瘢痕子宮剖宮產應用加速康復外科理念麻醉管理的效果觀察

石英娜，賈 麗，蘇江濤，毛慧敏，張 京，張弘揚

加速康復外科 (enhanced recovery after surgery， ERAS)理念倡導在術前、術中及術后采用一系列有循證醫學證據的圍術期優化措施，最大限度地減少患者圍術期生理和心理上的應激反應，促進器官功能早期恢復，使患者盡快恢復到術前狀態[1]。瘢痕子宮主要在剖宮產及子宮肌瘤剝除術等子宮手術后出現[2]。隨著二孩政策的放開，大量瘢痕子宮孕婦面臨再次剖宮產的問題。本研究探討瘢痕子宮剖宮產產婦圍術期應用ERAS麻醉管理的臨床安全性及有效性，以期為臨床提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年12月—2018年6月石家莊市第四醫院行瘢痕子宮剖宮產手術的單胎足月產婦100例，年齡25～39(33.10±3.64)歲；身高156～172(161.09±3.77)cm；體質量61～90(72.49±5.96)kg；美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級。100例采用隨機數字表法分為ERAS組和對照組各50例。納入標準：①符合剖宮產指征，擇期行瘢痕子宮剖宮產者；②無椎管內麻醉禁忌證者；③無心腦血管病史及慢性疼痛史者。排除標準：①合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等妊娠期疾病者；②合并心、肝、腎、凝血功能異常者；③有精神疾病及其他交流障礙者。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意執行。

表1 圍術期采用不同麻醉管理方案的瘢痕子宮剖宮產兩組產婦臨床資料比較

1.2麻醉管理 ①術前訪視：ERAS組在麻醉門診為產婦進行全面的評估與宣教。針對不同產婦性格、文化程度、心理狀況制定個性化術前訪視方案。術前對患者進行手術方式和麻醉過程的細致教育，告知其各階段可能出現的狀況及解決方案。對照組采取常規術前訪視。②縮短術前禁食水時間：ERAS組術前禁食6～8 h，禁水2 h；對照組術日零時禁食水。③術中管理：兩組產婦均行腰硬聯合麻醉，麻醉平面控制在T4～T6。ERAS組手術室人員主動、友善地與產婦溝通，手術室播放輕柔和緩的背景音樂，采取輸入液體及沖洗液體加溫、使用保溫毯等綜合性保溫措施。對照組采取常規措施。④多模式鎮痛：ERAS組術后鎮痛采用超聲引導下腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block, TAPB)聯合靜脈患者自控鎮痛(patient controlled intravenous analgesia， PCIA)。靜脈自控鎮痛泵液為枸櫞酸舒芬太尼注射液1.4 μg/kg+地佐辛注射液15 mg+昂丹司瓊注射液8 mg+0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml，背景輸注量2 ml/h，單次劑量2 ml，鎖定時間15 min。TAPB具體操作：手術結束后，產婦取平臥位，無菌消毒后將超聲探頭用無菌護套包裹后置于腹壁腋中線髂嵴和肋緣連線中點，識別腹橫肌、腹內斜肌和腹外斜肌，使用22 G針頭與皮膚呈60°穿刺，在超聲引導下將針頭置于腹橫肌和腹內斜肌之間的筋膜層，確認針頭位置，回抽無血，注入0.9%氯化鈉注射液2～4 ml確定位置正確，回抽無血無氣后注入0.375%羅哌卡因20 ml;采用同樣方法在對側行TAPB。對照組術后鎮痛采用PCIA，鎮痛泵液配方同ERAS組。

1.3觀察指標 ①記錄比較兩組術后6、12、24、48 h靜息、運動狀態下疼痛視覺模擬評分(visual analogue score, VAS)。②記錄比較兩組入院時及術后24 h心率及收縮壓。③術畢評定麻醉效果：Ⅰ級：麻醉完善、無痛、肌松良好，產婦安靜狀態，心肺功能和血流動力學保持相對穩定；Ⅱ級：麻醉欠完善，有輕度疼痛，肌松欠佳，有內臟牽拉痛，需用鎮靜劑，血流動力學有波動(非病情所致)；Ⅲ級：麻醉不完善，疼痛明顯或肌松較差，產婦呻吟躁動，輔助用藥后情況有所改善，但不夠理想，勉強完成手術；Ⅳ級：需改用其他麻醉方法才能完成手術[3]。④分別于術日7︰00及術后第1日7︰00采集兩組空腹外周靜脈血,采用電極法檢測空腹血糖及血乳酸水平，采用磁微粒酶促化學發光法檢測皮質醇及胰島素水平。⑤記錄比較兩組入院時及術后24 h漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale, HAMA)評分[4]。⑥記錄比較兩組下地活動時間、肛門排氣時間。⑦記錄比較兩組初乳時間、術后72 h純母乳喂養率。⑧記錄比較兩組并發癥發生情況。

