連續(xù)豎脊肌平面阻滯在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

周坤鵬 趙 雪 陳 慧 何瑩 張月英

ApplicationofContinuousErectorSpinaePlaneBlockinThoracoscopicSurgery.ZhouKunpeng,ZhaoXue,ChenHui,etal.XuzhouMedicalUniversity,Jiangsu221004,China

AbstractObjectiveTo investigate the effects of continuous erector spinae plane block on postoperative analgesia and inflammatory response in patients undergoing thoracoscopic surgery.MethodsSixty-four patients undergoing thoracoscopic lung lobe or wedge resection were randomly allocated to ESPB group (group E) or control group (group P),32 patients in each group. Patients in group E received ESPB and tube placement before induction of anesthesia. Continuous ESPB was used for postoperative analgesia (PCNA formula:240ml 0.3% ropivacaine,5ml/h). Patients in group P did not intervene before induction of anesthesia, patient controlled intravenous analgesia was used after surgery (PCIA formula: sufentanil 2μg/kg+tropisetron 6mg,2ml/h, single dose: 0.5ml, lock time: 15min). The resting and cough VAS scores were evaluated at 1h(T1), 6h(T2), 18h(T3), 24h(T4), 48h(T5) after surgery. The serum levels of IL-6 and IL-10 were measured by enzyme-linked immunosorbent assay at preoperation and postoperative 1h(T1), 6h(T2), 24h(T4). The amount of propofol, remifentanil and postoperative analgesics were recorded. The incidence of adverse reactions after surgery was recorded.ResultsPatients in group E had lower resting and coughing VAS scores at T1-5than those in group P (P<0.05). Compared with T0, the levels of serum IL-6 and IL-10 at T1, T2and T4of the two groups were higher (P<0.05). The serum IL-6 content in group E was lower than that in group P at T2and T4(P<0.05), the serum IL-10 content was higher than that in group P at T1, T2and T4(P<0.05). The amount of postoperative analgesics remedy in group E was less than that in group P (P<0.05). The incidence of postoperative adverse reactions in group E was lower than that in group P(P<0.05).ConclusionFor patients undergoing thoracoscopic surgery, continuous ESPB can provide better postoperative analgesia than PCIA (Sufentanil 2μg/kg), reduce patient′s inflammatory response with low incidence of side effects.

KeywordsContinuous erector spinae plane block; Thoracoscopy postoperative analgesia; Inflammatory response

近年來，胸腔鏡手術(shù)已成為胸科手術(shù)的首選方式[1]。雖是微創(chuàng)手術(shù)，超過1/3的患者術(shù)后仍會遭受中至重度的疼痛[2]。疼痛可使患者懼怕咳嗽及深呼吸，引起多種肺部并發(fā)癥，還可增加應(yīng)激，抑制免疫應(yīng)答，增加感染及腫瘤復(fù)發(fā)風險[3]。30%的患者甚至遷延為慢性疼痛，生活質(zhì)量長期受到影響[4]。圍術(shù)期有效的疼痛管理對促進患者康復(fù)至關(guān)重要。豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block，ESPB)是一種筋膜間平面阻滯技術(shù)，2016年首次被Forero等[5]提出并將其用于胸部神經(jīng)病理性疼痛的治療。目前關(guān)于其在胸腔鏡手術(shù)的應(yīng)用研究以單次阻滯為主，行連續(xù)阻滯的研究較少，且缺乏其對患者炎性反應(yīng)影響的研究，本研究旨在探討連續(xù)ESPB對胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及炎性反應(yīng)的影響。

資料與方法

1.一般資料：本研究獲得徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(批號：XYFY2019-KL081)，選擇2019年1～8月于筆者醫(yī)院擇期行胸腔鏡下肺葉或肺楔形切除患者64例，性別不限，年齡18～75歲，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：嚴重心臟、肺及中樞系統(tǒng)功能異常，嚴重肝臟、腎功能異常，長期服用激素、近期服用非甾體類抗炎藥，局部麻醉藥過敏、穿刺部位感染、凝血功能異常。剔除標準：轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)，行多肺葉切除，術(shù)后入ICU，非計劃內(nèi)行二次手術(shù)，ESPB失敗。患者均簽署知情同意書。

