成人原發前縱隔惡性腫瘤的多模態成像影像表現及其應用價值

陳 濤，樊建中，吳彩云，李文菲，嚴靜東

(1.湖北文理學院附屬醫院，襄陽市中心醫院PET/CT中心，湖北 襄陽 441000；2.湖北文理學院附屬醫院，襄陽市中心醫院呼吸內科，湖北 襄陽 441000；3.河北省秦皇島市第一醫院放射科，河北 秦皇島 066000；4.南方醫科大學南方醫院信息科，廣東 廣州 510000)

縱隔是兩側縱隔胸膜之間所有器官的總稱，基于主要解剖學標志分為前、中、后3個部分，其內可發生多種惡性腫瘤，但以前縱隔多見，且種類繁多，影像學表現各異，誤診率較高。雖然以往文獻有關該部位腫瘤的影像學報道，但多模態成像在成人原發前縱隔惡性腫瘤中的研究較為少見。因此，本研究收集20例成人原發前縱隔惡性腫瘤患者資料，回顧性分析其CT、MRI及PET/CT多模態影像表現，并復習相關文獻，以提高對該類疾病的認識及診斷水平。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年1月—2019年3月經病理證實的成人原發前縱隔惡性腫瘤患者20例，男性12例，女性8例，年齡18～82歲，平均(52.2±9.7)歲；胸悶、胸背疼痛9例，發熱4例，咳嗽、咳痰3例，顏面部水腫2例，腹部不適1例，頭暈、頭痛1例。

1.2檢查設備和方法 CT采用Siemens公司 Sensation 16 CT及Philips公司Brilliance 64 CT，20例患者均行胸部CT平掃及增強掃描，掃描范圍從肺尖至膈下，增強掃描采用高壓注射器經肘靜脈注射對比劑碘佛醇(320 mgI/mL)，注射速度為3 mL/s，劑量為1.0～1.5 mL/kg。MRI采用SIEMENS 3.0T Verio磁共振行常規T1WI、T2WI和T1WI增強掃描，增強掃描采用高壓注射器經肘靜脈注射釓噴酸葡胺(gadopentetate dimeglumine,Gd-DTPA),劑量為0.2 mL/kg。PET/CT采用聯影公司uMI510 PET/CT機，檢查前患者空腹6 h，血糖控制在7.0 mmol/L以內，靜脈注射18F-FDG，劑量為1.0～2.0 mCi/kg,平臥休息1 h后行全身掃描，2 h后再次全身掃描。所有掃描數據均進行多平面重組后處理，再由2名影像醫師共同閱片。

2 結 果

2.1腫瘤的種類 胸腺癌10例(鱗癌6例、腺癌2例、未分化癌2例)，淋巴瘤5例(非霍奇金淋巴瘤4例、霍奇金淋巴瘤1例)，神經內分泌癌2例(非典型類癌1例、類癌1例)，惡性生殖細胞瘤(卵黃囊瘤)1例、惡性黑色素瘤1例，滑膜肉瘤1例。

2.2CT所見 病灶大小范圍為3.0 cm×4.3 cm～11.0 cm×20.0 cm，形態上除2例呈類圓形外余均為不規則形，邊緣不規整，邊界不清，鄰近脂肪間隙渾濁，除3例淋巴瘤外其余腫塊內部密度均不均勻，可見囊變壞死區，其中胸腺癌(圖1A)及惡性黑色素瘤內囊變壞死區范圍較多、較大，淋巴瘤內囊變壞死區較小，神經內分泌癌內見分隔，1例胸腺癌內見斑點狀鈣化，淋巴瘤及滑膜肉瘤均包繞鄰近血管；增強掃描后胸腺癌(圖1B)、惡性生殖細胞瘤及滑膜肉瘤呈明顯不均勻強化，淋巴瘤呈輕中度強化，神經內分泌癌呈明顯環形強化并內見強化分隔，惡性黑色素瘤呈輕度不均勻強化；7例胸腺癌伴隨縱隔淋巴結腫大及(或)胸腔/心包積液，侵犯鄰近肋骨及胸壁肌肉各1例；3例淋巴瘤伴胸腔及心包積液，2例伴縱隔淋巴結腫大；1例神經內分泌癌伴胸腔積液，1例伴雙肺多發小結節；惡性生殖細胞瘤伴心包積液；惡性黑色素瘤伴心包結節；滑膜肉瘤伴胸骨骨質破壞。

2.3MRI所見 2例胸腺癌、惡性生殖細胞瘤及滑膜肉瘤病灶呈不均勻長T1WI長T2WI信號，其中惡性生殖細胞瘤內可見短T1WI長T2WI脂肪信號，增強后均呈明顯不均勻強化；惡性黑色素瘤呈不均勻短T1WI短T2WI信號，增強后呈輕度不均勻強化；5例腫瘤鄰近血管均未見侵犯，其中滑膜肉瘤腫塊包繞周圍血管生長，其余均使周圍血管受壓移位。

