情景模擬教學在急診住院醫師培訓中的應用

李一凡 王長遠 賀明軼 王 晶

我國為了培養合格的臨床醫生，實行住院醫師規范化培訓制度，對醫學五年制畢業生實行3年的系統性、規范性培訓，以獲得良好的崗位勝任力[1]。急診?？婆嘤杻热莩烁鞣N急、危重癥的處理之外，同時還要培訓急診醫師的團隊溝通合作能力，應對突發事件處理能力等[2]。為了培訓急診住院醫師的臨床診療能力和團隊合作溝通能力等崗位勝任力，筆者醫院采用情景模擬教學方法對急診住院醫師進行規范化培訓，取得了較好的培訓效果。

對象與方法

1.研究對象:選擇2018年10月～2019年12月在首都醫科大學宣武醫院急診科進行規范化培訓(以下簡稱規培)的住院醫師64人，其中男性19人，女性45人，年齡25～28歲，其中內科輪轉的規培第3年住院醫師50人，全科醫學專業規培第2年住院醫師10人，急診醫學專業規培第2年住院醫師4人。所有住院醫師入科時進行8h的入科教育，包括急診常用醫囑、醫患溝通，急診常見疾病的處理等理論授課，入科教育結束后進行理論考核。住院醫師被隨機分為觀察組33人和對照組31人，兩組住院醫師的性別、年齡、各培訓專業構成比和入科考試成績比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.培訓方法：對照組采用傳統的理論講授、病例討論和單項技能培訓等常規培訓方法，講授內容為急診常見危重癥的處理，包括呼吸衰竭、心力衰竭、上消化道出血、多發傷等，單項技能操作包括心肺復蘇，電除顫，氣管插管等。觀察組應用情景模擬教學法，參照北京市住院醫師規范化培訓手冊，由指導教師把急診住院醫師應該掌握的內容包括心力衰竭、呼吸衰竭、多發傷、急性中毒等急診常見危重病編成模擬病例，每個內容培訓4學時，在編寫計算機模擬病例過程中充分考慮到急診醫師的崗位勝任力的要求，包括醫學知識、醫學技能、溝通能力和團隊合作能力等因素，在挪度公司的SIM3G模擬人上運行，該計算機模擬情景病例已經經過3位急診副主任醫師評估，并經過真實演練，符合急診危重病的病理生理過程和臨床特點，能夠達到急診住院醫師的培訓標準。培訓地點為急診綜合模擬搶救室，模擬搶救室配備呼吸機、監護儀，氣管插管設備，墻壁氧源，壓縮空氣，除顫儀和搶救車等各種搶救設備。培訓前指導教師布置培訓場地和設備，熟悉教案和操作流程，以保證培訓質量和效果。培訓開始時由指導教師在SIM3G計算機模擬人上運行模擬病例，模擬急診患者就診場景，住院醫師對患者完成接問診、查體等內容(指導教師模擬患者本人或家屬回答住院醫師問診內容)。住院醫師根據問診內容和查體獲得初步診斷并對病情進行評估，組建搶救小組，根據計算機模擬人不同變化的場景進行搶救和處理，提出處理建議，動態評估診療效果。在情景模擬過程中，設置患者心臟驟停等臨床場景，住院醫師進行心肺復蘇和氣管插管等急救操作，搶救小組分工明確，培訓溝通能力和團隊合作能力。在情景模擬教學過程中，設置斷電、氧源和呼吸機故障等特殊情景，培訓住院醫師對突發事件的應變能力。培訓過程進行錄像，每次培訓結束住院醫師觀看回放錄像，住院醫師分析自己優點和不足，最后帶教老師對住院醫師表現進行總體評價，提出正確的臨床思維和搶救流程。

3.考核評價方法：輪轉結束時兩組住院醫師進行出科考核，內容包括理論考試、診療能力、團隊合作溝通能力和技能操作考核。理論試卷命題參照北京市住院醫師規范化培訓手冊，考試內容為急診常見危重疾病的診斷，鑒別診斷、治療方案等內容，滿分100分。單項技能考核為心肺復蘇，應用挪度公司生產的QCPR進行考核，計算機自動評分，滿分100分。診療能力和團隊溝通合作能力考核應用美國教育科技公司生產的生理驅動高仿真模擬人(HPS)進行考核，滿分每項10分，由2位副主任醫師根據住院醫師表現進行評分，取平均分。出科考核結束后，對2組住院醫師發放調查問卷，調查住院醫師對兩種教學方法的認可程度，具體問卷內容包括該教學法對提高臨床診療能力、醫學知識、團隊合作溝通能力的認可程度等內容。采用李克特量表進行評分(Likert scale)，評價標準為：1分(非常不同意)、2分(不同意)、3分(不確定)、4分(同意)、5分(非常同意)。出科考核和調查問卷結束后，比較兩組住院醫師的出科考試成績和調查問卷的區別，調查問卷發放64份，回收64份。