2 結果

2.1靜息、運動狀態VAS評分比較 術后6、12和24 h ERAS組靜息和運動狀態VAS評分低于對照組(P<0.01)；術后48 h，兩組靜息和運動狀態VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 圍術期采用不同麻醉管理方案的瘢痕子宮剖宮產兩組產婦靜息和運動狀態視覺模擬評分比較分)

2.2心率、收縮壓及HAMA評分比較 術后24 h，ERAS組心率及收縮壓與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)，HAMA評分較術前降低(P<0.01)；對照組心率及收縮壓較術前升高，HAMA評分較術前降低，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。術后24 h ERAS組心率、收縮壓及HAMA評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 圍術期采用不同麻醉管理方案的瘢痕子宮剖宮產兩組產婦入院時及術后24 h心率、收縮壓、HAMA評分比較

2.3麻醉效果比較 ERAS組麻醉效果優于對照組(Z=-2.031，P=0.042)。見表4。

表4 圍術期采用不同麻醉管理方案的瘢痕子宮剖宮產兩組產婦麻醉效果比較(例)

2.4空腹血糖、血乳酸、皮質醇及胰島素水平比較 術后第1日7︰00兩組產婦空腹血糖、血乳酸、皮質醇及胰島素均較術日7︰00升高,且術后第1日7︰00 ERAS組產婦空腹血糖、血乳酸、皮質醇及胰島素水平均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表5。

表5 圍術期采用不同麻醉管理方案的瘢痕子宮剖宮產兩組產婦術日及術后1 d空腹血糖、乳酸、皮質醇、胰島素比較

2.5下地活動時間、肛門排氣時間比較 ERAS組下地活動時間、肛門排氣時間均短于對照組(P<0.01)。見表6。

表6 圍術期采用不同麻醉管理方案的瘢痕子宮剖宮產兩組產婦下地活動時間、肛門排氣時間比較

2.6初乳時間、72 h純母乳喂養率比較 ERAS組初乳時間短于對照組，72 h純母乳喂養率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表7。

表7 圍術期采用不同麻醉管理方案的瘢痕子宮剖宮產兩組產婦初乳時間、72 h純母乳喂養率比較

2.7兩組產婦并發癥比較 ERAS組并發癥總發生率為6.00%低于對照組并發癥總發生率22.00%(χ2=4.070，P=0.044)。見表8。

表8 圍術期采用不同麻醉管理方案的瘢痕子宮剖宮產兩組并發癥比較[例(%)]

3 討論

目前我國剖宮產率達4.472%，東北地區最高達71.588%[5]。隨著二孩政策的放開，我們面臨大量瘢痕子宮再次行剖宮產的產婦，此類產婦情緒復雜[6]，且再次剖宮產由于盆腹腔粘連,致手術困難、手術時間長、出血多、創傷大、術后疼痛劇烈，會給產婦帶來心理和生理上嚴重的應激反應。應激反應過強或時間過長會對機體造成傷害，不利于機體恢復[7]。ERAS核心思想是經一系列方法，最大限度減少患者圍術期生理和心理上的應激反應、減輕患者痛苦、減少并發癥、促進器官功能早期恢復[8-9]。

ERAS強調良好的術前宣教和心理輔導，這樣能有效減輕患者的恐懼心理和焦慮情緒，提高患者對疼痛的耐受程度，增強對手術的信心[10]。術中輕柔和緩的背景音樂和醫護人員主動友善的溝通亦可起到上述作用。本研究結果顯示，ERAS組產婦麻醉效果優于對照組，說明ERAS可使剖宮產的麻醉效果更加確切。過長的術前禁食水時間，會導致患者焦慮、低糖血癥及胰島素抵抗等的發生，加重應激反應及其損傷。縮短術前禁食水時間，可保證患者良好的體液容量，減少術中補液量，有效促進術后腸蠕動，有利于消化道功能恢復；還可減少患者術后胰島素抵抗的發生及術后蛋白質的分解，更有利于術后恢復[11]。ERAS強調術中采取綜合性保溫措施。低體溫使機體發生應激反應，影響凝血功能，升高心血管并發癥、切口感染率及寒戰等的發生率[12]。

