內鏡下單雙側減壓治療對側癥狀腰椎間盤突出癥的療效分析

孟 強 吳繼彬 孫瑪驥 吳東迎 王秋安 袁 峰 郭開今

經皮內鏡下椎板間入路腰椎髓核切除術(percutaneous endoscopic interlaminar Disectomy，PEID)較傳統的椎板開窗減壓術，具有創傷小、恢復快、療效確切等特點，逐漸為患者所接受[1]。腰椎間盤突出患者多為一側突出，出現同側神經癥狀，少數患者可出現對側神經癥狀。鑒于目前無研究指出其準確發病機制，相關研究也只是做出一些猜測。因此對于這類患者運用脊柱內鏡技術在選擇減壓方式時，僅行突出側減壓還是雙側均減壓，仍是困擾臨床醫生的問題。本研究選取2014年10月～2017年3月期間，運用PEID治療對側型腰椎間盤突出的患者40例，隨機行突出側減壓及雙側減壓，比較兩種減壓方式的療效，術前獲得患者及家屬知情同意，并簽署手術同意書。

資料與方法

1.一般資料：共篩選出符合標準的患者40例，其中男性23例，女性17例，患者平均年齡37.3歲，椎間盤突出節段：L4/516例，L5/S124例。(1)納入標準：①患者存在腰部及下肢疼痛，直腿抬高試驗陽性；②各項檢查完善，且CT或MRI檢查見單一節段腰椎間盤突出，并且癥狀由此節段引發，但左右相反；③經保守治療超過3個月癥狀未見明顯緩解甚至加重者；④患者要求手術治療。(2)排除標準：①腫瘤、感染等非退變疾?。虎诤喜⒂泻罂v韌帶骨化，腰椎滑脫等不宜行微創治療者；③無法耐受較長時間俯臥位者。以減壓方式分組，隨機分為突出側減壓組 A組20例和雙側減壓組 B組20例。兩組患者基本資料見表1。

表1 兩組基本資料

2.手術方法:取俯臥位，調整手術床便于張開病變椎間隙。采用5%利多卡因及0.9%氯化鈉注射液按1∶1比例混合局部麻醉。穿刺針于病變椎間隙旁開0.5～1.0cm處沿椎間隙方向進針，C形臂透視見位置良好，切開皮膚8mm置入軟組織擴張管，依次旋入工作套筒，連接影像系統，置入內鏡，0.9%氯化鈉注射液持續沖洗。鏡下咬除部分黃韌帶，旋轉套筒進入椎管，探查尋找神經根并顯露。以神經鉤沿神經根走行方向將其與周圍組織分離，將工作通道緩慢旋入突出物位置，神經根及硬膜保護于通道一側。以髓核鉗咬除壓迫神經根的突出椎間盤，清理周圍組織，再以射頻電極清理殘留髓核，探查神經根周圍，無明顯受壓，射頻電極止血，縫合切口，包扎。A組行突出側髓核摘除，而B組于突出側予以髓核摘除，對側行神經根探查，其余操作不變。

3.術后處理:兩組術后均予以激素及營養神經劑靜滴3天，術后第2天即可佩戴腰圍離床大小便，1周可恢復自由活動，2周可適當行腰部功能鍛煉，4周后可恢復工作，3個月內避免負重。

4.評價指標：將40例患者按減壓方式隨機分為單側減壓組(A組 20例)和雙側減壓組(B組 20例)。兩組均于術前、術后第3天、第3、6、12個月記錄腰部、下肢VAS及JOA評分，術后1年采用改良Macnab 標準評定療效[2]。

結 果

40例患者均完成所有手術操作。術后排尿困難 4例(A組)，安置導尿管，24h后拔除順利排尿。術中血壓過高5例(A組3例，B組2例)，予以靜脈給藥后血壓平穩，術中疼痛難忍者(A、B 組)予以5mg 地佐辛靜脈給藥。所有患者手術切口均1期愈合，未見切口感染，椎間隙感染等。29例(A組12例，B組17例)患者術后當天，即感腰部或下肢疼痛明顯緩解或消失，4例(A組2例，B組2例)患者術后癥狀緩解欠佳，予以臥床休息后，1周后癥狀逐漸緩解。7例(A組6例，B組1例)患者術后癥狀未見改善，口服塞來昔布，甲鈷胺半年后，A組中仍有3例效果不滿意，再次行內鏡下腰椎管狹窄減壓術，癥狀緩解。

