我國商業健康保險發展困境及應對措施

張婕穎 張郁 羅孟捷 蔡緣 李長星 茅寧瑩

[摘? ? 要] 從騙保、虛假宣傳等現象導致的健康險收不抵支的商業健康保險發展困境出發，先從理論上剖析商業健康保險市場特征;再基于信息不對稱的視角，分析形成這種特征的原因——道德風險，并闡述其帶來的我國商業健康保險的發展與國民醫療保障需求不相適應的局面，包括投保人隱瞞自身疾病，保險公司合同復雜難懂等;最后，通過分析國內商業健康保險公司運行機制及現行有關健康險激勵政策與措施，借鑒國際經驗，為解決信息不對稱帶來的商業健康保險發展難題，提出一系列優化改進措施，希望能夠解決商業健康保險目前面臨的問題。

[關鍵詞] 商業健康保險;信息不對稱;道德風險

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2020. 15. 066

[中圖分類號] F830? ? [文獻標識碼]? A? ? ? [文章編號]? 1673 - 0194（2020）15- 0155- 03

0? ? ? 引? ? 言

根據國家統計局公布的數據計算可得：2013-2018年，我國商業健康保險賠付支出占全國衛生總費用支出比例分別為1.3%、1.5%、1.9%、2.2%、2.5%、3%，而發達國家保險公司健康保險的賠付支出占國家衛生總費用支出比例一般在10%左右，美國在2016年甚至高達36%。對比而言，我國商業健康保險賠付支出占比過低。中國保險業協會在2018年發布了一份關于中國商業健康保險發展指數的報告：2018年中國商業健康保險發展指數為63.0，高于2017年（60.6）[1]。我國商業健康保險尚處于基礎發展水平，提升空間很大。

2019年，6家公示數據的專業健康保險公司兩盈四虧，合計虧損9.54億元。專業健康保險公司運營狀況不良，存在許多問題。一方面投保人隱瞞既往病史所致的騙保行為頻發以及醫療機構過度醫療導致商業健康保險公司基金池持續震蕩;另一方面商業健康保險公司虛假宣傳帶來的投保人對商業健康保險的信任危機進一步影響了市場規模。

上述問題損害了投保人的利益以及商業健康保險基金池的穩定性，造成了市場失靈、商業健康保險運營效率低下等一系列不良后果，因此，本文基于信息不對稱視角，簡述信息不對稱帶來的道德風險問題，借鑒國際經驗提出相應的解決措施。

1? ? ? 商業健康保險市場特征

1.1? ? 高風險者聚集

1970年“舊車”市場概念被喬治·阿克洛夫首次提及[2]。后羅斯·查爾德和斯蒂格利茨又對逆向選擇進行了分析研究，通過建立保險市場的純逆向選擇標準模型[3]證明了高風險者更愿意支付高價格獲得高保障。由此可見，商業健康保險市場也存在“劣幣驅逐良幣”[4]、高風險者聚集的現象。商業健康保險公司高額賠付的風險，壓縮了其盈利空間，導致行業發展受阻。

1.2? ?有利選擇存在

風險偏好者在收入與消費方面不愿為規避風險購買商業健康保險。這對保險公司來說是一種有利選擇，由于對風險的重視程度低，他們不會付出努力來保護自己免受健康問題的困擾，如有不規律運動、吸煙、喝酒等對身體有害的習慣，其患病風險相對風險規避者高，這些患病風險率高的人便不能得到充足的保障。

2? ? ? 基于醫療健康信息不對稱的道德風險分析

2.1? ?事前道德風險

投保人隱瞞自身隱性、潛性疾病，發生疾病后被發現，若理賠難以實現，會增加商業健康保險公司的無效運營成本;或使騙保成立，危害了商業健康保險公司的基金安全。2017年1月12日，B先生在市醫院被診斷為肺癌，當月25日，其女與甲保險公司簽訂了一份保險合同，約定保險責任為惡性腫瘤，后B先生被診斷為左肺惡性腫瘤，甲保險公司支付保險金30萬元（案源中國裁判文書網）[5]。類似這樣的騙保事件頻發難管，使保險公司損失巨大，多次騙保導致的理賠使得商業健康保險公司基金池面臨崩盤的危險。

保險公司虛假宣傳或保險合同復雜難懂。商業健康保險公司營業員在向投保人推銷險種時可能有傳播信息有誤的情況，或故意向其推銷盈利水平高但不能滿足投保人真實需求的險種，這種利用信息不對稱擴大自身效益的逐利行為，嚴重損害了投保人的利益。保險合同中部分條款可能存在理解歧義，不能有效滿足投保人的醫療保障需求。銀保監會發布信息顯示：2018年上半年共受理健康險理賠糾紛2 820件，占總理賠糾紛投訴的38.97%[6]。其原因為投保人簽署保險合同時對保險范圍、報銷比例等誤解，導致理賠時糾紛不斷，同時增加了法律機構的調解成本。