ERAS強調多模式鎮痛，多模式鎮痛是聯合使用不同作用機制的鎮痛藥物或不同的鎮痛措施，通過多種機制產生鎮痛作用，以獲得更好的鎮痛效果，并使藥物不良反應發生率降至最低[13]。剖宮產會帶來劇烈疼痛，包括切口疼痛及宮縮痛，宮縮痛與分娩次數有關，經產婦較初產婦更為顯著[14]。術后疼痛會引起心血管、呼吸、消化、泌尿、內分泌系統的改變，導致機體免疫力下降，使得產婦產生精神、心理改變[15]。急性疼痛控制不佳會對產婦造成有害的生理和心理影響，增加了慢性疼痛的發生率，而慢性疼痛與抑郁癥也往往共存[16-17]。疼痛也極大限制了產婦的活動，影響產婦休息及母乳喂養。因此，ERAS組采用TAPB聯合PCIA多模式鎮痛。TAPB是將局麻藥物注入腹內斜肌和腹橫機之間的筋膜平面以阻斷腹壁前側的神經支配，阻斷傷害性刺激傳入，從而減輕腹部切口疼痛。TAPB可有效降低早期術后疼痛評分，減少阿片類藥物使用量[18]，但持續時間不夠長。PCIA能48 h持續鎮痛，且操作簡單，管理方便。但單純的靜脈鎮痛不能完全消除體表痛，且鎮痛泵內大量的阿片類藥物會帶來一系列不良反應[19]。TAPB聯合PCIA多模式鎮痛，可取長補短，更好地為產婦提供鎮痛作用。本研究顯示，TAPB聯合PCIA多模式鎮痛在并發癥無統計學差異的情況下可在術后6、12、24 h顯著降低產婦靜息、運動狀態VAS評分，提示多模式鎮痛可顯著提高瘢痕子宮剖宮產產婦的鎮痛效果，克服產婦對疼痛的恐懼。兩組產婦術后48 h靜息、運動狀態VAS評分差異無統計學意義，考慮是因單次TAPB鎮痛效果持續4 h后開始減退，24 h后阻滯效果消失所致[20]，是否可改進為持續TAPB有待繼續研究。

應激反應時，藍斑-交感神經-腎上腺髓質系統及下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統興奮，兒茶酚胺、皮質醇等分泌增加，同時伴隨血糖升高及血流動力學改變等[21]。皮質醇是反映機體應激反應的一個較敏感指標，同時可引起應激性高血糖，而血糖升高又會刺激內源性胰島素的分泌。本研究發現，術后24 h ERAS組產婦心率及收縮壓低于對照組，術后第1日7︰00兩組產婦空腹血糖、血乳酸、皮質醇及胰島素均較術前升高，且ERAS組產婦上述各項指標均明顯低于對照組，說明ERAS組產婦采用ERAS麻醉管理可有效減輕產婦應激反應。

焦慮是剖宮產術后常見的情緒反應[22]，會減輕產婦痛覺閾值、影響產婦休息和泌乳，進而影響母乳喂養和親子關系，延長術后恢復時間。瘢痕子宮產婦焦慮較初產婦更甚。HAMA是精神科常用的量表之一。本研究顯示，術后24 h兩組HAMA評分均降低，且ERAS組HAMA評分明顯低于對照組，證明圍術期采用ERAS麻醉管理可有效緩解瘢痕子宮剖宮產產婦的焦慮情緒，減輕產婦心理應激反應。本研究結果還顯示，ERAS組產婦下地活動時間、肛門排氣時間、初乳時間均短于對照組，72 h純母乳喂養率高于對照組，并發癥發生率低于對照組，證明瘢痕子宮剖宮產產婦應用ERAS麻醉管理可促進術后快速康復，減少并發癥的發生。

綜上，瘢痕子宮剖宮產產婦應用ERAS麻醉管理可使麻醉效果更加確切，有效緩解術后疼痛，改善應激狀態，降低并發癥發生率，促進術后康復。