帶線錨釘治療陳舊性外踝撕脫骨折合并踝關節不穩的臨床研究

高建國，張致得，許再超，趙勝軍，陳文君，張奉琪

(1.河北省承德市中心醫院骨科,河北 承德 067000；2.河北省承德市雙灤區人民醫院骨科，河北 承德 067002；3.河北醫科大學第三醫院足踝外科，河北 石家莊 050051)

踝關節是人體負重最大的關節，踝關節骨折和外側副韌帶損傷在臨床上比較常見，占運動損傷性疾病的20%左右，特別是外踝撕脫骨折常合并韌帶損傷[1]。此類損傷在臨床上未引起重視，損傷后如果得不到及時有效的治療或治療不當，10%～30%患者出現骨折不愈合，發展為踝關節不穩定，走路時踝關節疼痛，反復出現踝關節扭傷，繼發踝關節創傷性關節炎，影響生活質量。最近研究發現踝關節因其特殊的生理結構，即使簡單的外踝撕脫骨折也需要手術治療，恢復內外踝正常的生理斜度及踝穴的形態[2]。本研究回顧性分析患者資料，采用帶線錨釘內固定手術治療陳舊性外踝撕脫骨折合并踝關節不穩，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年10月—2018年5月河北省承德市中心醫院和承德市雙灤區人民醫院入院的病例36例。病例納入標準：①外踝骨折AO分型，A1型骨折(圖1)3個月以上；②踝關節內翻應力試驗陽性，且MRI證實踝關節外側副韌帶損傷；③X線片或MRI可見外踝撕脫骨折塊游離或者術前影像學檢查疑似而術中得到證實；④踝關節運動時疼痛且有反復踝關節扭傷患者。排除標準：①踝關節軟組織感染、骨髓炎患者；②踝關節血管、神經損傷患者；③其他不適合手術的全身性疾病。入選36例，男性24例，女性12例；年齡18～68歲，平均33.9 歲。踝關節扭傷32例，摔傷4例。病程3～13個月，平均5.5個月。采用美國足踝外科協會(American orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝-后足功能評分，總分為100分。評分90～100分為優；75～89分為良；50～74分為可；<50分為差。優良率=(優+良)例數/總例數×100%。踝部疼痛采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)，0～10分代表無痛到劇痛程度，優：0～2分，良：3～5分， 可：6～8分，差：大于8分。

1.2手術方法 患者仰臥位，采用硬膜外麻醉。踝關節外側弧形切口，顯露骨折塊及其附著的外側韌帶，清理骨折端軟組織，并且處理骨折面，直至新鮮骨質顯露。踝關節背伸中立位，于腓骨尖骨折端內置入帶線錨釘，錨釘埋入骨質(錨釘斜行置入，與腓骨縱軸夾角約40度，深度約1.0 cm)，遠端骨折塊復位，用錨釘尾線縫合韌帶將骨折塊固定。踝關節外翻位，可吸收縫線將外側副韌帶與伸肌下支持帶斜上外束縫合；對于伸肌下支持帶斜上外束有變異的患者，可以將腓腸筋膜的延伸組織與外側副韌帶縫合?？p合后外側副韌帶要保持一定張力。檢查牢固后，生理鹽水沖洗切口，踝關節保持輕度外翻位逐層縫合軟組織。

1.3術后處理 術后輕度外翻位石膏托或支具固定，術后查踝關節X線片確定骨折復位及錨釘置入位置(圖2)。術后1周、4周行踝關節正側位X線檢查，評估骨愈合情況，4周去除石膏，踝關節功能鍛煉并逐步負重，術后3個月恢復運動。

1.4統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本組36 例切口一期愈合,未發生深靜脈血栓。術后均獲隨訪1～25個月， 平均14.8個月。均骨性愈合(圖2)。1例患者術后出現踝關節僵硬，功能鍛煉后恢復。術后6個月踝關節功能及穩定性基本恢復。X線片檢查顯示外踝解剖結構基本恢復，均未發生錨釘脫出。術后AOFAS評分明顯高于術前(P<0.05)，末次隨訪AOFAS評分優24例，良10例,可2例，優良率為94.4%；改良Baird-Jackson 評分：優26例，良9例， 可1例，優良率為97.2%。術后VAS評分明顯低于術前(P<0.05)，末次隨訪優25例，良10例，可1例，見表1。

表1 術前術后指標比較 分)

3 討 論

踝關節外側結構損傷在臨床上常見。外踝撕脫骨折由于骨折塊較小，對于骨折移位不明顯的患者，臨床上經常漏診[3]；部分有明顯移位的撕脫骨折，治療不當，都發展為陳舊性外踝骨折及慢性踝關節外側不穩定。臨床上踝關節嚴重扭傷20%～40%會發展為慢性外踝不穩[4]。有報道外踝韌帶損傷中約15%伴有撕脫骨折，吳林軍等[5]報道外踝韌帶損傷患者中合并外踝撕脫骨折的發病率為30.1%。外踝移位可造成踝穴應力面積及壓力分布發生變化，距骨在踝穴中失去穩定性，踝關節穩定性減弱或喪失，導致踝關節應力改變，踝關節反復扭傷，外踝腫脹、疼痛，最終導致踝關節創傷性關節炎等并發癥。

