2019冠狀病毒病疫情下康復醫院防控策略專家共識(第一版)

中國康復醫學會康復機構管理專業委員會，中國康復醫療機構聯盟，北京醫院協會康復機構專業委員會

席家寧1，公維軍1，姜宏英1，郄淑燕1 執筆

2019 年12 月以來，我國及境外陸續出現2019 冠狀病毒病(corona virus disease 2019,COVID-19)[1]患者，中國已將該病納入《中華人民共和國傳染病法》規定的乙類傳染病，采取甲類傳染病的預防和控制措施。康復醫院應遵循國家衛生健康委員會發布的《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南》，結合康復醫院在環境、人員、設備等方面的特點做好預防與控制工作。為指導康復醫院COVID-19 疫情下預防與控制工作，規范康復醫院醫務人員工作流程，有效降低新型冠狀病毒在康復醫院內的傳播風險，中國康復醫學會康復機構專業委員會組織國內多家康復醫院和感染預防與控制專家共同制定了《2019冠狀病毒病疫情下康復醫院防控策略專家共識》。

1 COVID-19概述

1.1 病原學特點

新型冠狀病毒為β 屬新型冠狀病毒[2-4]，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140 nm。病毒對紫外線和熱敏感，56 ℃30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。

1.2 流行病學特點[5-6]

1.2.1 傳染源

目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者。無癥狀感染者也可能成為傳染源[7]。

1.2.2 傳播途徑

經呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑。氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待確定。

1.2.3 易感人群

人群普遍易感。

1.3 流行病學史

①發病前14 d內有武漢市及周邊地區，或其他有病例報告社區的旅行史或居住史；

②發病前14 d 內與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史；

③發病前14 d內曾接觸過來自武漢市及周邊地區，或來自有病例報告社區的發熱或有呼吸道癥狀的患者；

④聚集性發病。

1.4 臨床特點

①發熱和/或呼吸道癥狀；

②早期呈現多發小斑片影及間質改變，以肺外帶明顯；進而發展為雙肺多發磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現肺實變，胸腔積液少見；

③發病早期白細胞總數正常或降低，或淋巴細胞計數減少；

④其他表現：乏力、腹瀉等；重癥患者多在發病1 周后出現呼吸困難和/或低氧血癥；嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙[8]。

1.5 診斷標準[2]

1.5.1 疑似病例

湖北以外省份有流行病學史中的任何一條，且符合臨床特點前3 條中的任意2 條；無明確流行病學史的，符合臨床特點中的前3條。

湖北省內有流行病學史中的任何一條或無流行病學史，且同時符合臨床特點前3條中的2條。

1.5.2 臨床診斷病例(限湖北省)

疑似病例具有肺炎影像學特征者。

1.5.3 確診病例

疑似病例，具備以下病原學證據之一者：

①呼吸道標本或血液標本實時RT-PCR 檢測新型冠狀病毒核酸陽性；

②呼吸道標本或血液標本病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。

2 康復醫院建設管理特點及防控重點[9]

2.1 康復醫院建設管理特點[10]

