THSD7A相關特發性膜性腎病的臨床及病理特征分析

王 欣 陳 鋮 丁國華 王惠明 梁 偉 楊紅霞 朱吉莉

特發性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy,IMN)是一種病因不明的原發性腎小球疾病，約有1/3患者進展至終末期腎臟病且其發生率有逐年升高趨勢[1，2]。約70%IMN患者血清中存在針對M型磷脂酶A2受體(phospholipase A2 receptor,PLA2R)的抗體，目前其已廣泛用于指導IMN的診斷、治療及預后評估[3～5]。1型血小板反應蛋白7A域(thrombospondin type-1 domain-containing 7A,THSD7A)作為PLA2R后發現的腎小球足細胞第2位靶抗原，開啟了IMN研究新階段[6]。目前報道，在IMN患者中，THSD7A陽性率僅為2.4%～9.1%，且其主要存在于PLA2R陰性患者中[7～10]，血清THSD7A及PLA2R雙抗體陽性患者更為少見。目前關于THSD7A相關IMN的臨床病理特征的研究尚缺乏，本研究旨在探討血清THSD7A抗體陽性的IMN患者，尤其血清THSD7A及PLA2R雙抗體陽性患者的臨床病理特征，以期指導臨床對THSD7A相關IMN的進一步認識。

資料與方法

1.研究對象：本研究為回顧性研究。選取2017年7月～2019年10月于武漢大學人民醫院腎內科經腎穿刺活檢首次確診為IMN的患者，要求資料完整、入院前未使用激素或免疫抑制劑治療、且腎活檢前1周內接受血清THSD7A及PLA2R抗體檢測的患者作為研究對象。所有腎活檢標本均行腎小球PLA2R抗原染色，且所有患者均嚴格篩查感染、腫瘤、病毒性肝炎、系統性紅斑狼瘡等繼發病因，凡合并繼發性因素的膜性腎病患者均不納入本研究。共納入110例IMN患者，其中男性68例，女性42例，平均年齡為54.9±11.0歲。本研究程序遵循倫理學要求，并經武漢大學人民醫院醫學倫理學委員會審查通過。

2.臨床資料：收集患者一般資料包括性別、年齡、現病史、既往史等。采用筆者醫院全自動生化分析儀測定患者實驗室檢查指標，包括血清白蛋白、血肌酐、24h尿蛋白量、膽固醇、抗核抗體、肝炎病毒等。

3.血清THSD7A抗體及PLA2R抗體檢測：采用酶聯免疫吸附法(ELISA)，試劑盒分別購自上海茁彩生物科技有限公司和德國毆蒙醫學實驗診斷有限公司，據其說明書進行操作。上海茁彩試劑盒說明書示THSD7A抗體檢測范圍為3.75～120.00ng/ml,≥60ng/ml視為陽性。毆蒙試劑盒說明書示 PLA2R抗體檢測范圍為2～1500RU/ml,≥14RU/ml視為陽性。

4.腎臟病理：腎活檢標本常規進行光鏡、免疫熒光、電鏡檢查。所有標本均采用免疫組織化學法進行腎小球PLA2R染色，均未行腎小球THSD7A染色。記錄腎小球節段硬化及球性硬化百分比、腎小管萎縮和間質纖維化百分比；免疫球蛋白及補體C3、C4染色強度等。腎小球球性硬化程度、小管萎縮或間質纖維化水平據其程度，分為輕度(≤15%)、中度(>15%且<50%)、重度(≥50%)。

結 果

1.IMN的一般情況：共納入110例IMN患者，其中男性68例，女性42例，平均年齡為54.9±11.0歲。其中THSD7A-IMN組21例(19.1%)，包括單抗體陽性(僅THSD7A抗體陽性)5例(4.5%)，以及雙抗體陽性(THSD7A及PLA2R抗體雙陽性)16例(14.5%)；PLA2R-IMN組共84例(76.4%)，包括82例(74.5%)血清PLA2R抗體及腎小球抗原皆陽性，以及2例(1.8%)血清PLA2R抗體陰性而腎小球抗原染色陽性；陰性組共5例(4.5%), 即血清PLA2R抗體及腎小球PLA2R抗原染色均陰性，且血清THSD7A抗體也陰性。