2.2? ?事后道德風險

研究顯示，被充分保障的患者更容易發生過度治療[7]。保險公司作為第三方，難以處理醫療機構誘導需求和被保險人過度消費的問題，據央視統計調查：我國人均每年8瓶的輸液，70%被定性為濫用。在健康險市場中，由于醫院追求高額利潤，給患者做過多檢查、開過量處方，患者追求高水平的醫療保障也愿意適當提高個人醫療保險的繳費比例，由于病的嚴重性是難以驗證的，病人可能夸大癥狀來獲得高質量的治療，導致過度醫療現象時有發生，如診療環節中的跑冒滴漏、套刷套藥、浪費濫用、掛床、套現等。造成的醫療成本超額支出給政府造成了很大的負擔，同時一定程度上加大了個人的經濟負擔。

3? ? ? 優化與改進措施

3.1? ?加強政府監管，實現信息開放性與有效性

1977年斯坦福大學教授安霍恩提出“有管理的競爭理論（Managed Competition）”。[8]強調要確保醫療保險籌資和供給活動的公平和效率。瑞士、荷蘭等國便是這一理論的成功實踐者[9]。

我國的一些學者也主張按有管理的競爭理論對中國醫療保障制度進行改革[10]。例如，安春燕? 等認為，政府只應在必要的領域和必要時發揮支持作用，醫療保障市場應發揮主要作用[11]。商業健康保險作為一種準公共品，須受制于政府的干預。同樣，政府也不能過分操控健康險行業，應保持商業健康保險市場的競爭性。我國應堅持政府在公共醫療體系中的主體地位，賦予市場次要的、被監管的地位。

3.1.1? ?推進商業健康保險信息平臺建設，優化信息傳播途徑

商業健康保險平臺（健康險平臺）在2016年1月1日由中國銀保信設立。該平臺旨在對各方數據深度挖掘和應用，實現保險、醫療、社保和稅務多方間的信息共享。目前該平臺可以控制風險和改善服務，提供便捷高效的信息支持。

建議在此平臺上增設專門窗口，各保險公司派出業務員1-2名，方便居民對各類險種進行咨詢，同時投保人可互相交流受保心得、理賠注意事項等，未投保居民可以向已投保居民詢問投保要求、受保情況等。

3.1.2? ?加強對健康險公司的監督和管理，確保居民所得信息真實有效

（1）強制保險公司對參保繳費情況進行公示，如參與人數、受保狀況、保險合同等。用信息化手段公開并允許查詢，解決保險公司公示不完整的問題，實現信息共享。

（2）對虛假宣傳等行為加大監管、處罰力度。建議加強對保險人員專業化的信息道德教育和法律監督，進一步規范業務發展，使其改變騙取客戶短期信任的做法，發展連鎖客戶。參考醫藥代表備案制度，建立保險業務員備案制度，收錄保險業務員個人基本信息、信用等級以及接受保險培訓情況（包括培訓科目、培訓時長、結訓等級）等，并對其負責險種知識進行定期考核。

（3）引入競爭機制。為避免保險人保險執行行為標準不規范，可事前向商業健康保險公司公開宣傳各項標準和應盡的義務，根據年度表現情況進行信用評級。國際上著名的保險信用評級機構，如A.M.Best，標準普爾（Standard&Poors），穆迪（Moodys），他們只是基于數據分析的保險信用評級機構。建議基于我國實際情況，參考著名評級機構評級結果，由政府、被保險人、醫療機構三方分別對保險公司進行量化評分，選擇信用較好的一到兩家商業健康保險公司由政府協議出資扶持（每年都重新確認資格，實行有效競爭）。另外還可對全部商業健康保險公司實行考核獎懲制度，設立考核獎懲基金，對信用評級較差的保險公司，要求其補充資金;信用評級優的保險公司可按比例提取基金。以此促使商業健康保險公司的行為得以規范，提高其運營積極性。

3.1.3? ?出臺更多經濟鼓勵政策，提升居民了解健康險的意愿

研究表明，在風險池中加入場外者可降低單個道德風險帶來的崩盤風險[12]。商業健康保險的參與率提高，參保者的年齡結構和性別比例得以優化，可實現社會保障功能和商業健康保險公司盈利的最優組合。

澳大利亞針對不同群體制定了不同的補貼政策，并向高收入群體中未參加商業健康保險的人征收醫療附加稅[13]，提高個人繳費的使用效率，大幅提高了商業健康保險的公民參與率，參保人群年齡比例合理化，避免了由于市場特質導致的逆向選擇。

為提高健康險的參與率，我國也已出臺了相應政策：

2019年國務院辦公廳提出要加快發展商業健康保險，完善商業健康保險監管制度[14]。各省市政府相繼出臺相關文件激勵居民購買商業健康保險。如2019年上海市在《抓黨建、強監管、促服務，上海銀保監局持續推動上海國際金融中心建設》中提出要深化醫保個人賬戶資金購買商業健康保險試點;2017年，財政部、國家稅務總局、保監會發布規定將商業健康保險個人所得稅試點政策推廣到全國范圍實施[15]。這一政策使居民購買商業健康險的積極性大幅提升。

