前置短透明帽在無痛單人結腸鏡檢查中的臨床應用價值

高小毛 孫天燕 劉 杰 胡兆元 孫 樂 張克寧 劉亞文 吳作艷

結直腸癌(colorectal cancer，CRC)是消化系統最常見的惡性腫瘤之一，其病死率高居全球惡性腫瘤病死率的第2位，嚴重影響人類的健康[1]。隨著經濟的發展和生活水平的不斷提高，我國結直腸癌的發生率和病死率呈逐年上升趨勢[2]。結腸鏡檢查是發現和診斷結直腸癌的重要手段，且同時可行息肉切除，阻斷息肉向結直腸癌的發展，已經廣泛應用于臨床[3，4]。然而，結腸鏡檢查是一種侵入性操作，清醒狀態下行結腸鏡檢查會給患者帶來痛苦和恐懼，目前無痛結腸鏡技術的開展可緩解患者的痛苦，但仍有較高的息肉漏診率[5～7]。有多項研究探討了透明帽輔助結腸鏡對結腸鏡檢查進鏡時間及結直腸息肉檢出率的影響，結果顯示透明帽輔助結腸鏡檢查可縮短腸鏡插入盲腸時間，但對能否顯著提高結直腸息肉檢出率仍存在爭議[8～10]。目前關于透明帽輔助結腸鏡研究中，常用的透明帽長度為超出腸鏡前端約4mm，此長度利于推開皺襞便于進鏡，但也使得視野范圍縮小，不利于腸腔暴露，可能會影響息肉檢出。而短透明帽(超出鏡頭長度2mm)，在使鏡頭和腸黏膜保持適當距離同時又能保證良好的內鏡視野，利于進鏡及息肉檢出。國內已有越來越多的醫院開展無痛結腸鏡檢查，但目前少有關于前置短透明帽對無痛結腸鏡檢查效果影響的報道。本研究通過評估前置短透明帽對無痛單人結腸鏡檢查進鏡時間及息肉檢出率的影響，探討短透明帽在無痛結腸鏡檢查中的應用價值。

資料與方法

1.研究對象：將2019年3～7月在北京市第六醫院內鏡中心行無痛結腸鏡檢查的400例患者隨機分為透明帽輔助結腸鏡檢查組(試驗組)和無透明帽結腸鏡檢查組(對照組)。排除標準：腸道清潔欠佳者；急性下消化道出血者；腸梗阻患者；結直腸惡性腫瘤患者；缺血性腸病、炎性腸病患者；既往有結直腸切除史患者；無法完成全結腸鏡檢查者。本研究均取得患者知情同意。

2.設備和方法：本研究使用CF-H260AI型(日本Olympus公司)結腸鏡，透明帽帽型號為D-201-14304(日本Olympus公司)，腸鏡檢查時透明帽置于結腸鏡前端，安裝超出內鏡前端部約2mm。受檢者腸鏡檢查前均按要求口服聚乙二醇電解質散(商品名：舒泰清)清潔腸道，腸道清潔至排出物基本無糞渣后方可開始檢查。患者檢查時取左側臥位，由麻醉醫生實施靜脈麻醉。麻醉用藥：枸櫞酸舒芬太尼注射液(批準文號: 國藥準字H20054171；宜昌人福藥業有限責任公司；規格:1ml：50微克/支)，丙泊酚注射液(批準文號: 國藥準字H19990282；西安力邦制藥有限公司；規格：20ml：200毫克/支)。麻醉方法：先在3min內靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液0.1μg/kg，后于2min內靜脈注射丙泊酚注射液1.5mg/kg行麻醉誘導，待患者睫毛反射消失后由同一名腸鏡技術中級醫生(操作病例數>2000例)完成單人結腸鏡操作，操作過程中患者如出現肢體動時丙泊酚以0.5mg/kg劑量追加。檢查過程中如出現腸道痙攣影響進鏡及觀察則給予靜脈注射鹽酸消旋消旋山莨菪堿注射液(批準文號: 國藥準字H2020889；天津金耀藥業有限公司；規格：1ml：10毫克/支)10mg解痙治療。結腸鏡檢查進鏡時不仔細觀察，如發現較小息肉(直徑≤5mm)立即予以活檢鉗鉗除，發現較大息肉(直徑>5mm)退鏡時再予以處理，要求盡可能快的到達回盲部并記錄進鏡時間。退鏡時仔細觀察并記錄退鏡時間，退鏡檢查中發現≤5mm息肉時用活檢鉗鉗除；發現直徑5～10mm息肉時，行圈套器電凝切除；如檢出息肉直徑≥10mm，予息肉活檢送病理檢查，擇期住院行結腸鏡下息肉切除治療，所有活檢及切除的息肉標本均送病理學檢查。檢查過程中息肉活檢、息肉鉗除及息肉切除所用時間均不計入進鏡及退鏡時間內。

