談一談高血壓腦出血外科治療

吳小明

【中圖分類號】R197【文獻標識碼】A? 【文章編號】1672-3783（2020）05-0013-01

高血壓腦出血的主要原因是因為腦內的動靜脈或毛細血管發生破裂而造成的自發性腦出血，因為同時還伴有高血壓的表現特征，所以又被稱作高血壓腦出血。高血壓腦出血的病死率和致殘率極高，保守治療方法又很單一，所以幾乎都選擇手術治療，那么手術適應癥與手術時機對手術的成功與否很重要。下面我們一起聊聊高血壓腦出血外科治療。

1 高血壓腦出血的發病機制

高血壓腦出血的原因是長時間受高血壓的影響。身體在長時間高血壓的狀態下會使小動脈壁脂質慢慢變成透明的還會發生變形，進而會發生血管內膜脂質與蛋白質沉著，一旦發病就會在很短的時間里累及全身，受影響最嚴重的就是腦部血管。由于小動脈壁發生病變，動脈壁的強度變得不好，加上長時間的高血壓影響，腦底部穿支動脈很容易發生血管壁壞死、血管壁擴張或是出現動脈瘤。而腦底部穿支動脈與顱底大動脈直接相連，承受的血壓又很高，如果再受到血壓沖擊，就很可能因為壓力太大而發生破裂顱內出血。

2 高血壓腦出血手術治療適應癥

高血壓腦出血病人在進行手術前一定要考慮好病人的出血量、出血位置、發病時間多久以及病人的意識狀態和存在的并發癥等。如果出血量比較少，病人的神經功能未受到嚴重損傷，神志意識都很清楚，可以選擇內科保質治療，如果要選擇手術治療，反而可能會加重創傷，最后影響到病人神經功能的恢復;如果病人血腫量在幕上30毫升幕下10毫升，而且病人還發生失語或是偏癱，意識狀態輕度障礙，可先選擇保守的內科治療，但要隨時做好手術治療的準備，內科治療的期間要對病人做頭顱CT的復查，如果病人血腫量變大或是意識障礙變得嚴重，要立即采取手術治療;如果病人血腫量表現巨大，呼吸狀況不規則，還出現瞳孔散大，昏迷嚴重時，不論使用保守的內科治療還是手術治療都能得到很大的幫助，但預后效果的不甚理想，而且這種情況的病人也不存在手術治療的指征。

高血壓腦出血手術適應癥：①病人年齡要小于70歲;②血腫量幕上在30毫升，幕下在10毫升以上;③血腫占位效應逐漸加劇;④中線發生移位很明顯;⑤采取內科保守治療后病情加重;⑥病人意識狀態在昏迷和淺昏迷之間;⑦格拉斯哥昏迷評分超過6分的病人。

3 高血壓腦出血手術時機的選擇

對于高血壓腦出血病人采取手術治療的重要目的就是用過手術清除顱內血腫，進而降低顱內壓，使受到高血壓壓迫的神經元得到良好的恢復，而且要做好病人出現生理病理變化的預防工作，及時改變發生惡性循環的狀態。高血壓腦出血病人幾乎在發病的24小時內發生死亡，在發病一周內出現死亡的比率在72.63%-92.78%。目前在高血壓腦出血的早期手術治療，建議在發生血腫的6小時后，更有利于治療后的效果。超早期使用手術治療可及時有效清除掉血腫，也可減少對腦組織或是神經帶來的壓迫，但是超早期使用手術治療會加大病人二次出血的幾率。有研究發現，在發病6小時內采取手術治療的高血壓腦出血病人可發生二次出血的可能性為27.69%，發病6-24小時內采取手術治療的高血壓腦出血病人可發生二次出血的可能性為12.75%，發病24小時內采取手術治療的高血壓腦出血病人可發生二次出血的可能性為12.38%，后兩者可說是沒什么差異。由此可以證明，高血壓腦出血病人的進行手術治療的最佳時間是在發病的6-24小時之間，這個時間段進行手術治療不僅可以大大降低二次出血的風險，而且手術治療效果良好。

4 高血壓腦出血的手術治療

（1）開顱手術治療。很多高血壓腦出血的早期治療都選擇常規開顱手術，主要優點是在手術過程中可以全程直視，也可以較大限度的清除掉血腫，而且還能做到去除骨瓣達到很好的減壓效果，可以有效減少血腫給腦組織帶來的壓迫，降低顱內壓，提高病人的生存機會。開顱手術也是有缺點的，手術全程病人需要全麻，而且手術操作很復雜，時間又長，給病人造成的創傷較大，出血量也會比較大，通常情況下病人開顱手術后水腫情況很嚴重，出現的并發癥也比較多，致殘率以及致死率都相對較高。

有學者研究得出結論：顱內血壓的不斷升高會造成病人繼發性的損傷，而這種繼發性損傷還會誘發顱內血壓的不斷升高，所以對于高血壓腦出血病人實施開顱手術去除骨瓣來減壓是最根本的治療。開顱手術引起的并發癥、合并癥風幾率較大，所欲要做好手術前后的護理工作，有效的控制好病人的血壓，做好呼吸道的護理，及早做好預防肺部的感染，這都對病人身體的恢復很重要。

（2）微創手術治療。高血壓腦出血病人在病情相對平穩，意識還比較清楚，血腫情況比較輕，而且病人也沒出現腦疝癥狀或是癥狀較輕時，可以采取微創手術治療。通過顯微鏡來實施手術，可以清楚的看見血腫情況并做徹底清除，微創手術止血效果很好，在顯微鏡下也可以清楚的將血腫與其周圍組織清楚的分開，可以做到最大限度的保護病人的腦組織，創傷小，又相對安全。微創手術也有缺點，就是如果病人的血腫較大或是血腫呈不規則狀，微創手術的視野比較小，可能會與盲區。有學者研究得出結論：微創定向腦內血腫吸引術可以準確定位高血壓腦出血的病灶，而且手術操作方便，用時較短，創傷小，病人手術后預后效果良好。

（3）CT引導下經顱穿刺血腫碎吸術。主要是通過CT定向腦部血腫的位置，定位準確性較高，對病人造成的傷害較小，手術全程時間較短，手術也可在局部麻醉下進行，對于較深位置血腫的治療傷害會很小，治療效果也很好。這種治療方法在病情的非急性期才可實施，手術后出血的幾率很低。

（4）神經導航輔助微創技術。這是近些年剛興起的一項技術，通過神經導航技術與有關機器設備聯合治療高血壓腦出血。它的優點是創傷小，可直視，操作起來簡便易行，可準確定位血腫位置，但目前該項技術的成本比較大，目前使用的較少。

高血壓腦出血對病人的危害非常大，致殘率與致死率都很高，適時的選擇手術治療可有效清除腦部血腫情況，病情早期就進行手術治療可有效減少組織細胞的毒性作用，提高病人預后效果。根據病人具體情況來選擇適合的手術方法，做到有效保護病人顱內神經，減少合并癥以及并發癥的發生，降低高血壓腦出血的致殘率和致死率。