雖然國家已出臺了諸多積極推進商業健康保險發展的政策，但目前尚未考慮到各年齡段人群的具體需求，當前我國老齡化趨勢愈加明顯，將老年人納入商業健康保險市場是提高商業健康保險保障功能的關鍵。且居民對于這種新的健康保障模式的接受程度仍較低，尤其是在一些教育發展水平較低和地理位置較偏遠的經濟不發達地區。因此建議政府繼續出臺更多相關鼓勵政策，不斷加強商業健康保險的普及力度，提高居民認知水平，促進行業發展，完善國家醫療服務體系，順利推行“健康中國”戰略。

3.2? ?優化保險公司風險管控體系，降低誤導性虛假信息的不利影響

3.2.1? ?嚴把核保、理賠關，保證信息的可靠性

完善核保核賠體系，加快研發并推廣專業的技術服務工具。保險公司管控風險的首要關卡便是核保，因此完善投保人的健康狀況尤為重要。不斷完善投保人個人檔案，通過受保期內不斷更新參保人的投保與理賠信息，減少信息不對稱的程度;完善客戶信用評定系統，根據評定結果，動態調整核保或核賠政策，降低由于商業健康保險公司核保不嚴格導致理賠時糾紛不斷產生的法律部門成本。

另外一些保險公司已組建或引入了第三方金融科技平臺，運用人工智能、大數據、云計算、區塊鏈等金融科技技術構建商保——醫院聯網平臺系統[17]。例如平安醫保科技正通過多種自動化的運營服務提高商業健康保險公司的核保與理賠效率。這種第三方機構介入的模式在大幅降低保險公司運營成本的同時，降低了國家和患者的醫療開支負擔。

因此建議商業健康保險公司加快引入第三方金融科技平臺，幫助商業健康保險公司實現產品合理化、嚴格核保以及智能賠付，充分發揮“互聯網+”功能，解決商業健康保險公司精算能力不足的問題，提高自身運營效率，同時嚴密監控投保人消費情況。

3.2.2? ?促進商業健康保險理賠運營自動化，強化數據閉環管理

在20世紀早期，美國是管理式醫療保險制度的實踐者，醫療保險行業的管理與開辦實現了系統分離，醫療保險機構承擔管理職責，醫療機構提供服務。在提供服務的過程中，醫療機構必須接受該醫療保險機構的監督及評估，以避免權力濫用，在保證了服務水平和質量的同時控制和降低了醫療成本。這種管理與開辦相分離的制度，將醫療經費的有效管理和醫療服務的合理提供有機地結合起來，提高了保險基金的使用效率。在澳大利亞，每一家保險公司都對應一所協議合作醫院（Agreement Hospital）。通過打通商業健康保險公司與醫療機構間的壁壘，監控醫療機構，避免了過度醫療。

在我國，過去的理賠形式為個人自費醫療后向保險公司提供費用清單申請理賠。保險機構與醫院之間缺乏關聯，保險理賠款直付醫院的報銷方式占比較低，商業健康保險公司無法參與不同疾病診療方式的設計運作，只能被動地賠付高昂的保費，因此難以有效遏制過度醫療。現在越來越多的保險理賠款直付醫院，實現了商業保險理賠業務的自動化、基本醫療保險和商業健康保險在線結算與支付。商業健康保險理賠款在醫院收入中占比不斷上升。目前，平安健康、中國人壽、陽光保險等保險機構已通過多種方式與醫療機構、醫藥企業開展合作。保險公司對醫院診療方式的參與度不斷提升，有效遏制了過度治療。

商業健康保險公司應加快推進打通商業健康保險結算數據與醫院診療信息之間壁壘的進程，形成數據管理分析閉環，不斷收集整理醫院的診療數據，通過大數據、云計算分析，比較實際費用與專業診療費用，結合最新診療研究成果，找到醫療理賠智能控費的突破口。當健康保險賠付逐步成為醫院收入的重要來源時，商業健康保險公司就有足夠的話語權參與優化醫院的診療設計，從而實現理賠控費。

4? ? ? 結? ? 語

信息不對稱給商業健康保險市場帶來的一系列不良影響嚴重阻礙了該行業的發展，降低信息不對稱程度對突破我國健康保險發展瓶頸具有重要的作用。本文建議作為商業健康保險市場監管方的政府，應通過優化商業健康保險信息平臺、出臺相關鼓勵政策等提高商業健康保險參與率，降低商業健康保險市場特征帶來的保險基金崩盤風險，并且通過對保險公司采取一系列監管政策措施規范其運營行為;建議作為商業健康保險市場參與方的商業健康保險公司，通過嚴把核保理賠關、強化數據閉環管理，優化自身運營系統，減少騙保現象的發生，提高醫療控費能力，抑制不合理醫療開支。這將有利于優化資源配置效率，降低商業健康保險公司的運營成本，實現保險行業的健康發展，最終實現商業健康保險公司盈利與社會保障功能的均衡，使我國的醫療保障體系更加完善。

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