2.方法：入室后開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測有創(chuàng)血壓、心電、指脈氧飽和度、熵指數(shù)。E組于麻醉誘導(dǎo)前行ESPB并置管，操作方法：患者側(cè)臥位，消毒鋪巾，使用超聲線陣探頭掃描到T5棘突，外移2～3cm找到T5橫突，超聲下可見T5橫突表面依次覆蓋斜方肌、菱形肌及豎脊肌，平面內(nèi)頭向尾端進針，當觸及T5橫突骨質(zhì)，回抽無血液及腦脊液，注入0.5%羅哌卡因20ml，見藥物在豎脊肌深面及橫突表面廣泛擴散為操作成功(圖1)，后置入導(dǎo)管，推注羅哌卡因5ml，確定導(dǎo)管位置，15～20min測阻滯平面。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達唑侖0.05mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、舒芬太尼0.6μg/kg、羅庫溴銨0.8mg/kg，均插入雙腔支氣管導(dǎo)管，行容量控制通氣模式，潮氣量6～8ml/kg，吸呼比1∶1.5，通氣頻率12～14次/分，維持PETCO235～45mmHg，F(xiàn)iO2=100%，氧流量2L/min。術(shù)中吸入1.0%七氟烷，靜脈泵注丙泊酚2～5mg/(kg·h)、瑞芬太尼4～18μg/(kg·h)、順式阿曲庫銨0.1mg/(kg·h)，維持熵指數(shù)40～60，調(diào)整瑞芬太尼泵速和使用血管活性藥物將血壓維持在基礎(chǔ)值的20%以內(nèi)。術(shù)畢縫皮前接鎮(zhèn)痛泵，E組配方為0.3%羅哌卡因240ml，運行方案5ml/h。P組使用自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)，配方為舒芬太尼2μg/kg+托烷司瓊6mg+0.9% NaCl注射液稀釋至100ml，運行方案2ml/h，單次劑量0.5ml，鎖定時間15min。均入恢復(fù)室蘇醒。術(shù)后48h內(nèi)，若靜息VAS≥4，給與肌內(nèi)注射鹽酸布桂嗪100mg或哌替啶50mg鎮(zhèn)痛補救。

圖1 豎脊肌平面進針注藥后超聲顯像圖

3.觀察指標：評估術(shù)后1h(T1)、6h(T2)、18h(T3)、24h(T4)、48h(T5)靜息與咳嗽VAS疼痛評分。ELISA法檢測麻醉前(T0)、術(shù)后1h(T1)、6h(T2)、24h(T4)血清IL-6、IL-10含量。記錄術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼及術(shù)后鎮(zhèn)痛補救藥物(轉(zhuǎn)換成嗎啡當量)用量。記錄術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

結(jié) 果

1.基線資料比較：本研究納入病例64例，剔除3例(1例轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)，1例入ICU，1例行二次手術(shù))，最終61例納入統(tǒng)計分析。兩組基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組基線資料比較

2.VAS疼痛比較：與P組比較，E組術(shù)后各時點靜息與咳嗽VAS均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2、圖2、圖3)。

表2 兩組術(shù)后各時點VAS比較

圖2 兩組各時點靜息VAS比較與P組比較，*P<0.01

3.血清IL-6、IL-10含量比較：與T0比較，兩組T1、T2、T4時點血清IL-6、IL-10含量均顯著增高(P<0.05)。E組血清IL-6含量在T2、T4時點低于P組(P<0.05)，血清IL-10含量在T1、T2、T4時點高于P組(P<0.05)。T0、T1時點，兩組血清IL-6含量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表3、圖4、圖5)。

圖3 兩組各時點咳嗽VAS比較與P組比較，*P<0.01

表3 兩組各時點血清IL-6、IL-10含量比較

圖4 兩組各時點血清IL-6含量比較與T0比較，*P<0.05；與P組比較，#P<0.05，##P<0.01

圖5 兩組各時點血清IL-10含量比較與T0比較，*P<0.05；與P組比較，#P<0.05，##P<0.01

4.麻醉藥物用量比較：E組瑞芬太尼及術(shù)后鎮(zhèn)痛補救藥物用量、鎮(zhèn)痛補救例數(shù)顯著少于P組(P<0.05)，兩組丙泊酚用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表4)。

5.術(shù)后不良反應(yīng)比較：E組均順利完成ESPB并置管，未出現(xiàn)氣胸、神經(jīng)損傷、血腫等并發(fā)癥，術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐4例，頭暈1例，未出現(xiàn)嗜睡、瘙癢。P組出現(xiàn)惡心、嘔吐14例，頭暈和嗜睡各2例，瘙癢1例。兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率分別為16%和63%(P<0.05)。