2.418F-FDG PET/CT所見 3例胸腺癌(圖1C，D)及1例淋巴瘤(圖2A～C)病灶早期及2 h延遲后均見明顯異常放射性濃聚影，早期最大標準攝取值(maximum standardized uptake value,SUVmax)范圍15.0～19.5，2 h后延遲顯像SUVmax范圍16.5～23.8，其中胸腺癌均伴頸部、縱隔多發淋巴結異常放射性濃聚灶，1例伴顱內、1例伴肝臟異常放射性濃聚灶，淋巴瘤(圖2D)伴全身多發淋巴結及多處骨骼異常放射性濃聚灶，提示前縱隔惡性病變伴多發轉移瘤或淋巴瘤多發浸潤。

圖1 前縱隔胸腺癌

3 討 論

3.1成人原發前縱隔惡性腫瘤的組織學來源及臨床表現 原發于前縱隔的惡性腫瘤種類繁多，約占所有縱隔惡性腫瘤的50%，其組織學來源各異，主要有胸腺上皮來源、淋巴組織來源、生殖細胞來源、間葉組織來源及其他組織來源等，以胸腺上皮來源為主[1]。本研究中胸腺癌及淋巴瘤較多，與文獻報道大致相符。Hakiri等[2]報道，原發于前縱隔的惡性腫瘤可見于任何年齡，好發于30～50歲，無明顯性別差異。本研究原發于成人的前縱隔惡性腫瘤，年齡18～82歲，無明顯好發年齡段，男女比例3∶2，與以往文獻報道不符，可能與本研究所收集的患者數量較少有關。臨床上常因腫塊壓迫或侵犯鄰近縱隔組織結構而產生相應的癥狀，如咳嗽、咳痰、胸痛或呼吸困難等，或因遠處轉移而引起相應癥狀，如乏力、頭暈、頭痛、腹痛等[2-3]。本研究20例患者主要表現為胸悶、胸背疼痛、發熱、咳嗽、咳痰及顏面部水腫，1例因肝轉移引起腹痛，1例因顱內轉移引起頭暈、頭痛而就診。

3.2成人原發前縱隔惡性腫瘤的多模態影像學表現 原發于成人的前縱隔惡性腫瘤種類繁多，侵襲性高，影像學表現具有多樣性，誤診率較高。筆者結合以往有關文獻和本研究結果，認為其影像表現如下。①腫塊的大小與形態：大多數原發于前縱隔的惡性腫瘤體積較大，形態不規則，腫塊長徑常大于5.7 cm，胸腺癌體積多小于淋巴瘤和惡性生殖細胞瘤[4]。本研究除1例神經內分泌癌及胸腺癌外其余病灶長徑均大于5.7 cm，胸腺癌體積均小于淋巴瘤及卵黃囊瘤，1例神經內分泌癌及淋巴瘤呈類圓形，其余均呈不規則形，與文獻報道相符。②腫塊的邊界：原發于前縱隔的惡性腫瘤因具有侵襲性生長的特點，與周圍組織分界不清，本研究除1例神經內分泌癌及淋巴瘤外腫塊均與周圍結構分界不清，鄰近脂肪間隙渾濁，并有2例胸腺癌侵犯鄰近肋骨或胸壁肌肉，惡性黑色素瘤侵犯心包，滑膜肉瘤侵犯胸骨，與文獻[5-6]報道相符。③腫塊的密度、信號、強化特點及代謝情況：前縱隔惡性腫瘤在CT上多數呈軟組織密度，內部密度不均勻，常見低密度囊變壞死區，部分胸腺癌及惡性生殖細胞瘤內見鈣化，少數惡性生殖細胞瘤內見脂肪成分，增強掃描后呈不均勻強化[2,7-9]。囊變壞死可能與癌細胞生長迅速，局部血供不足有關；鈣化及脂肪成分可能與腫瘤起源或局部機化有關。本研究患者CT表現與文獻報道大致相符，但需要注意的是胸腺癌及惡性黑色素瘤內囊變壞死區范圍較多、較大，淋巴瘤內囊變壞死區較小，神經內分泌癌內見分隔，淋巴瘤及滑膜肉瘤包繞鄰近血管生長；增強掃描后胸腺癌、卵黃囊瘤及滑膜肉瘤呈明顯不均勻強化，淋巴瘤呈輕中度強化，神經內分泌癌呈明顯環形強化并內見強化分隔，惡性黑色素瘤呈輕度不均勻強化。本研究結果顯示，5例患者行MRI檢查，其中胸腺癌、卵黃囊瘤及滑膜肉瘤病灶呈不均勻長T1WI長T2WI信號，卵黃囊瘤內可見短T1WI長T2WI脂肪信號，增強后均呈明顯不均勻強化，與文獻[6,10]報道相符；惡性黑色素瘤呈不均勻短T1WI短T2WI信號，增強后呈輕度不均勻強化，其信號特點可能與構成腫瘤細胞的黑色素細胞內含有豐富的黑色素顆粒有關。在18F-FDG PET-CT上，一般來說腫瘤惡性程度越高，病灶實性部分越多，18F-FDG攝取越高，相應感興趣區的SUVmax值越高，可能與腫瘤細胞生長過程中所需要的能量增加有關。4例患者行全身18F-FDG PET-CT檢查，4例原發灶及其轉移灶18F-FDG攝取均異常增高，提示腫瘤細胞呈明顯高代謝，惡性程度更高，其中胸腺癌原發灶SUVmax(15.6～21.5)均高于淋巴瘤(10.1)，可能因胸腺癌細胞基質缺乏且多形性明顯，癌細胞生長迅速所需葡萄糖能量增多，但淋巴瘤患者除前縱隔巨大腫塊外伴全身多處淋巴結代謝增高，與Yabuuchi等[4]報道相符。④伴隨的癥狀和遠處轉移：前縱隔惡性腫瘤因惡性程度高具有很強的侵襲性，常侵犯周圍結構，如鄰近胸膜、心包及縱隔淋巴結，表現為胸腔/心包積液或結節，縱隔淋巴結腫大；部分甚至侵犯鄰近大血管、周圍肺組織或發生遠處轉移[11-12]。本研究大多數患者伴有縱隔淋巴結腫大和(或)胸腔/心包積液，其中1例胸腺癌侵犯鄰近肋骨及胸壁肌肉，1例伴顱內及肝臟結節并糖代謝增高，1例淋巴瘤伴多發骨質破壞并糖代謝增高，1例神經內分泌癌伴雙肺多發小結節，惡性黑色素瘤伴心包結節，滑膜肉瘤伴胸骨骨質破壞，均提示為轉移瘤。

