行綜合論治。

筆者在收集整理、查閱篩選文獻時發現，目前針灸治療PPD的臨床試驗尚存不足：第一，所納入臨床試驗中樣本容量小，且難以嚴格遵循隨機、對照、雙盲的原則開展臨床觀察；第二，臨床觀察中未能嚴格區分初產婦和經產婦，故而無法評估比較針灸對初產婦和經產婦PPD的干預效果；第三，PPD的再次妊娠復發率為20%，目前臨床觀察未能做到長期隨訪，無法評估針灸的遠期效應；第四，目前尚未開展專門針對高齡產婦PPD的針灸臨床觀察。

3.5 展望

筆者認為下一步需要明確的是針灸對不同年齡層次PPD患者、對初產婦和經產婦的治療有何異同。婦科診療，依據年齡差異，有從腎、從肝、從脾論治的差異，故而筆者認為，年齡區分對于PPD的治療至關重要，開展此類研究宜嚴謹從速，以更好指導臨床治療，最大限度挖掘群體特異性在針灸診療中的指導作用。