氨甲環酸在脊柱外科圍手術期的應用分析

丁天明

【摘 要】脊柱外科手術常伴有大量出血，如不能及時糾正，將會導致器官功能缺血性損傷、增加硬膜外血腫風險，從而影響術后恢復。氨甲環酸（TXA）是一種抗纖溶劑，可抑制纖溶酶活化，減緩血栓降解，從而達到止血目的，已在脊柱多節段骨折、脊柱側彎、脊柱腫瘤等多種脊柱外科手術的圍手術期得到廣泛應用，本綜述旨在探討TXA在脊柱外科圍手術期的應用現況。

【關鍵詞】氨甲環酸;脊柱手術;應用

【中圖分類號】R633.2【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）10-30--02

脊柱外科手術因需要剝離較多軟組織以暴露術野，具有創面大、術程長、出血量較多的特點，尤其對于涉及多個椎體的復雜手術，術中、術后出血更是導致各種并發癥的重要因素。大量失血于術中將影響術野，從而造成手術時間的延長。術后失血除造成貧血繼而影響術后恢復之外，還可引發硬膜外血腫、器官缺血性損傷和凝血功能紊亂等并發癥。既往對于脊柱手術常需備血以糾正貧血，然而輸血治療存在膿毒血癥、過敏反應、溶血反應等不良反應，且輸血相關傳染性疾病至今無法避免[1]。因此，如何減少脊柱手術圍手術期出血所導致并發癥的發生，是國內外學者的研究重點，如減少手術創傷、采用自體血回輸等方法，其中應用藥物減少術中、術后出血量尤為重要。TXA能夠有效減少術中、術后出血，從而減少相關并發癥的發生，是脊柱外科手術常用藥物，但其用藥劑量、時間及給藥途徑等方面仍需進一步研究，本文旨在對此進行歸納總結。

1 TXA的作用機制

氨甲環酸（反-4-氨甲基環已烷甲酸）于1962年發現，是一種抗纖溶藥物。其具有纖溶酶原的賴氨酸結合位點的高親和力，可以與該位點結合以此競爭性抑制纖溶酶活性，阻斷纖溶途徑，從而起到止血作用。研究表明，TXA與纖維蛋白溶酶元的結合力遠高于氨基已酸，其抗纖溶效果可以肯定。

2 TXA的給藥途徑

2.1 局部給藥

常見局部給藥方式如下：①TXA于術區浸潤;②封閉創口后注射至術區;③與高分子材料相結合。局部給藥直接應用于術區，具有局部濃度高、全身吸收少，出現并發癥幾率較低等特點。但局部應用高濃度的TXA是否存在對神經組織的毒性作用，仍需進一步研究。

2.2 靜脈給藥

靜脈給藥是臨床實踐中最常采用的給藥途徑，也是研究的熱點。目前多采用單次給藥、持續給藥及多次間隔給藥三種方式。單次應用為切皮前15min給予15-30mg/kg或1-2g。多次應用首次同單次應用，但后續用藥方案又分為術中維持和術后按不同時間節點給藥兩種。術中維持方案多為1-20mg/kg·h。術后按不同時間節點給藥方案多為術后每間隔3-8h給藥2-3次（每次15mg/kg或1-2g）。

2.3 口服給藥

口服TXA止血效果與靜脈給藥相仿，兩種方法比較，在術后引流量、并發癥的發生等方面差異不明顯。但口服給藥可否作為常規給藥方式尚值得商榷。

2.4 聯合給藥

單純增加局部給藥或靜脈給藥劑量，存在提高局部組織刺激、切口愈合不良、心腦血管意外等風險的可能，因此低中劑量聯合用藥可能將是TXA給藥方式的未來趨勢。研究表明，術前靜脈滴注聯合局部填塞含1gTXA的明膠海綿可明顯降低腰椎后路融合手術圍手術期的失血量及輸血率。研究表明，通過在胸腰椎單節段骨折椎弓根螺釘內固定手術中應用TXA的研究發現，術前靜脈滴注TXA10mg/kg輔以術后連續口服TXA3天，可有效減少圍手術期出血量。脊柱外科手術中聯合用藥可以采用較小劑量的TXA以達到顯著的止血效果，且能降低并發癥的發生幾率。目前根據我國專家共識[2]，建議切皮前15分鐘以15mg/kg靜脈滴注TXA，縫合切口前再給予1g局部浸潤。

3 TXA的臨床應用劑量

目前關于TXA的最佳臨床應用劑量仍存在爭議。目前在臨床中多采用大劑量TXA以期達到滿意的止血效果，兒童脊柱側凸手術中，以20mg/kg負荷劑量、10mg/kg/h輸注TXA比之10mg/kg負荷劑量、1mg/kg/h輸注，可以明顯降低出血量及輸血率。多方研究均表明，隨著TXA劑量的提高，其止血效果愈加明顯，隨之輸血率明顯降低，但高劑量使用TXA雖可減少出血，但并發癥的發生幾率隨之提高，故關于TXA的最佳使用劑量仍需進一步研究探索。

4 TXA的相關并發癥

4.1 血栓形成

TXA因其止血效果優秀而廣泛應用于外科手術中，其安全性也因此得到了國內外學者的關注。TXA作為一種抗纖溶劑，通過抑制血栓降解而達到止血效果，膝關節置換術中靜脈輸注TXA的患者，其術后發生小腿靜脈血栓的幾率更高，但對深靜脈血栓形成并無明顯影響。TXA是否會導致血栓形成仍存在爭議，目前尚無明確研究可以表明TXA與血栓形成相關，脊柱外科手術患者因長期臥床，需警惕血栓形成以免造成不良后果，故明確TXA是否會促進血栓形成是未來研究的重點。

4.2 癲癇

研究表明，TXA能夠與γ-氨基丁酸A受體（GABAA）相結合，從而導致中樞神經系統興奮，引發癲癇癥狀。對于高劑量使用TXA更應警惕癲癇的發生，當使用100mg/kg以上劑量的TXA時，癲癇的發生幾率隨之升高。且腎功能不全患者發生癲癇的可能性更高，需術前完善肌酐等腎功能相關指標，并在術中相應的減少TXA的使用劑量。

5 總結

綜上所述，作為脊柱外科手術常用藥物的TXA，常規給藥途徑有靜脈輸注、局部用藥及聯合用藥，均可達到良好的止血效果，其中聯合用藥因用藥總劑量小，相關并發癥發生率低而備受關注。而TXA的最佳臨床使用劑量仍有爭議，目前臨床上多傾向于圍手術期大劑量使用，在達到止血效果的同時降低輸血率，避免輸血相關并發癥。然而使用過高劑量的TXA可能也會帶來更高的風險[3]。因此，根據患者個體差異選擇最優給藥方式和劑量，從而在降低藥品不良反應的基礎上提高止血效果，是未來關于TXA研究的重點。

參考文獻

周宗科，黃澤宇，楊惠林，等.中國骨科手術加速康復圍手術期氨甲環酸與抗凝血藥應用的專家共識[J].中華骨與關節外科雜志，2019，12（2）：81-88.

顧勇杰，于亮，蔣偉宇，等.氨甲環酸減少頸后路全椎板減壓融合內固定術圍手術期失血量的效果[J].中國骨與關節損傷雜志，2018，33（3）：225-227.

葛軍勇，季興華，冼群澤，等.氨甲環酸在脊柱外科圍手術期中的應用[J].中華老年多器官疾病雜志，2020，19（6）：474-476.