關節鏡微創技術與開放手術治療臀肌攣縮的臨床療效對比研究

董志杰，高尚聚，邢 棟，李文毅

(河北省人民醫院骨科，河北 石家莊 050051)

臀肌攣縮(gluteal muscle contracture,GMC)由多種病因引起，是一種以臀肌、闊筋膜張肌、髂脛束及其他筋膜纖維化攣縮為特征的綜合征，嚴重病例中髖關節外旋肌群亦會受累，但涉及關節囊者較少[1-3]；臨床表現主要為肌肉攣縮、髖關節功能障礙、特殊步態及異常姿勢。國內外文獻報道GMC發病率不盡相同，由于苯甲醇作為抗生素等治療藥物的溶劑通過肌肉注射進入臀部，導致GMC的發生率在醫療條件較差的地區較高[4-8]。隨著微創手術理念的推廣，關節鏡下松解術治療GMC被越來越多學者關注，但當前關節鏡與傳統開放手術治療GMC的臨床效果評價仍較少。為此，筆者回顧性分析40例GMC患者的圍術期指標及相關評分，以期對比兩種術式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2010年1月—2015年12月于我科行手術治療的GMC患者40例，其中關節鏡下松解術治療22例(關節鏡組)，傳統開放手術治療18例(常規手術組)。關節鏡組男性12例，女性10例；年齡4～32歲，平均(11.6±6.3)歲；病情嚴重程度，輕型5例，中型15例，重型2例；病程1～14年。常規手術組男性9例，女性9例；年齡4～29歲，平均(10.8±5.5)歲；病情嚴重程度，輕型4例，中型13例，重型1例；病程1～15年。納入標準：①GMC行手術治療者；②臨床資料完整并可獲得隨訪者；③同意參加本試驗者。排除標準：①由于居住地或聯系電話變更無法取得聯系者；②拒絕回訪，無法獲得末次隨訪信息。2組性別、年齡、病情嚴重程度、病程等一般資料差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。

本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2治療方法

1.2.1關節鏡下松解術 麻醉成功后，取健側臥位，腋下墊枕，患側下肢常規碘酒、酒精消毒，鋪單、貼膜。以股骨大轉子處作股骨縱軸，經大轉子最高點作與縱軸呈45 °的軸線，前側入點位于該軸線近髂前上棘外下方1 cm，后側入點位于該軸線近臀紋處前方1 cm，前后入口點長約1 cm。前側切口入鏡，后側切口入刨刀，用軟組織分離器在兩入點間沿軸線于髂脛束淺面做皮下隧道，刨削刀清理，在關節鏡監視下使用射頻鉤刀斜行松解髂脛束及臀大肌腱板，電凝止血，沖水撤鏡，被動活動右髖關節見屈曲活動受限解除，大轉子部彈撥感消失，Ober征陰性，松解滿意。切口內置一根負壓引流管，核結無誤，縫合切口，無菌敷料包扎。患側臀外側部棉墊和彈力繃帶加壓包扎，手術過程見圖1，2。

圖1 術中規劃及手術操作示意圖

1.2.2常規切開手術 開放手術治療者多采用臀肌攣縮帶Z形延長術。麻醉成功后常規消毒鋪單，患者側臥位，以大轉子頂點為軸心向臀中肌方向做一“S”形切口，長6～10 cm，依次切開皮膚及皮下組織，鈍性分離攣縮髂脛束及闊筋膜張肌表面筋膜，顯露攣縮瘢痕組織，在其縱軸線上作”Z”字形切斷，松解緊張組織。

1.2.3術后功能鍛煉 兩組患者術后即可做股四頭肌等長收縮、下肢的內旋動作；關節鏡手術患者術后第2天即可做雙腿并立下蹲訓練，后期視患者情況逐步增加活動次數及幅度。

