急性冠狀動脈綜合征患者糖化血紅蛋白與冠狀動脈SYNTAX評分的相關性

穆利英 吳 昱 孟 帥 杜鳳和 郭彩霞

急性冠狀動脈綜合征(ACS)是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的嚴重類型，包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死及不穩定性心絞痛。盡早進行風險評估對于高危患者的治療與預后有重要的臨床價值[1]。SYNTAX評分是2008年歐洲心臟病學會年會上提出的一種冠狀動脈病變危險分層方法，它根據冠狀動脈造影結果對冠狀動脈病變復雜程度進行系統評分，從而指導臨床治療及判定預后[2,3]。研究證實，糖代謝紊亂是心血管疾病的重要危險因素，它與冠心病的發生率明顯升高及不良預后有關，并且冠狀動脈病變多為多支或彌漫病變等嚴重病變[4]。研究表明，輕度糖代謝異常也與冠心病獨立相關，并且反映了冠心病的復雜性和嚴重程度[5,6]。糖化血紅蛋白(HbAlc)反映近2～3個月內源性葡萄糖的平均水平，個體內變異性低，是診斷糖尿病的標準同時也是糖尿病患者長期血糖控制的公認標志物[7]。本研究旨在分析ACS患者HbAlc與SYNTAX評分之間的關系，探討HbAlc與冠狀動脈病變的嚴重程度是否相關。

對象與方法

1.研究對象：選取2019年1～5月筆者醫院心臟中心重癥監護病房住院的ACS患者108例。ACS診斷標準參照心肌梗死的第3次全球定義，根據臨床癥狀、心電圖表現及心肌標志物，將ACS分為ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死及不穩定性心絞痛。入選標準: ①首診為ACS的患者；②于筆者醫院行冠狀動脈造影確診；③入院后完善實驗室檢查。排除標準: ①無法計算SYNTAX評分的患者：包括既往冠狀動脈旁路移植患者、冠狀動脈均衡型或肌橋患者；②活動性感染、慢性炎性反應；③嚴重肝臟、腎臟功能障礙、出血障礙、惡性腫瘤史及各種血液病患者。

2.研究方法：(1)臨床指標：收集兩組患者性別、年齡、入院血壓、心率、身高、體重，并計算體重指數(body mess index，BMI)；采集既往高血壓病史、糖尿病病史、腦血管病病史、冠心病史，吸煙史；記錄冠狀動脈病變支數及急性冠狀動脈綜合征臨床類型。所有患者禁食水8h后于入院第2天清晨空腹于肘靜脈采血化驗，包括全血計數[包括平均血小板體積(MPV)，計算粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)]、肝臟功能、腎臟功能、空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbAlc)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(CHOL)、同型半胱氨酸(Hcy)、估測的腎小球濾過率(eGFR)等生化指標，BNP、心肌標志物如肌酸激酶(CK-MB)、肌鈣蛋白(cTnI)等常規檢查。血細胞計數采用全自動血細胞分析儀，生化指標如血脂、肝臟功能、腎臟功能采用日本日立LABOSPECT008型全自動生化分析儀檢測。HbA1c采用雅培ARCHITECT 6200全自動生化免疫分析系統檢測。(2)冠狀動脈造影檢查及SYNTAX評分：所有入選患者住院期間由心內科介入醫生采用標準技術經橈動脈入路以Judkins法多體位投影完成冠狀動脈造影檢查。SYNTAX評分的計算由兩名介入醫生通過回放影像系統，使用網絡SYNTAX評分計算器對所有發生管腔狹窄≥50%、血管直徑≥1.5 mm的冠狀動脈病變分別進行評分。使用在線更新版本(2.11)計算SYNTAX評分(http://www.syntaxscore.com)。根據SYNTAX評分將患者分為兩組，即輕度病變組(SYNTAX評分≤22)和中重度病變組(SYNTAX評分≥23)。

結 果

1.一般資料：在最初的139例連續入院的患者中，有31例患者因各種排除性標準而被排除，共有108例患者符合納入標準，其中男性77例，女性31例，患者平均年齡62.2±13.2歲。108例ACS患者中，合并高血壓70例，糖尿病40例，腦血管病7例，既往冠心病史17例，吸煙61例。冠狀動脈病變嚴重程度根據冠狀動脈造影結果，按照SYNTAX評分分為兩組，即輕度病變組(SYNTAX評分≤22)74例，中重度病變組(SYNTAX評分≥23)34例。將兩組患者的一般資料進行比較，兩組患者BMI、高血壓病史、糖尿病病史、腦血管病病史、冠心病病史、吸煙史、CHOL、NLR、MPV、Hcy、eGFR比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者男性比例、年齡、BNP、HbA1c比較，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。與SYNTAX評分≤22組的患者比較，SYNTAX評分≥23組患者的HbA1c水平(6.56±1.34 vs 7.50±2.17,P=0.009)顯著升高(圖1)。