2.THSD7A-IMN的臨床病理特征：21例THSD7A-IMN中，男性多于女性(14∶7)，平均年齡為54.3±12.3歲，平均白蛋白為26.0±7.6g/L，平均血肌酐為69.0(59.5，90.0)μmol/L, 平均尿蛋白量為7.9±4.4g/24h。THSD7A-IMN組的血清補體C4水平顯著低于PLA2R-IMN及陰性組，差異有統計學意義(P分別為0.000、0.005)，而其他實驗室指標與PLA2R-IMN組比較差異無統計學意義。THSD7A-IMN組及PLA2R-IMN組的尿蛋白定量顯著高于陰性組(P分別為0.043、0.044)，而兩組的白蛋白水平顯著低于陰性組(P分別為0.010、0.015)，組間比較差異均有統計學意義，詳見表1。

表1 3組患者臨床及病理資料的比較

3.雙抗體陽性IMN的臨床病理特征：THSD7A-IMN中，單抗體陽性組5例(4.5%)，雙抗體陽性組16例(14.5%)。雙抗體陽性組男性多于女性(10∶6)，患者平均年齡為54.3±11.5歲，平均白蛋白為25.5±7.2g/L，平均血肌酐為65.5(59.3,78.0)μmol/L, 平均尿蛋白量為8.5±4.5g/24h。兩組血清補體C4及腎小球免疫球蛋白G4染色強度在內的各項臨床、病理特征比較，差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表2。

表2 單抗體陽性組與雙抗體陽性組臨床病理特點比較

4.血清THSD7A抗體水平與尿蛋白定量相關性：21例血清THSD7A抗體陽性的IMN的基線血清THSD7A抗體水平與尿蛋白量之間無相關性(r=0.135，P=0.561)，詳見圖1。

圖1 血清1型血小板反應蛋白抗體水平與尿蛋白量相關性

討 論

本研究共納入110例IMN患者，THSD7A抗體陽性率19.1%(21/110),而此前歐美等國THSD7A的流行率數據為2.4%～9.1%[7～9]。分析其差異，存在以下幾種原因：①不同國家及地區人群遺傳背景及環境因素不同，對疾病易感性不同[11,12];②納入人群標準不同。Hoxha等[8]研究中納入的部分IMN患者在檢測血清THSD7A抗體前已經使用激素或免疫抑制劑治療疾病，且部分患者檢測血清抗體時間距診斷IMN>6個月，以上原因均可致THSD7A抗體陽性率降低；而本研究納入的患者在確診IMN前并未使用以上藥物治療，且血清抗體檢測時間距腎活檢1周以內;③檢測方法差異。不同方法檢測血清THSD7A抗體的敏感度及特異性均有所不同[8,13]。以上原因均可造成THSD7A陽性率的差異。有研究表明，THSD7A與PLA2R相似，在腎小球中陽性率高于血清抗體檢測[7,14]。本研究因未行腎小球THSD7A抗原檢測，故可能遺漏部分血清THSD7A抗體陰性而腎小球抗原陽性的IMN患者，因此THSD7A相關IMN及雙抗體陽性患者的流行率并非如既往歐美研究報道的一樣罕見。

近年來有研究表明，THSD7A與腫瘤的發生有密切關系[15～17]。Hoxha等[8]研究發現，血清THSD7A抗體陽性的膜性腎病患者主要存在于育齡期女性中，且在確診膜性腎病的3個月內有20%(8/40)患者可確診惡性腫瘤。而在本研究中,21例THSD7A-IMN患者并非以女性為主，而是以中年男性患者為主(男性∶女性為14∶7)，平均白蛋白為26.0±7.6g/L，平均尿蛋白量為7.9±4.4g/24h，與Wang等[14]研究結果相似。鑒于Hoxha等[8]在研究中發現了較高的惡性腫瘤發生率，筆者認真篩查了21例IMN既往史、血清腫瘤標志物及實驗室檢查結果，并未發現腫瘤發生，與部分研究結果一致[7, 14]。由于本研究為回顧性研究，未能對21例THSD7A-IMN出院后腫瘤標志物進行定期監測及規律復查，且因上述研究樣本量均不大，并不能因為此研究結果而放松對THSD7A-IMN惡性腫瘤的篩查。未來仍需開展大樣本量研究及更廣泛的篩查明確THSD7A-IMN與腫瘤的關系。