3.1外踝生物力學及踝關節外側結構的損傷機制 踝關節外側韌帶結構由距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶構成。其中距腓前韌帶最薄弱，在踝關節扭傷中最容易損傷。踝關節受外翻應力時，腓骨遠端向外的應力集中于下脛腓關節，應力近似水平方向，此時下脛腓關節為牽拉支點，腓骨受力最大。腓骨的完整性遭破壞后對踝穴有較大影響：外踝的橫向移位造成了踝穴增寬，踝關節不穩；踝關節由跖屈到背屈時踝穴增寬，主要由外踝的橫向和矢狀移位造成的，橫向移位較小。腓骨部分切除后，以向下和向前移位增加明顯。外踝韌帶主要在踝關節背屈和內外旋時作用明顯，而中立位及外展時外踝韌帶的作用較小。臨床上外踝撕脫骨折多數是內翻力作用在韌帶止點使骨塊分離移位。踝關節的解剖結構決定了外踝損傷在臨床上常見，外踝撕脫骨折，屬于關節內骨折范疇，因此，單純外踝撕脫骨折也要手術治療恢復內外踝的正常生理斜度，恢復踝穴正常形態[6-7]。外踝骨折后向遠端移位，治療不當會出現外側韌帶松弛，影響踝的穩定性。王茂朋等[8]認為外踝撕脫骨折治療不當可后遺關節不穩定，損傷不能得到及時修復，發展為陳舊性骨折，導致踝關節外側慢性不穩。

3.2踝關節外側不穩手術方式 陳舊性外踝撕脫骨折引起的慢性外踝不穩，不僅要恢復骨折的解剖結構也要修復外側韌帶的附著點。慢性外踝不穩患者，需行踝關節外側副韌帶重建。臨床上治療踝關節外側不穩重建的手術方式[9]，一類是解剖重建手術，主要是Bromstrom及改良手術和Karlsson解剖重建術。Bromstrom報道韌帶斷裂后可直接疊瓦狀縫合，隨訪效果滿意。優點是手術方法及操作簡單、踝關節局部正常的解剖結構未破壞，沒有犧牲其他肌腱功能，因而術后關節活動受限少見，并發癥少。但也有報道直接縫合技術實施困難，對于韌帶殘留長度不夠時，不宜采用[10-11]。另一類是非解剖重建手術，應用自體、異體肌腱重建外側韌帶。對于非解剖學重建手術方式較多，常用的以Evans手術為代表。手術改變了踝關節以及距下關節正常的解剖結構和生物力學，踝關節及距下關節活動受限，長期可能導致踝關節炎發生。因此，臨床上更多的采用解剖學重建手術[12]。有報道Evans術式能夠有效改善踝關節穩定性，但是關節的功能很難恢復到受傷前水平。只有35%的手術成功率，失敗病例多數為關節活動度下降，踝關節腫脹疼痛以及肌肉萎縮等[13-14]。對于外踝撕脫骨折，由于骨折塊較小，傳統手術方法骨折塊固定困難，骨塊切除后行外側結構解剖學重建困難，手術創傷較大，操作復雜，效果差[15]。文獻報道用帶線錨釘內固定治療Danis-WeberⅠ型外踝骨折，術后隨訪效果良好，優良率為94.3%[16-18]。張曉猛等[19]報道外踝韌帶損傷伴有撕脫骨折患者非手術治療出現關節功能受限。本研究采用帶線錨定修復外踝撕脫骨折及外側韌帶，取得了良好的效果。

3.3錨釘修復踝關節外側結構手術優點及不足 臨床踝關節骨折多合并外側韌帶不同程度的損傷，外側韌帶部分撕裂松弛或斷裂。外踝撕脫骨折合并外側副韌帶損傷需要手術治療，才能恢復外側副韌帶的解剖及踝關節的機械穩定性和功能穩定性[20-21]。外側韌帶多數為撕裂后韌帶松弛，與筆者手術中所見相同，韌帶部分撕裂主要原因是應力集中在韌帶止點與骨的連接部，造成撕脫骨折。為踝關節不穩定的主要因素；外踝骨折屬于關節內骨折，骨折后移位未能及時治療，踝穴完整性破壞，也是踝關節不穩的因素之一。通過手術修復關節囊、撕脫的骨折塊以及受損的韌帶，重建踝關節的機械穩定性。對于非手術治療踝關節疼痛，踝關節不穩的患者，需要積極的手術治療。

目前此類損傷臨床上多采用重建手術，其改變了踝關節正常的解剖，且手術創傷較大[13，22]。本研究目的是撕脫骨折復位固定，同時恢復外踝的穩定性。手術切口小，操作簡便，減少了術后感染的風險，并發癥少；錨釘固定不需要再次手術取出內固定。術中清理骨折端軟組織，顯露新鮮骨后復位，骨與骨間的愈合較骨與韌帶愈合更可靠。骨折近端置入帶線錨釘，錨釘尾線將韌帶及撕脫骨折塊固定，恢復解剖結構；固定時保持踝關節外翻位，術中檢查踝關節穩定性，并且用可吸收縫線加強縫合，距腓前韌帶修復合并伸肌下支持帶加強縫合穩定性與距腓前韌帶和跟腓韌帶同時修復初始穩定性相同。錨釘置入位置確定后，避免反復操作，否則會影響固定的牢固性。

本研究臨床證實：①外側撕脫骨折合并韌帶損傷，大多數為外側韌帶部分撕裂后韌帶松弛，少部分為完全撕裂。②對于陳舊性外踝撕脫骨折合并外側韌帶損傷患者，特別是對踝關節功能要求較高的患者；應用帶線錨釘手術修復，是有效的治療方法。③本研究對于患者需要進一步隨訪，評估手術的長期效果。對于外側韌帶修復過程中，韌帶保持張力大小與踝關節活動度的關系還有待進一步研究。(本文圖見封三)