圖1 不同SYNTAX評分的ACS患者HbA1c水平比較

2.HbA1c與冠狀動脈病變程度的單因素相關性分析：經Spearman相關分析結果顯示，年齡(r=0.478,P=0.004)、男性(r=0.231,P=0.015)、BNP(r=0.319,P=0.001)、HbA1c(r=0.235,P=0.016)與冠狀動脈病變的SYNTAX評分間存在相關性。BMI、高血壓、糖尿病、腦血管病、冠心病史、吸煙、CHOL、NLR、MPV、Hcy、eGFR與SYNTAX評分無相關性(表2)。

表2 108例ACS患者各指標與SYNTAX評分的相關性分析

3.冠狀動脈中重度病變的多因素Logistic回歸分析:以冠狀動脈中重度病變(SYNTAX評分≥23)作為因變量,將單因素分析有意義的變量，如性別、年齡、HbA1c和BNP及臨床上有意義的指標如高血壓、糖尿病、吸煙、BMI、CHOL等作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，年齡(OR=1.119, 95% CI:1.021～1.226,P=0.017)、HbA1c(OR=2.004，95% CI:1.063～3.777,P=0.032)是中重度冠狀動脈病變的獨立預測因素(P<0.05，表3)。

表3 冠狀動脈中重度病變的多因素Logistic回歸分析

討 論

ACS的致病因素較多，其發病機制也極為復雜，主要包括不穩定斑塊內膜的淺表糜爛和穩定斑塊的纖維帽破裂[8]。研究顯示，冠狀動脈病變的嚴重程度與ACS患者臨床預后有較好的相關性[9]。SYNTAX評分是一種血管造影分級方法，它綜合冠狀動脈病變的位置、狹窄程度、鈣化及閉塞等解剖特點定量評價冠狀動脈嚴重程度及復雜性，并進行危險分層。它評估了病變的數量和復雜性，包括是否存在分叉疾病，分叉的類型，曲折和鈣化，能夠充分而全面地反映病變的嚴重程度[10]。SYNTAX評分越高代表冠狀動脈病變越復雜，也往往預示著不良預后的發生率越高[11]。由于此評分系統要求有創檢查，計算方法較為復雜，臨床可操作性欠佳。臨床需要尋找一種非侵入性、簡便的檢測標志物來評估冠狀動脈病變程度。研究證實ACS與血糖血脂代謝紊亂具有較強的相關性，血糖水平升高是促進冠狀動脈粥樣硬化的形成以及進展的重要危險因素[5,12]。

HbA1c是葡萄糖與血紅蛋白發生非酶催化反應結合而成的一種不可逆的蛋白糖化產物，積累并持續于紅細胞120天生命周期中，代表患者測定前2～3個月的平均血糖水平[13]。它作為糖尿病病情和治療效果監測的重要指標可廣泛應用于臨床糖尿病患者長期療效評估及非糖尿病患者血糖監控[14]。本研究發現，SYNTAX評分中高分組HbA1c水平顯著高于低分組，多因素Logistic回歸分析結果顯示，HbA1c水平與ACS患者冠狀動脈粥樣硬化的程度和復雜性獨立相關。本研究結果顯示，根據HbA1c初步評估ACS患者冠狀動脈病變程度是可行的，對非糖尿病患者進行簡單的HbA1c實驗室檢測，能夠識別高危人群，是很好的篩查工具，與國外一些研究結果一致[15]。Arbel等[16]納入226例患有心肌梗死或穩定型心絞痛的非糖尿病患者，應用SYNTAX評分反映冠心病嚴重程度進行相關性分析，發現HbAlc與冠狀動脈病變嚴重程度呈正相關。Sahal等[17]在480例接受CAG治療的非糖尿病患者中對HbA1c水平與GENSINI評分反映的冠心病嚴重程度的相關性進行分析，發現HbA1c水平與冠心病嚴重程度呈正相關。

HbA1c與冠狀動脈病變嚴重程度存在相關性，可能的病理生理機制分析如下：(1)促進動脈粥樣硬化斑塊的形成和破裂，HbA1c水平增高代表糖基化終產物增多，可通過多種趨化因子促進單核細胞遷移到血管壁，吞噬氧化LDL-C而形成泡沫細胞，脂質沉積的增加促進動脈硬化斑塊形成。動脈粥樣斑塊主要由脂質核心和纖維帽組成，而纖維帽是斑塊穩定的重要因素，糖基化產物能夠加快纖維帽中膠原蛋白分解，使斑塊纖維帽變薄，從而促進斑塊不穩定甚至破裂[18]。(2)HbAlc 是血糖與血液中血紅蛋白結合的產物，它的形成使紅細胞對氧的親和力下降，導致相應器官組織的缺氧，從而損傷血管和心功能[19]。另外，氧自由基的產生和增加引起級聯炎性反應，伴隨的高血糖會促進血小板的激活和聚集，還參與損傷血管內皮、加重斑塊部位的免疫炎性反應、干擾內源性纖溶系統等一系列促動脈粥樣硬化進程[20]。

綜上所述，本研究發現，在ACS患者中HbA1c水平與SYNTAX評分呈正相關，可以預測冠狀動脈狹窄病變的嚴重程度。在ACS患者中檢測HbA1c水平對于判斷冠狀動脈病變程度、早期識別高危人群、改善預后有一定的臨床價值。