結 果

1.觀察組與對照組出科考試成績的比較:觀察組與對照組住院醫理論知識和單項技能成績比較,差異無統計學意義(P>0.05)，但診療能力和團隊合作溝通能力評分明顯大于對照組(P<0.05)，詳見表1。

表1 觀察組與對照組出科成績的比較

2.觀察組與對照組調查問卷結果的比較:調查問卷自評顯示觀察組與對照組對提高醫學知識和操作技能評價比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但是兩組診療能力和團隊合作溝通能力方面評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)，對教學方法的滿意度觀察組明顯大于對照組(P=0.002)，詳見表2。

表2 觀察組與對照組調查問卷結果的比較

討 論

住院醫師規范化培訓是培養合格臨床醫生的必要途徑，也是培養良好崗位勝任力的有效手段。急診住院醫師的崗位勝任力包括臨床診療能力、操作技能、醫學知識、醫學人文素養和信息技術能力等[3]。急診醫生的診療能力主要在于危重病的識別、診斷和搶救。急診患者病情復雜危重多變，隨時發生心臟驟停，需要醫療救護團隊立刻進行搶救。因此，傳統的小講課、病例分析等培訓方法對急診住院住院醫師診療能力和團隊合作綜合搶救能力提高效果有限。

醫學情景模擬教學是通過設置逼真的臨床工作場景，利用標準化患者(standardized patient，SP)、醫學模型、設備、人機交互等手段模擬還原真實的臨床場景，完成教學目標的教學方法[4]。由于急診醫學的特殊性，一些搶救場景需要進行氣管插管、機械通氣和心肺復蘇等操作，同時還需要動態評估患者的病情，這些操作不可能在標準化患者身上和簡單醫學模型上得以實現。隨著高仿真電腦模擬人的問世，為綜合急救模擬情景教學提供了硬件和軟件基礎。特別是對一些常見的急診危重患者例如呼吸衰竭、心臟驟停和失血性休克等疾病的情景模擬更加真實，使住院醫師有身臨其境的感覺[5]。

對急診危重患者的診療能力是急診住院醫師必須掌握的技能之一，特別是在一些急救場景下，急診醫師需要在錯綜復雜的環境中快速對患者進行診斷和治療。應用情景模擬教學可以提高住院醫師的急診診療能力。在計算機上輸入各種急診常見危重病例，培訓急診住院醫師在相似的臨床癥狀下區分不同的危重疾病，例如急診常見的胸痛患者，非常危重需要立刻處理的疾病有急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞和張力性氣胸等，病情相對較輕的胸痛疾病有心絞痛、胸膜炎等。當患者出現危及生命的病情變化時立刻進行搶救，救命第一，保護器官第二，恢復功能第三是急診醫師一直遵循的診療原則。應用計算機情景模擬教學可以提高住院醫師對危重疾病的診療能力，應對各種急診突發情況，本研究顯示計算機模擬情景教學可以提高住院醫師的診療能力，成績明顯大于對照組，自評也得到相同的結論，與國內外一些研究結果一致[6,7]。

情景模擬教學可以明顯提高住院醫師的團隊合作溝通能力，本研究顯示觀察組的團隊合作溝通能力明顯大于對照組。隨著現代醫學的發展，團隊合作變的越來越重要，團隊合作是住院醫師的重要崗位勝任力之一。特別是在急救場景中，搶救患者的成功不在于一個醫生的搶救能力多么優秀，而在于良好的搶救團隊，只有醫務人員密切合作，有效溝通，才能獲得搶救患者的成功[8]。既往的單項技能培訓和人文溝通課很難培養團隊合作能力。情景模擬教學可以設置不同的搶救場景，住院醫師擔任不同的搶救角色，體會不同搶救角色的職責，反復演練，做到分工明確，配合熟練，只有這樣才能培養良好的團隊合作能力。

應用情景模擬教學可以明顯提高住院醫師的滿意度，還具有低風險、可重復性、時間隨意性、考核標準化等特點。但是由于計算機模擬人價格昂貴，同時要求指導教師有豐富的臨床經驗和一定的計算機基礎，因此在臨床教學中并沒有廣泛應用。電腦模擬人畢竟與真正的患者還有一定的差距，不能像真正的患者那樣與醫生進行人文溝通，這都需要在臨床教學工作中不斷進行補充[9]。同時規范化的情景模擬教學的案例設計、實施和評價等諸多教學環節還有待于進一步改善，以取得良好的教學效果，培養更加優秀的住院醫師。