40例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～20個月，平均16個月。兩組在年齡、性別比較差異無統計學意義，具有可比性。兩組患者腰部、下肢VAS及JOA評分見表2～表4。術前兩組腰部、下肢VAS及JOA評分比較差異無統計學意義，術后第3天、第3、6、12個月VAS明顯低于術前，JOA評分高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)。A、B兩組間各對應時間點的VAS及JOA評分比較差異均有統計學意義(P<0.05)。術后1年時改良Macnab療效評定：A組：優11例，良3例，可6例，差無，優良率為70.0%。B組： 優15例，良4例，可1例，差無，優良率為95.0%，差異有統計學意義。術后1年復查腰椎過伸過屈位X線，以文獻[3]中所使用的評價腰椎穩定性的方法為標準，兩組內均未出現腰椎失穩或滑脫的情況。隨訪時間內無復發病例。典型病例見圖1。

表2 兩組患者腰部VAS比較

表3 兩組患者下肢VAS比較

表4 兩組患者JOA評分比較

圖1 典型病例A.術前MR示椎間盤向左后突出而出現右側癥狀;B.術后MR示雙側減壓解除神經根壓迫;C.置入雙側套筒;D.建立雙側工作通道;E.減壓后神經根

討 論

腰椎間盤突出癥多引發突出側癥狀，出現對側癥狀較罕見。目前普遍認為是以下原因:①壓迫作用:突出椎間盤為中央偏一側時，可對對側神經根形成直接壓迫，引起神經根動脈血流停止，導致神經根壓迫綜合征[4];②免疫因素:椎間盤組織具有免疫原性，突出至椎管后引發免疫反應[5]；③炎癥因素：突出的椎間盤纖維環破裂，釋放出大量的p物質，引起炎性反應[6];④血供障礙:炎性反應介導增加血管的通透性，阻礙了神經根的血運[7,8]。若突出側神經根存在hoffman韌帶缺失，其神經根游離度增大，便不會出現同側癥狀，而因對側存在完整韌帶，對側神經根則無法耐受椎管內結構的變異，突出的巨大椎間盤則會對對側神經根產生壓迫作用，繼而出現對側癥狀[9]。當合并黃韌帶肥厚、關節突增生等因素所引起的腰椎管狹窄時，神經根周圍空間減小，椎間盤無論從哪一側突出，都將會增加狹窄側神經根的壓力，繼而出現對側癥狀[10]。

目前對于腰椎間盤突出致對側癥狀的治療方式有傳統的開窗減壓及脊柱內鏡技術。腰椎間盤突出癥患者趨于年輕化，脊柱內鏡下行腰椎髓核摘除術已成為腰椎間盤突出癥的首選方法，其中的PEID術式已成為極具潛力的脊柱微創技術[11～13]?，F今MRI是診斷腰椎間盤突出癥有力的輔助檢查。雖然MRI可明確突出節段，顯示突出椎間盤對于神經根的壓迫及側隱窩狹窄及關節突增生肥大等結構改變，但無法判斷神經根功能，不能斷定這些結構的異常是引發癥狀的原因,并且減壓的目的在于緩解臨床癥狀，僅以解除影像學上的神經根壓迫而不結合臨床癥狀的減壓，無法獲得滿意效果[14]。因而無法僅根據MRI結果確定減壓方式。

在運用內鏡技術時，治療對側癥狀腰椎間盤突出癥的患者，減壓側的選擇成為困擾醫生的難題。張艷玲等[15]發現對側癥狀的出現是由于椎間盤釋放的炎性致痛因子，刺激對側神經根引發癥狀，并認為從癥狀側入路摘除對側椎間盤且術中不間斷的0.9%氯化鈉注射液沖洗椎間盤及水腫的神經根周圍，可去除炎癥及免疫原性物質，緩解癥狀。馬維平等[16]提出與經突出側入路比較，癥狀側入路可以更全面地針對病因治療，快速有效緩解疼痛。Sucu等[17]報道，突出的椎間盤推擠硬膜，使對側神經根受到牽拉力，且這種牽拉力大于其對同側神經根的拉力，基于此提出對突出側進行椎間盤切除減壓具有一定療效。