表4 兩組術(shù)中麻醉藥物及術(shù)后鎮(zhèn)痛補救藥物用量比較

討 論

胸科手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多。完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于促進術(shù)后肺功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生并縮短住院時間。多模式鎮(zhèn)痛作為加速康復(fù)外科理念的重要組成部分，推薦以區(qū)域鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)聯(lián)合“少阿片類、去阿片類”的鎮(zhèn)痛方案,以有效控制動態(tài)痛，并減少阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)[6，7]。硬膜外鎮(zhèn)痛與椎旁間隙神經(jīng)阻滯被認為是胸科區(qū)域鎮(zhèn)痛的首選方法，但二者各有其局限性[8]。如硬膜外鎮(zhèn)痛易出現(xiàn)循環(huán)波動、神經(jīng)根損傷、運動阻滯等并發(fā)癥，且阻滯失敗率高達30%[9]。椎旁間隙神經(jīng)阻滯單次阻滯范圍小，需多點穿刺且不易置管，操作難度較大，并存在氣胸風險。臨床上一直在探索更為安全有效的鎮(zhèn)痛方法。ESPB是一種新型區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)，主要通過阻滯脊神經(jīng)前支和后支產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，有研究發(fā)現(xiàn)其還可累及交通支，對緩解內(nèi)臟痛有一定效果[10]。單次阻滯可覆蓋脊神經(jīng)支配的3～9個皮膚節(jié)段，且橫突附近無重要血管、神經(jīng)及內(nèi)臟，操作安全簡單，適宜置管行連續(xù)阻滯[11]。Scimia等[12]給1例胸腔鏡手術(shù)患者行ESPB并置管，術(shù)后接鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，運行方案為0.2%羅哌卡因8ml/h。術(shù)后患者NRS疼痛評分均<4分，在未使用阿片類藥物情況下取得滿意的鎮(zhèn)痛效果。為后續(xù)進行連續(xù)ESPB鎮(zhèn)痛研究提供了參考。

本研究發(fā)現(xiàn)，E組術(shù)后不同時點VAS疼痛評分均低于P組，表明連續(xù)ESPB鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于PCIA，這與卜丹等[13]的研究結(jié)果一致。E組VAS疼痛評分均<4分，表明患者深呼吸、咳痰較少受到疼痛影響，且E組未使用自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛補救例數(shù)仍少于P組，顯示出連續(xù)ESPB良好的鎮(zhèn)痛效果。不良反應(yīng)方面，盡管靜脈泵中含有止吐藥物，P組惡心、嘔吐發(fā)生率仍較高，此外頭暈、嗜睡、瘙癢發(fā)生也多于E組。原因是兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛模式不同，P組僅使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，而E組主要使用局部麻醉藥。其次E組術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛補救藥物用量也少于P組，從而減少了阿片類藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。

IL-6為促炎細胞因子，是手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)最敏感指標之一，其變化水平與機體創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)[14]。IL-10是一種抗炎細胞因子，可從多個環(huán)節(jié)抑制促炎細胞因子合成與釋放，從而抑制炎性反應(yīng)[15]。本研究發(fā)現(xiàn)與T0比較，兩組術(shù)后各時點血清炎性因子含量均顯著增高，表明手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)了機體炎性反應(yīng)。E組血清IL-6含量在T2、T4時點顯著低于P組，IL-10含量在T1、T2、T4時點顯著高于P組，表明連續(xù)ESPB能減少促炎性因子生成，促進抗炎性因子的釋放，在一定程度上抑制患者炎性反應(yīng)，可能的原因是ESPB阻斷了脊神經(jīng)前支、后支及交通支的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，減少了手術(shù)區(qū)域傷害性刺激轉(zhuǎn)導(dǎo)到中樞[16]。其次，連續(xù)ESPB為E組提供了更好的鎮(zhèn)痛效果，進一步減少了術(shù)后疼痛刺激引起的炎性反應(yīng)。T1時點，E組血清IL-6含量雖低于P組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是因為本研究樣本量較小，其次，IL-6常于手術(shù)切皮后2～4h開始上升，T1時刻是在術(shù)后1h采集血液，可能會影響其檢測水平。對此，未來可開展大樣本量的臨床試驗進一步探討。

綜上所述，本研究對于胸腔鏡下手術(shù)患者，連續(xù)ESPB比PCIA(舒芬太尼2μg/kg)能提供更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)少。