3.3多模態成像在成人原發前縱隔惡性腫瘤中的應用價值 成人原發前縱隔惡性腫瘤的影像學檢查方法主要有胸部CT、MRI及PET/CT。CT檢查具有較高的密度及空間分辨率，能夠清晰準確地顯示病變具體部位和范圍，可以更好地顯示病灶形態、密度及其周圍情況，包括病灶內微小鈣化灶，有助于對病變作出較為正確定性診斷[7]。本研究患者均行胸部CT平掃及增強掃描，結合患者臨床特點可對大部分病灶作出準確的診斷，但對惡性黑色素瘤及脂肪成分較少的卵黃囊瘤診斷困難，且不易發現較小局部侵犯及轉移灶。MRI檢查可以多角度多參數成像，軟組織分辨率高，使其在顯示病變內囊變壞死、脂肪成分及局部軟組織侵犯較有一定的優勢[13-14]。本研究卵黃囊瘤行MRI檢查后發現病灶內含有少許脂肪成分，惡性黑色素瘤呈短T1WI短T2WI信號，兩者最終與其他腫瘤相鑒別。但由于其掃描時間相對較長，且會受到心肺運動造成偽影，對前縱隔內細小病灶常漏診。18F-FDG PET/CT全身顯像不僅一次掃描可了解全身情況，還可通過測量半定量指標SUVmax值來反映腫瘤細胞攝取18F-FDG，從而顯示其生長代謝活性，加上其準確的定位，能更早的發現一些較小的轉移灶，更加利于指導臨床分期及治療；同時，可用來進行療效評估及對殘留病灶或復發病灶的評估和監測[3,15-17]。經18F-FDG PET/CT檢查的胸腺癌及淋巴瘤患者發現了除前縱隔腫塊外更多的病灶，包括局部侵犯及遠處轉移灶。但18F-FDG PET/CT檢查價格昂貴，會給患者帶來一定的經濟負擔。以上影像學檢查各有優勢及不足，但結合CT、MRI及PET/CT多模態成像更加有助于對成人原發前縱隔惡性腫瘤作出正確的定性診斷，提高術前診斷準確率及避免不必要的穿刺活檢。

綜上所述，多模態成像對成人原發前縱隔惡性腫瘤的診斷及鑒別診斷具有重要臨床價值，不同的疾病可以選擇不同有效的檢查方法。同時，多模態影像學檢查能夠清晰觀察病灶范圍、與鄰近結構關系、內部代謝及遠處轉移等情況，在指導臨床分期、治療和療效評估等方面具有重要意義。