Asan[18]提出斜邊理論，認為椎間盤突出的頂部是導致癥狀出現的原因，僅在突出側切除椎間盤即可解除雙側神經根的壓迫。Akdeniz 等[19]對5例此類患者行突出側減壓，效果良好，且認為若雙側減壓則有可能導致節段性脊柱失穩及慢性腰痛。Nakagawa等[20]報道了2例患者，其中1例內鏡下行雙側入路減壓，1例經突出側入路減壓至癥狀側，鏡下見癥狀側神經根有纖維化、粘連或腫脹等炎癥表現存在，減壓后兩者均取得滿意效果。Yang等[21]研究認為是同側突出椎間盤推擠硬膜外脂肪壓迫對側神經根所致，采用了與Nakagawa等[20]相同入路即內鏡下經突出側入路減壓至癥狀側。Kim等[14]總結其研究中所有患者MRI均呈現出向癥狀側偏斜的旁中央型椎間盤突出的現象，而不是由神經根的直接壓迫導致的，報道了8例此類患者，6例采取雙側減壓，2例采取單側減壓，術后癥狀均得到改善。Kornberg[9]及Choudhury等[10]提倡行雙側減壓。

本研究中單側減壓組中有3例術后半年仍存在腰腿痛癥狀，復查腰椎MR，未見突出側椎間盤再次突出，但發現癥狀側存在側隱窩狹窄，再次行內鏡下側隱窩減壓術，術中見癥狀側神經根周圍空間狹窄，自主搏動差，予以咬除部分椎板減壓，術后癥狀明顯改善，而雙側減壓組則未見此類病例，證明此類患者行雙側減壓是有必要的。雙側減壓組中，12例患者對側神經根存在纖維化或粘連等炎癥表現，8例患者存在對側側隱窩不同程度狹窄，因此對于癥狀側神經根的減壓是有必要的。雖然Yang等[21]和Nakagawa等[20]采用突出側入路減壓至癥狀側的方式取得一定的療效，但對于癥狀側側隱窩狹窄的患者，減壓側隱窩時，套筒頭端很難跨過硬膜囊到達對側，造成減壓困難。而運用PEID對患者進行雙側減壓治療時，在癥狀側建立手術通道時切除部分椎板可有效解除側隱窩狹窄，擴大癥狀側骨性通道，同時突出側行椎間盤摘除，能夠有效解除軟組織來源的機械壓迫，增大神經根周圍空間，有效恢復神經根血運。而在對側隱窩減壓過程中，應盡量避免切除上下關節突關節，以免出現腰椎失穩情況。

本研究結果表明，雙側減壓的患者術后效果在腰部、下肢VAS及JOA評分方面優于單側減壓的患者，且差異有統計學意義。單側減壓因受到鏡下手術視野的局限，有髓核殘留的可能，雙側減壓可最大程度降低因髓核殘留導致的術后遠期效果不理想的可能。雖然雙側減壓較單側減壓有更長的手術時間，但單側減壓組術后半年仍有部分患者癥狀未得到改善，再次行手術治療，增加了患者精神及經濟負擔，因此其總體臨床優良率差于雙側減壓組。雖然雙側減壓較單側減壓對于椎板的磨除量增多，但從兩組術后腰椎過伸過屈位X線結果來看，未有腰椎不穩情況發生。

綜上所述，雙側減壓能在摘除突出側椎間盤去除炎癥來源的同時，擴大癥狀側神經根骨性通道，較單側減壓范圍更廣泛。本研究結果表明，對于對側癥狀腰椎間盤突出癥，采取經皮內鏡下椎板間入路腰椎髓核摘除術治療，雙側減壓較突出側的單側減壓，術后恢復效果更佳。但本研究納入病例相對不足，本研究結論需要更多的病例提供支持且隨訪時間尚短，無法評估兩組術后中遠期療效比較，今后可收集更多病例來完成相關研究。