2.1.1 科室設置

康復醫院具備與其功能和任務相適應的科室設置，體現臨床與康復的相互融合和一體化發展；康復科室專業劃分明確。

2.1.2 醫療工作

康復科室與臨床科室組建跨學科康復團隊，配備專科康復醫師、康復治療師、康復護士，臨床、康復緊密結合，為功能障礙人群提供系統化、專業化康復診療服務[11]。

2.2 康復醫院防控重點

2.2.1 防控意識

康復工作人員院感知識相對薄弱，防控意識不足；對陪護人員如護工、家屬等院感知識宣教相對缺乏。

2.2.2 康復治療場所

運動治療室、作業治療室等開放性治療室空間大，環境消毒工作難度大；治療室內器械、徒手治療等區域相對集中，人群較密集，流動性大。

水療、中藥熏蒸等治療區域環境潮濕、通風不良，部分治療室位于地下，病原微生物容易滋生[12]。

物理因子治療室多按不同物理因子分別設置(如高頻電療室、光療室等)，言語治療室、心理治療室、認知治療室等需一對一治療，此類治療室空間相對狹小、封閉。

2.2.3 康復設備

治療室內同類康復設備如電動站立床、康復踏車等多集中放置，重復使用率、交叉使用率高。

部分床邊治療設備、物理因子治療設備在多個病區間流動，交叉使用。

多數康復設備治療時，設備的局部如把手、電極等與患者皮膚直接接觸。

2.2.4 人員

康復醫師、治療師、護士等需在病區進行康復評定、日常生活指導等康復服務，與患者近距離接觸。

各專業康復治療師(包括假肢矯形技師)每日接診多名患者，徒手治療多為一對一模式，治療過程中由于輔助轉移、手法操作等與患者身體密切接觸。

治療師為患者進行言語治療、吞咽治療、體位引流、排痰治療等操作時，飛沫傳播風險較高。

患者轉移及康復過程中多需要陪護人員，容易造成人員相對密集；陪護人員與患者長時間接觸，交叉感染風險較高。

康復醫院收治的患者常有多種功能障礙并存，如日常生活自理困難、溝通障礙、認知障礙、心理障礙等，宣教難度較大，配合度、依從性不足，給培訓防控知識和實施防控帶來不便。

2.2.5 工作模式

多數患者的康復治療(包括徒手和器械治療)在各專業治療室內集中進行，患者聚集且間距較小。

作業治療、音樂治療、心理治療等專業常采用小組治療、序貫治療模式，多名患者集中在一個較小空間內。

3 COVID-19疫情下康復醫院防控基本要求

3.1 建立預警機制，制定應急預案和工作流程

遵照國家衛生健康委員會制定的《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南》，結合康復醫院建設管理特點，建立預警機制，制定應急預案和工作流程。

3.2 開展全方位多維度感染防控培訓

依據崗位職責確定針對不同人員的培訓內容，尤其是對密切接觸患者的醫務人員重點培訓；對患者及陪護人員進行針對性宣教和指導[13]。

3.3 加強醫患防護及環境、設備設施防護

確保所有醫務人員及患者、陪護人員個人防護到位，強調手衛生[14]；確保環境、設備設施清潔消毒嚴格到位；保持空氣流通[15-16]，人員密集和空氣不流通區域增加安裝空氣消毒設施[17]；加強醫院空調等設施的維護和管理，根據《醫院空氣凈化管理規范》[18]做好醫院內空調清潔和維護，制定相應的空調使用疫情應急預案。

3.4 加強感染防控管理與監測

加強對重點區域、重點人員、重點技術及設備設施的感染防控管理與監測，發現隱患及時改進[19]。

3.5 加強醫用物品使用管理

確保防護用品和物資的應急準備；康復診療技術、操作所用耗材、輔助用品盡量選擇一次性物品，最大限度降低感染風險[19]。

3.6 在安全防控前提下規范開展適宜康復治療技術

在做好個人及設備感染防控的前提下，以分散治療、避免聚集為原則，開展適宜性康復治療，盡可能滿足患者康復需求。

3.7 鼓勵開展多種形式的線上康復服務

有條件的康復醫療機構鼓勵通過微信、視頻、宣傳冊等多種形式為患者提供居家康復建議和預防性康復指導；加設線上社會職業和心理康復咨詢并輔導患者做好疫情期間心理支持。

4 康復醫院科室及部門新型冠狀病毒感染防控措施

4.1 門、急診

康復醫院大部分無發熱門診，因此門、急診患者篩查流程與綜合醫院有所差別。康復醫院門、急診患者標準篩查流程如圖1[20]。

圖1 門、急診患者標準篩查流程

治療區重新規劃，加大區域間隔，分散安排治療時間。

盡量采用電話、視頻、網絡、可穿戴遠程康復設備指導治療。

4.2 病房[21]

入院患者確保經過嚴格防控篩查。

危重患者需陪護時，陪護人員應嚴格篩查且固定。

縮短探視時間，探視人員進入病區必須佩戴口罩，并測量體溫，詢問癥狀及流行病學史。

盡量選擇床邊一對一康復治療[22]。

各病區設置應急隔離病房，設專人診療。

出現呼吸道、消化道癥狀患者須經篩查排除后方可繼續康復治療。

4.3 康復診療區域

4.3.1 科室管理要求

康復前嚴格篩查。進行康復治療前，應對患者進行嚴格篩查和甄別，經篩查符合康復治療條件者方可進行康復治療。

對出入治療室人員嚴格管理。限定康復患者與陪同人員區域及路線。每個治療區域(室)開放一個出入口，對出入人員嚴格排查，檢測體溫、做好登記；進入治療室的所有人員必須按要求正確佩戴醫用外科口罩，無關人員不得入內。