3.觀察指標：患者檢查前的基本臨床資料，包括年齡、性別、身高、體重、基礎疾病、既往有無腹部手術史等。腸鏡檢查中記錄：腸道清潔度Boston評分、內鏡插入至回盲部時間、內鏡從回盲部退至肛門的時間、處理息肉(活檢、鉗除、切除)所用時間、結直腸息肉檢出個數、檢出息肉的部位、息肉的形態及直徑。記錄檢查過程中及檢查后有無結腸出血、穿孔等并發癥。

結 果

1.患者臨床資料：本研究共入選的400例患者中，未能進鏡達回盲部患者10例，其中透明帽組有6例(1例糞便阻塞腸腔、4例結腸腫物致腸腔狹窄、1例下消化道出血)，對照組有4例(2例結腸腫瘤致腸腔狹窄、1例術后腸道嚴重粘連、1例炎性腸病)。在完成腸鏡檢查者中，因腸道準備不充分(Boston腸道準備量表評分<6)，透明帽組剔除出10例，對照組剔除出16例，共排除26例。最終共入組364例患者，其中透明帽組184例，男、女性別比例為86∶98，患者平均年齡56.03±11.72歲，BMI為24.20±2.53kg/m2；對照組180例，男、女性別比例為87∶93，患者平均年齡55.75±11.28歲，BMI為24.62±2.56kg/m2，組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。透明帽組有腹盆部手術史35例(19.0%)，對照組有腹盆部手術史29例(16.1%)，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組Boston腸道準備量表評分組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。腸鏡插入過程中透明帽組和對照組分別有6例和10例患者因腸道痙攣使用了解痙藥，兩組解痙藥使用比較，差異無統計學意義(P=0.286，表1)。

表1 兩組一般資料比較

2.腸鏡檢查時間和息肉檢出率：透明帽組有6例患者內鏡未能插入至回盲部，對照組有4例患者內鏡未插入至回盲部，盲腸插入率分別為97.0%及98.0%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。透明帽組和對照組盲腸插入時間分別為6.17±2.57min 及6.84±2.64min，透明帽組盲腸插入時間顯著短于對照組(P=0.015)。透明帽組和對照組平均退鏡時間分別為6.93±1.66min及6.71±2.03min，退鏡時間兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組共檢出息肉患者173例，其中透明帽組97例，對照組76例，兩組總體息肉檢出率47.5%，透明帽組息肉檢出率高于對照組(52.7% vs 42.2%)，差異有統計學意義(P=0.045,表2)。

表2 腸鏡檢查時間和息肉檢出率比較

3.檢出息肉情況：兩組共檢出結直腸息肉338個，其中透明帽組192個，對照組146個。把檢出的息肉按直徑大小不同分類后發現，透明帽組檢出直徑≤5mm、直徑5～10mm及直徑≥10mm的息肉數分別為107∶63∶22，對照組分別為65∶56∶24，透明帽組比對照組檢出了更多的直徑≤5mm的息肉(55.7% vs 44.5%，P<0.05)，而兩組中直徑為5～10mm及直徑≥10mm的息肉檢出率相似(P>0.05)。將檢出的息肉形態按山田分型分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型，發現兩組各形態息肉構成比較差異無統計學意義(P>0.05)。透明帽組在盲腸、升結腸、乙狀結腸部位比對照組檢出更多的息肉，差異有統計學意義(P均<0.05)，而其余部位息肉檢出率相似(P>0.05，表3)。

4.并發癥：兩組均未在檢查時和檢查后發生出血、穿孔等并發癥。

討 論

結腸鏡在結直腸疾病的診治中扮演著重要的角色，可以早期發現腺瘤、癌前病變，預防結直腸癌的發生，多項研究表明結腸鏡的篩查可有效降低結直腸癌的發病風險[11,12]。然而，結腸鏡檢查是一種侵入性操作，受檢者在清醒狀態下行結腸鏡檢查多數會感到痛苦和恐懼，無痛結腸鏡技術的開展可緩解患者的痛苦，越來越受到患者的歡迎。但無痛腸鏡患者不能配合體位變化，增加操作困難；因患者疼痛感減弱可能增加穿孔、出血等并發癥發生風險[13]。因此，怎樣短時間內安全順利進鏡到達回盲部并提高結直腸息肉檢出率是廣大內鏡醫生努力追求的目標。