1.3觀察指標 通過檢索電子病歷系統，提取納入患者的圍術期相關指標，包括：手術時間、術中出血量、切口長度、切口愈合情況、術后并發癥發生率(切口感染、切口血腫、坐骨神經損傷及感覺缺失)、術后優良率。以劉國輝等[9]提出的GMC術后髖關節功能評價方法評價手術效果；以視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)評分評價術前及末次隨訪時髖關節活動時疼痛情況；并以髖關節功能評分(Hip outcome scores,HOS)評分評價術前、術后髖部功能情況，具體包括日常活動情況(Hip outcome scores-activities of daily living,HOS-ADL)和體育運動情況(Hip outcome scores-sports activities,HOS-Sports)。

1.4統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用獨立樣本的t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗或似然比檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有手術均順利完成，患者末次隨訪時間4～9.5年。

關節鏡組患者手術時間、術中出血量及切口長度均較常規手術組患者明顯減少，且差異均有統計學意義(P<0.05)。關節鏡組患者中發生手術部位的血腫1例，常規手術組患者中發生切口周圍皮膚感覺減退1例，切口淺感染1例，兩組患者手術并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，關節鏡組及常規手術組患者術后優良率差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。兩組患者術后VAS評分較術前均有明顯改善，但組間術后對比差異并無統計學差異(P>0.05)。兩組患者術后HOS-ADL及HOS-Sports評分差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者圍術期及術后臨床療效比較

表2 兩組患者術后VAS及HOS評分比較 分)

3 討 論

1970年Valderrama[10]首次提出GMC概念。GMC嚴重影響髖關節活動度及步態，致使患者下蹲等動作受限。GMC早期可嘗試物理治療，但臨床療效多不理想。早期診斷，盡早手術干預，松解纖維化和攣縮的組織可恢復髖關節正常功能，手術治療GMC以被臨床廣泛應用并被證實具有良好的臨床療效[11-13]。

GMC在降低患者生活質量的同時又影響著其心理健康。國內一項研究納入了1 000例成人GMC患者[14]，術后漢密爾頓抑郁量表評分顯示，有心理抑郁傾向、心理抑郁及嚴重抑郁者最晚于術后6周達到無心理抑郁傾向，且其他時間段隨訪結果均顯示其心理正常。由此可見，手術治療不僅可恢復GMC患者髖部功能，亦對其心理健康具有積極影響。

3.1傳統手術方式的選擇 傳統手術方法為大切口直視下切斷或切除后攣縮的臀肌，術中行患肢的Ober實驗，直至彈響消失。本研究中，接受傳統切開手術治療的GMC患者多為試驗早期入組患者。傳統手術雖手術時間、出血量、切口長度等圍術期指標較關節鏡組患者高，但術后髖關節功能、日常及體育活動能力、活動時髖部疼痛情況等均較術前顯著改善，并且與關節鏡組患者比較差異無統計學意義，說明傳統手術雖然創傷較大，但可充分松解臀部攣縮或纖維化的軟組織，恢復正常的髖部活動范圍。HOS評分被國內外學者廣泛應用于髖部活動能力的評價，本研究中18例接受切開手術治療的患者HOS-ADL及HOS-Sports 評分術后較術前明顯改善，并且與既往報道結果相符[6]。

傳統切開手術需注意顯露和保護好坐骨神經，出血點位于坐骨神經周圍時應避免電凝止血。同時，應了解到臀大肌止點上移縫合的重要臨床意義：此操作可防止髖關節的過度內旋，提高屈髖時的穩定性；同時保證了臀部肌肉的容積，避免術后臀部凹陷影響美觀。