嚴格做好患者防護措施。與治療無關的私人物品不能帶入治療室內；康復治療期間需正確佩戴口罩；執行徒手治療等接觸性操作時，對接觸部位正確執行消毒程序。

減少聚集性治療和轉移治療。停止小組治療等集體性或聚集性治療，盡量選擇在床邊進行康復治療，提供一對一康復服務，降低感染風險[22]。

協調安排治療時間。在保證患者康復需求的基礎上，盡量分散安排患者治療時間，避免患者聚集。

暫停部分感染風險較高的康復治療項目，如熏蒸、水療等。

改變多學科康復評價會模式。為避免人群聚集，建議暫時取消線下康復評價會，改為微信群、電話、視頻等多種形式的線上評價會[22]。

改變交班模式。暫停科室集體交班，改為微信群線上交班及組內小交班模式；縮短交班時間，交班地點安排在通風良好的地方，交班時保持安全距離并佩戴口罩。

4.3.2 環境設置要求

治療室合理布局及區域劃分。治療室內器械、治療床等盡量分散；床間距至少>1 m，設備間距至少>1 m；治療室外以明確的地面或墻面標識劃分患者等候區和輪椅擺放區。

4.3.3 環境與設備清潔消毒[23-24]

康復診療區域所有地面、物體表面每天至少消毒兩次，空氣消毒每天至少兩次。

地面清潔消毒：治療室地面使用有效氯含量500 mg/L的稀釋液進行地面擦拭消毒；有肉眼可見污染物時，先使用一次性吸水材料完全清除污漬后，再行消毒；候診區、走廊地面用有效氯含量500 mg/L的稀釋液進行消毒。

空氣消毒：首選開窗通風，必要時可采用機械排風，通常> 1 h；或采用紫外線照射> 30 min，紫外線照射消毒有效距離為1.5 W/m3，需合理配置覆蓋整個治療室；治療室面積較大、不適用紫外線消毒時，可合理配置空氣消毒機消毒。

康復治療輔助區域清潔消毒：辦公區、患者等候區、公共區域、電梯按鈕、樓梯扶手、辦公桌椅、辦公室常用物品(鼠標、卷尺等)，可以用有效氯含量500 mg/L 的稀釋液擦拭或浸泡，30 min后用清水擦拭。

康復設備清潔消毒：皮革面材料、精密儀器或儀器的精密部分可用75%乙醇擦拭消毒，注意防火；金屬材質器械用有效氯含量500 mg/L的稀釋液擦拭，30 min后用清水擦拭干凈；所有康復器械，如踏車等，每名患者治療完畢后應隨時擦拭消毒；如有污物或肉眼可見污漬，先使用一次性吸水材料完全清除污漬后，再行消毒。

4.4 醫技科室

4.4.1 檢驗科

室內空間保持通風，工作臺面與地面嚴格消毒，相關物品分區放置，潔污分離，按時更換。

為防止交叉感染，科室使用門禁系統，無關人員不得進入。

4.4.2 影像科及超聲科[25]

為防止交叉感染，有條件者應配備獨立的應急隔離影像檢查區域。

嚴格執行日常清潔、設備消毒、地面消毒、空氣消毒。

4.4.3 藥劑科[26-27]

