北疆牧區高血壓人群治療不依從性風險的列線圖

蔡昕添 朱 晴 吳 婷 洪 靜 劉莎莎 李南方

高血壓是造成全球疾病負擔的主要因素之一。在中國，高血壓的發生率已從2004年的19.8%增長到2010年的30.6%[1]。而在新疆維吾爾自治區高血壓發生率約為40.1%，其中男性約為42.1%，女性約為38.4%[2]。而在北疆牧區，主要由哈薩克族人構成的牧民群體因其高鹽、高脂的飲食特點等原因，其高血壓發生率極高，約為50.3%[3]。因此，高血壓已成為中國北疆牧區的主要公共衛生問題之一。高血壓的初步診斷較為容易，但長期不間斷的治療已成為高血壓患者管理的一個主要問題[4]。

列線圖又稱諾莫圖，是一種基于多因素回歸分析的圖形計算工具。它可將多個指標進行整合，然后利用具有刻度的線段在同一平面上按一定比例繪制，從而用以表達預測模型中各變量之間的關系[5]。與傳統的預測評估方法比較，列線圖可整合更多的預測指標，并且以可視化的方式呈現，便于使用，因此在臨床實踐中具有更重要的實際應用價值[6]。

目前，國內外暫無北疆牧區高血壓人群降壓治療不依從性風險模型相關的文獻報道。因此，本研究針對北疆牧區高血壓人群特點，通過分析Zhang等[7]提供的北疆牧區高血壓人群臨床資料，分析此類患者降壓治療不依從性風險可能存在的影響因素，構建并驗證預測降壓治療不依從性風險的列線圖模型，以輔助臨床評估患者，選擇更具針對性的防治措施。

資料與方法

1.研究對象：本研究所涉及資料均來源于Zhang等[7]提供的2013年6月～2014年2月于中國西北新疆維吾爾自治區針對北疆牧區高血壓患者所進行的一項橫斷面流行病學調查研究。本研究的內容與程序已由新疆醫科大學附屬第一醫院醫學倫理學委員會審核并批準(審批號20130216-134)。本研究采用分層整群隨機抽樣法，從新疆維吾爾自治區北部具有牧區聚居區的市(縣)中，隨機抽取一個。通過居民的個人健康評估記錄和定期隨訪記錄，對年齡≥18歲的高血壓患者進行鑒定，根據年齡和性別分布，從中隨機抽取。納入本研究的受試者應符合以下標準：①年齡≥18周歲；②不存在嚴重認知功能障礙；③收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg或已服用降壓藥；④所有受試者自愿參加本次調查同時簽署知情同意書。

2.觀察指標：收集患者基本信息，包括年齡、性別、疾病史、體重指數、腰臀比、腰圍身高比、受教育程度、婚姻狀況、同住親友個數、吸煙史、飲酒史、高血壓病程、是否購買醫療保險、家庭年收入、職業狀態、高血壓家族史、家中是否自備血壓計、是否存在高血壓相關并發癥及其他慢性病病史。以上信息均由培訓合格的調查人員和社區公共衛生醫師分別在受試者家中或衛生服務中心進行面對面訪談和測量獲得。

結 果

1.一般資料：建模組364例，包括依從組245例與不依從組119例。驗證組152例，包括依從組93例與不依從組59例。兩組的基線資料見表1。

表1 建模組患者與驗證組患者基線資料

2.單因素與多因素Logistic回歸分析結果：單因素Logistic回歸分析后結果顯示，年齡、腰圍身高比、飲酒史、高血壓病程、是否購買醫療保險、高血壓家族史、是否自備血壓計、高血壓相關并發癥、家庭年收入與職業狀態等比較，差異均有統計學意義(P<0.05，表2)。對單因素Logistic回歸分析所篩選出的變量，進行多因素Logistic回歸分析。高血壓病程(OR=1.6，95%CI：1.2～2.0)、是否購買醫療保險(OR=0.3，95%CI：0.1～0.9)、是否自備血壓計(OR=0.5，95%CI：0.3～0.9)、高血壓相關并發癥(OR=2.0，95%CI: 1.1～3.7)、家庭年收入(OR=0.4，95%CI：0.2～0.7)與職業狀態(OR=0.6，95%CI：0.4～0.8)是北疆牧區高血壓人群降壓治療不依從性的獨立危險因素(P<0.05)，詳見表2。

3.北疆牧區高血壓人群降壓治療不依從性風險預測列線圖：根據多因素Logistic回歸分析結果，繪出北疆牧區高血壓人群降壓治療不依從性風險預測列線圖，詳見圖1。

4.列線圖模型預測性能分析：建模組中該模型AUC值為0.775(95%CI：0.723～0.822，圖2A)；驗證組中該模型AUC值為0.743(95%CI：0.645～0.810，圖3A)。