透明帽是一種空心的圓柱型塑料帽，材質透明，前置于內鏡前端，安裝時帽前端超出內鏡前端一定距離。透明帽作為內鏡附件已廣泛應用于內鏡下黏膜下層剝離術，利用透明帽更好的暴露黏膜下層，實現安全有效的分離[14,15]。日本研究者較早應用透明帽方法進行腸鏡檢查，腸鏡前端安裝透明帽，可使鏡頭和腸黏膜保持適當距離，即使在腸腔充氣少的情況下仍方便預測腸腔走行，利于短縮化的操作，同時能壓平和展開腸黏膜，方便觀察腸袢后和皺褶內的息肉。

息肉檢出率是評價結腸鏡檢查質量的一個重要指標，如何提高這一指標，是目前研究的重點。目前已知息肉檢出率受到腸道清潔程度、退鏡時間、退鏡技術及操作設備等因素的影響[16～18]。目前已有較多研究評估了透明帽輔助結腸鏡對進鏡時間及結直腸息肉檢出率的影響，這些研究顯示透明帽輔助結腸鏡檢查可顯著降低進鏡至回盲部所需的時間，但在息肉檢出方面結論不盡相同。Rastogi等[19]開展的一項納入420例患者的RCT研究顯示，與普通結腸鏡比較，透明帽輔助結腸鏡可提高結直腸息肉檢出率。Mmir等[20]開展的一項納入23個RCT研究的Meta分析顯示,透明帽輔助結腸鏡檢查與常規結腸鏡檢查腺瘤檢出率比較，差異無統計學意義(34.7% vs 32.9%,P=0.200)，由于上述結果存在顯著的異質性，在排除一項無顯著異質性的研究后，敏感度分析提示息肉檢出率比較差異有統計學意義。Pohl等[21]設計的研究共納入1113例患者，結果顯示在腺瘤檢出率(42% vs 40%，P=0.452)、人均腺瘤檢出數量(0.89 vs 0.82,P=0.432)比較，差異均無統計學意義。這些研究中用的透明帽長度為安置完畢后前端超出鏡頭4mm，較長的透明帽會使視野受到一定的限制，且抽吸時容易出現腸管內殘留的液體和固體糞便堵塞在帽內,部分遮擋內鏡視野，影響息肉檢出[22]。

關于前置短透明帽對結腸鏡檢查影響的研究相對較少。Harada等[23]研究顯示，前置短透明帽(透明帽突出內鏡前端2mm)輔助結腸鏡檢查與普通結腸鏡檢查比較，可明顯降低內鏡達盲、減輕患者腹痛等不適癥狀。賀奇彬等[24]開展的一項前瞻性隨機對照研究顯示，短透明帽輔助結腸鏡檢查可明顯縮短內鏡到達回盲部時間，但結直腸息肉檢出率與常規結腸鏡組比較差異無統計學意義。

本研究中所有患者均在靜脈麻醉后行單人結腸鏡檢查，內鏡前置短透明帽，即透明帽凸出腸鏡前端2mm，結果顯示短透明帽組內鏡插入到達回盲部時間顯著短于對照組，結直腸息肉檢出率及息肉檢出個數均多于對照組，且透明帽組發現了更多的直徑≤5mm的小息肉。分析原因為，一方面，進鏡時短透明帽突出于結腸鏡先端部的部分可將結腸皺襞下壓推開，并使腸鏡先端部與黏膜保持適當的距離，有利于尋找方向便于腸鏡插入。另一方面，退鏡觀察時，短透明帽可壓迫結腸皺襞，方便腸腔整體觀察和息肉切除操作，同時因其頭端突出較短，抽吸時腸管內殘留的液體和固體糞便不會阻塞在透明帽內，不影響內鏡觀察視野。本研究還顯示，與對照組比較，透明帽組在盲腸、升結腸、乙狀結腸部位發現了更多的息肉，可能與透明帽能保持腸壁與腸鏡前端之間的距離、推開黏膜皺襞有關，由于回盲瓣、右側結腸高大皺襞的存在及乙狀結腸腸管彎曲度過大，影響了腸鏡的視野，不能充分觀察結腸皺襞后的病灶，同時不帶透明帽觀察黏膜皺襞后的息肉時，鏡頭會緊貼黏膜而使視野模糊，導致觀察不滿意，透明帽能保持腸壁與腸鏡前端之間的距離，進鏡、退鏡均能推開黏膜皺襞，保持視野清晰，減少觀察盲區，從而有效減少結直腸息肉的漏診。

綜上所述，在行無痛單人結腸鏡檢查時，前置短透明帽可有效縮短進鏡時間，提高結直腸息肉檢出率，特別提高直徑≤5mm的息肉檢出率。但本研究樣本量較少，前置短透明帽對結腸鏡操作效果的影響有待于未來開展更多的多中心、大樣本量隨機對照研究進一步證實。