通過各種手段減少患者來院取藥次數，降低交叉感染風險，如允許開具長處方。

藥師可通過網上APP遠程提供用藥指導及居家藥物服務。

保持發藥窗口清潔無雜物，疫情期間使用有效氯含量500 mg/L的稀釋液擦拭消毒。

安排病區護士依次進行住院藥房取藥。

5 重點防控環節

重點環節在遵循康復診療區域防控基礎上須進一步加強。

5.1 吞咽言語治療

凡直接接觸患者皮膚的治療，如吞咽電刺激電極應盡量選擇一次性電極，如條件不允許時應做到一用一換一消毒(75%乙醇)。

吞咽刺激冰棒應一次性使用，言語吞咽治療過程中所用其他設備及輔助用具結束治療后應及時物體表面消毒(75%乙醇)。

暫停需要進行大聲說話或近距離有飛沫傳播風險的項目。

5.2 物理因子治療

盡量使用一次性床單、枕套。凡直接接觸患者皮膚的治療，如低、中頻電療的電極應盡量選擇一次性電極，如條件不允許時應做到一用一換一消毒(75%乙醇)。

對接觸患者皮膚及創面的理療儀器，治療結束后應用75%乙醇擦拭消毒，再繼續治療。

進行石蠟治療時，應選擇蠟餅治療，蠟餅外包覆一次性蠟袋，回收蠟袋按照醫療廢物處理。蠟療專用保溫棉墊應做到專人專用。

治療設備接觸到患者的傷口分泌物、唾液等體液時(如紫外線照射治療使用的導子)，在治療結束后，應立即用75%乙醇擦拭并浸泡30 min消毒。

5.3 傳統康復(針灸)

患者就診時使用一次性床單、枕套。治療床之間應用布簾進行隔離，每次治療后布簾應用75%乙醇噴霧消毒。治療室間斷應用空氣消毒機進行消毒。

各種治療針具均選用一次性針具，每次治療后電針、紅外線烤燈均進行表面消毒；艾灸盒、玻璃罐進行高溫滅菌消毒。

5.4 高壓氧

嚴格把控進艙治療適應證，急需高壓氧治療的Ⅰ類適應證建議單獨開艙治療，如病情允許，可選擇氧氣加壓艙；其他患者不建議高壓氧治療。陪護人員須嚴格篩查。

患者在非吸氧階段佩戴口罩；陪護人員全程佩戴口罩。

治療結束后可選擇紫外線燈或臭氧消毒器消毒；用有效氯含量500 mg/L的稀釋液擦拭氧艙內壁、地面和物體表面[28]。

吸氧管和面罩必須專人專用，盡可能每次更換吸氧管，或治療結束后消毒；面罩也需治療后及時消毒。

5.5 特殊情況

對于設置發熱門診、隔離室或疫情嚴重地區的康復醫院，對相應空間的設備設施、地面消毒，根據實際情況可適當提高含氯消毒液濃度。

6 康復醫院醫務及工作人員防護

醫務人員的分級防護要求見表1[29]。

6.1 康復醫師

詢問病情、病史，談話，評估查體時，保持合理安全距離；必要時可使用肢體語言表示，減少唾液飛沫飛濺機會。

便攜式評估測量工具如叩診錘等，應在專門放置區域存放，在使用前后根據物體表面消毒標準進行消毒。

6.2 康復治療師(包括假肢矯形技師)

治療師正確佩戴醫用外科口罩，建議4 h 更換1 次；佩戴工作帽、一次性手套，治療間隔必須正確洗手、消毒、更換手套。

呼吸物理治療、排痰治療、言語吞咽治療，尤其是為氣管切開患者進行治療時，建議嚴格防護。

治療過程中如不慎接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等物質以及被其污染的物品時，應及時妥善處理。

6.3 康復護士

執行標準預防，根據護理操作暴露風險，采取分級防護措施[30]。

實施病區管理，落實應急護理措施。執行上報機制，注重心理評估，指導心理調適。

對患者的健康宣教和隨訪工作以電話、微信、視頻、遠程等方式開展。

吸痰操作以密閉式吸痰或半開放式吸痰代替開放式吸痰。

6.4 醫技人員

檢驗人員在檢驗痰液、血液等分泌物及體液時必須佩戴口罩、手套進行防護。

影像人員熟練掌握個人防護級別的標準，防護措施到位。

藥劑人員根據藥學工作崗位，遵照低、中、高個人防護措施操作。

6.5 護工

科室內固定護工，減少陪護人員，控制護工流動。

加強對護工進行新型冠狀病毒感染相關知識講解及防護培訓，并確保掌握防控基本知識，如口罩的佩戴、洗手指征、手衛生規范操作等。

表1 醫務人員的分級防護要求

7 康復醫院發現疑似COVID-19患者處理流程

如圖2所示。

圖2 康復醫院發現疑似COVID-19患者處理流程

8 康復醫院COVID-19疑似或確診患者轉運要求

發現疑似或確診患者，應立即通知醫院相關管理部門，聯系當地衛生健康行政部門或統一指揮中心，調配轉運車輛，轉運至定點救治醫院，并做好交接記錄及終末環境、設備設施消毒工作，對院內相關接觸人員隔離觀察。