平國興等[15]分析了1 856例GMC行常規開放手術患者的臨床資料，經平均3.7年的隨訪，結果顯示，下肢髖關節功能及步態改善情況的優良率達98%，輕、中、重型均可獲得較為滿意的臨床療效。同時僅有13例患者術后發生一側血腫，并發癥發生率較低。國內學者丘德贊等[16]分析了126例手術治療失敗患者的臨床資料，經統計發現誤診誤治、手術方法不當及術后功能鍛煉不到位為失敗的主要原因；此結果說明臨床醫師應加強對此種疾病的認識，明確其與“雙側股骨發育不全”、“彈響髖”等的鑒別診斷；手術治療GMC的方法較多，應該嚴格把握每種術式的適應證，以降低失敗率并保證手術療效；同時由于患者依從性等原因導致的功能鍛煉不足亦應該引起醫護人員及患者的重視。同時，隨著手術技術及治療理念的提升，一些微創手術逐漸出現，例如小切口手術及等離子松解術等。此種術式較傳統手術創傷小，但存在小切口下松解困難、松解不徹底，甚至坐骨神經損傷等不足。

3.2關節鏡下松解術的優勢 傳統手術切開治療GMC時，手術視野好，松解充分，術后髖關節可獲得較好的功能，配合良好的術后護理及功能鍛煉可將相關并發癥發生率降低。隨著關節鏡技術的發展，在關節鏡輔助下GMC的微創化治療越來越受到重視。本研究中關節鏡組患者的手術時間、術中出血量及切口長度等均較常規手術組患者降低，表明關節鏡在微創治療GMC上具有傳統手術無法比擬的優勢；本研究結果顯示，雖差異無統計學意義，但關節鏡輔助治療GMC可獲得較開放手術更優的臨床療效及較少的并發癥發生率。患者髖部疼痛情況顯著減輕，VAS評分較低；同時HOS-ADL及HOS-Sports 評分分別為(97.2±4.0)分和(94.6±4.2)分，均達到了較理想的水平。

接受關節鏡下松解術的患者手術切口極小，不影響手術部位的美觀；手術時間顯著縮短，減少了麻醉尤其是全身麻醉對兒童患者的身體健康影響，并減輕了其遭受的手術應激反應；術后即刻進行功能鍛煉，提高手術療效的同時降低了住院時間及相關治療費用。喻德富等[17]對19例行關節鏡監視下等離子刀松解術治療的GMC患者資料，經3～12個月的隨訪，所有患者髖關節功能優良率達100%，其中滿意及非常滿意患者為17例，滿意率達89.5%，所有切口均Ⅰ期愈合，無神經血管損傷、血腫形成及感染發生。Zhang等[18]對比分析了2011—2016年113例分別行關節鏡及開放手術治療的Ⅱ型成人GMC患者的圍術期數據，結果顯示關節鏡治療患者手術切口長度、術中出血量、住院時間及鎮痛藥物需要量均顯著少于開放手術者；同時兩種術式均可獲得較好髖關節功能及活動度。研究證實關節鏡松解不僅可治療GMC，亦可提高髕股關節的穩定性[19]。同時，一些其他關節鏡輔助下的術式在治療GMC中也取得了良好的臨床療效，解放軍總醫院唐翔宇等[20]對比分析了關節鏡下大轉子周圍C形松解術和關節鏡下常規松解術的差異，結果顯示，大轉子周圍C形松解術手術時間較常規松解術短(12.0±3.5) minvs(21.0±5.8) min，所有患者GMC量化評分也顯著提高，顯示出該術式對臀大肌組織干擾小的優點。

盡管關節鏡下松解術具有較多的優點，但亦有其不足之處。首先，關節鏡技術學期曲線長，術者需要具有較好的空間立體感；關節鏡微創松解術操作時即使手術部位僅有少量出血亦會引起鏡下視野的模糊，因此應注意通過射頻消融或物理辦法細致、徹底止血；由于手術操作空間受限，為保證手術療效應徹底松解同時避免過度松解，要求手術醫師詳細掌握GMC的分型及該部位的解剖細節，且需具有豐富的臨床經驗。

本研究為回顧性研究，存在一定不足：首先具有不可避免的選擇偏倚；同時，樣本量仍較小，同時未分析患者住院費用等指標。綜上所述，關節鏡輔助下臀肌筋膜攣縮松解術可獲得較好的臨床療效，同時可顯著降低手術創傷，有利于實現此型疾病的微創化治療，值得臨床推廣。