既往研究表明，THSD7A主要存在于PLA2R陰性患者中，且有研究者推測THSD7A與PLA2R相互排斥[10]。本研究發現THSD7A及PLA2R雙抗體陽性IMN并不少見，考慮到與人群差異及實驗室檢測方法等相關。此外，Wang等[14]通過抑制ELISA及免疫熒光分析法發現，THSD7A與PLA2R并無交叉反應，也為本研究雙抗體陽性IMN檢出提供理論支持。因THSD7A相對較低的陽性率，故目前尚缺乏有關雙抗體陽性IMN的臨床病理特征研究。本研究發現，21例THSD7A-IMN中,雙抗體陽性患者16例，男性多于女性(男性∶女性為10∶6)，患者平均年齡為54.3±11.5歲，平均白蛋白為25.5±7.2g/L, 平均尿蛋白量為8.5±4.5g/24h。為明確是否雙抗體陽性患者的臨床病理特點較單陽性患者較重，本研究將THSD7A-IMN分為單抗體陽性5例與雙抗體陽性16例，進一步比較二者臨床病理特點，而結果表明二者差異無統計學意義(P均>0.05)。

THSD7A作為腎小球第2位靶抗原，可協同PLA2R提高IMN的診斷敏感度及特異性，且目前尚無研究發現THSD7A存在于繼發性膜性腎病中，也為排除膜性腎病繼發因素提供支持[7～10，14]。本研究發現，THSD7A-IMN組及PLA2R-IMN組的尿蛋白量顯著高于陰性(P分別為0.043、0.044)組，而兩組的白蛋白水平顯著低于陰性組(P分別為0.010、0.015)，與既往研究結果相似，說明THSD7A及PLA2R作為足細胞靶抗原對IMN腎小球濾過屏障具有損傷作用[10]。有研究發現，通過免疫吸附清除IMN血清THSD7A/PLA2R抗體可有效降低患者蛋白尿水平，說明THSD7A抗體水平與尿蛋白量具有一定相關性，且可指導臨床IMN的治療效果及預后評估[18,19]。本研究對21例THSD7A-IMN的血清基線THSD7A抗體水平與尿蛋白量分析卻發現，二者之間無相關性(r=0.135，P=0.561)。本研究中有1例雙抗體陽性IMN患者經激素聯合他克莫司治療6個月后，蛋白尿由10.46g/24h下降為1.90g/24h，蛋白尿部分緩解，再經過6個月血清雙抗體水平均轉陰，此時尿蛋白水平上升至3.93g/24h，在一定程度上說明THSD7A抗體水平與尿蛋白水平并無相關性，此結果與既往部分研究一致[7,8]。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究僅檢測血清THSD7A抗體而并未檢測腎小球相關抗原。第二，本研究為回顧性研究，并未將雙抗體陽性IMN血清結果通過蛋白免疫印跡法驗證，未來還需對雙抗體陽性IMN腎小球行雙抗原免疫熒光共定位。第三，本研究未能在復查蛋白尿時規律復查血清THSD7A抗體含量。

綜述所述，本研究表明血清THSD7A抗體陽性的IMN的臨床病理特征與PLA2R-IMN大體相似，主要存在于中年男性患者中，并未發現其與惡性腫瘤發生有明顯關系，且其血清抗體水平與尿蛋白水平不相關。其次，THSD7A也可表達于PLA2R陽性的IMN患者中，且其臨床病理特點不因單、雙抗體陽性而有所差異。未來尚需開展更多前瞻性研究以探討THSD7A與IMN的治療與預后的相關情況。