圖2 預測北疆牧區高血壓人群降壓治療不依從性風險(建模組)

圖3 預測北疆牧區高血壓人群降壓治療不依從性風險(驗證組)

5.風險預測模型的校準圖：通過Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗并繪制列線圖模型的校準曲線進一步評估該列線圖模型的準確度。建模組(圖2B)和驗證組(圖3B)的校準圖顯示，該預測模型校準曲線與標準曲線均極為接近。其中建模組Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗P=0.886；驗證組Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗P=0.413，均提示差異有統計學意義。

討 論

1990～2015年間，由于人口增長、人口老齡化等因素高血壓的年齡標準化發生率約增加了10%[10]。全球疾病負擔研究表明，高血壓仍然是造成全球疾病負擔和全球全因病死率的最大單一風險因素，每年導致940萬人死亡，2.12億人喪失健康壽命[11，12]。在中國約有2億人患有高血壓，約占全球高血壓患者總數的1/5，中國目前已成為世界上高血壓患者數量最多的國家[1, 13]。新疆維吾爾自治區位于中國的西北地區，由于其地域偏遠、經濟相對落后和教育水平低下，其高血壓發生率位居全國前列，尤其是在北疆牧區情況更加嚴重[14～16]。高血壓作為最常見的慢性病之一，其治療同樣是一個長期、不間斷的過程。堅持使用降壓藥是控制高血壓的基石。高血壓患者規律的降壓治療不僅可顯著降低患者腦卒中和心血管疾病事件的風險還可以顯著提高其生活質量[17]。因此，一經確診即對高血壓患者進行治療依從性的預判，對不依從風險較高的患者進行重點關注，防止其出現減藥或停藥等情況，對于有效預防或延緩高血壓相關并發癥的發生具有重要的臨床意義[18]。本研究通過對北疆牧區高血壓患者體格檢查、問卷調查等資料進行單因素及多因素Logistic回歸分析，發現高血壓病程、是否購買醫療保險、是否自備血壓計、高血壓相關并發癥、家庭年收入與職業狀態均是北疆牧區高血壓人群降壓治療不依從性的獨立危險因素。

如何以量化的指標實現對北疆牧區高血壓人群降壓治療不依從性風險的個體化預測，仍是一個醫學難題。目前，列線圖已廣泛應用于多種疾病的診斷和預后分析[19，20]。列線圖依賴于更準確的量化結果和對用戶友好的可視化界面，以幫助臨床醫生做出更好的決策[21]。本研究基于高血壓病程、是否購買醫療保險、是否自備血壓計、高血壓相關并發癥、家庭年收入與職業狀態等6個方面建立預測北疆牧區高血壓人群降壓治療不依從性風險的列線圖模型，有助于醫務人員快速、直觀地評估北疆牧區高血壓人群降壓治療不依從性風險的高低，從而選擇更具針對性的防治措施。

本研究中根據列線圖模型可計算出每位北疆牧區高血壓患者治療不依從性的風險。如北疆牧區某高血壓患者職業狀態為無業(得分47.56分)、家庭年收入為8000元(得分94.08分)、無高血壓相關并發癥(得分0分)、家中無自備血壓計(得分35.99分)、已購買社保(得分50.01分)、高血壓病程為4年(得分43.09分)，則列線圖模型評分總分為279.73分。對應的該患者治療不依從性的風險為0.61，即北疆牧區該高血壓患者發生降壓治療不依從的概率為61%。

然而，本研究仍存在一定局限性。雖然該列線圖的穩健性已經通過1000次Bootstrap法檢驗得到了廣泛的內部驗證，但是獨立的外部驗證仍是必不可少的。因此，該模型還需在另一個獨立隊列中得到驗證。危險因素分析可能并沒有完全覆蓋所有影響治療依從性的潛在因素，一些可能的影響治療依從性的潛在因素沒有獲得充分的信息，如家庭支持和社會支持等。

綜上所述，本研究基于高血壓病程、是否購買醫療保險、是否自備血壓計、高血壓相關并發癥、家庭年收入與職業狀態這6項北疆牧區高血壓患者治療不依從性的獨立影響因素，構建了預測北疆牧區高血壓患者治療不依從性風險的列線圖模型。該模型具有良好的區分度與校準度，能個體化地實現對北疆牧區高血壓患者治療不依從性風險的預測，可用于指導臨床篩選高風險的患者。