新安醫(yī)家王仲奇治療咳嗽用藥規(guī)律分析

周 橋，王 鍵，郭錦晨，李家劼

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥230038）

咳嗽，是多種肺系病的常見癥狀，中醫(yī)認(rèn)為咳嗽的病機(jī)是肺失宣降、肺氣上逆，常以祛邪利肺或祛邪扶正法治之。《活法機(jī)要·咳嗽》云“咳謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也。嗽謂無聲而有痰，脾濕動而為痰也。咳嗽是有痰而有聲，蓋因傷于肺氣而咳，動于脾濕因咳而為嗽也”，闡述了咳嗽的病機(jī)，咳與嗽的區(qū)別，咳嗽與痰濕的密切關(guān)系［1］。王仲奇，安徽歙縣北鄉(xiāng)人，出生于中醫(yī)世家，是“新安王氏內(nèi)科”的第4 世傳人，凡行醫(yī)40 余年，聞名滬上，其臨證病例由后人整理成書，即《王仲奇醫(yī)案》［2］。醫(yī)案特列“咳嗽”一章，記載了王仲奇辨治咳嗽的寶貴經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘方法探討其治療咳嗽的用藥規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

研究資料來自安徽科學(xué)技術(shù)出版社1987 年出版的《王仲奇醫(yī)案》，將書中咳嗽一章的前75 張?zhí)幏接盟庍M(jìn)行整理歸納和篩選，得到中藥135 味，使用頻數(shù)922 次。

1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［3］咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)：咳逆有聲，咯痰，或伴喉癢。外感咳嗽多起病急，病程短，常伴惡寒發(fā)熱等表證；內(nèi)傷咳嗽多為久病，常反復(fù)發(fā)作，病程較長，常伴其他臟腑失調(diào)的癥狀。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所選醫(yī)案確診為咳嗽；處方有效者；藥物劑型統(tǒng)一為湯劑；有多次就診記錄者，且每次就診記錄均可作為新的處方收錄。

排除標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)案記錄中療效不明確者；藥物劑型不明確者，或方藥不全者；處方無效者；重復(fù)收入者。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范

參考《中華人民共和國藥典》［4］與《中藥大辭典》［5］及“十三五”規(guī)劃教材《中藥學(xué)》［6］對中藥名稱進(jìn)行規(guī)范。對涉及炮制方法（如“蒸百部”“煅鵝管石”）、道地藥材（如“潼沙苑”“新會皮”）、取用特殊部分（如“瓜蔞皮”“銀杏肉”）或使用別名者（“雞距子”“玉蘇子”）等均規(guī)范為同種藥名。針對處方中出現(xiàn)的復(fù)方，如瓊玉膏、七味都?xì)馔鑼⑵湔归_為熟地、人參、茯苓、蜂蜜，或熟地、山萸肉、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓、五味子等。

1.5 數(shù)據(jù)挖掘

頻次分析：將數(shù)據(jù)處理后輸入Excel 2010 表中，建立數(shù)據(jù)庫，得到藥物使用類別及使用頻次情況；藥對分析：采用SPSS 22.0 中的分析模塊對常用藥物進(jìn)行分析，歸納出常用的藥對；因子分析：采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行藥物因子分析。

2 結(jié) 果

2.1 常用藥物頻數(shù)分析

處方中使用頻次超過10 次的藥物如表1 所示，使用頻數(shù)超過30 次的有茯苓、杏仁、薏苡仁、石斛、紫菀、款冬花。藥物類別有補(bǔ)虛藥、清熱藥、止咳平喘藥、活血化瘀藥、化痰藥等17 類（表2）。

表1 使用頻次≥10 的單味藥物頻數(shù)表

2.2 常用藥對頻數(shù)分析

通過SPSS 軟件分析，得到王仲奇治療咳嗽的常用藥對 27 組（表 3）。

2.3 因子分析

采用SPSS 22.0 軟件實(shí)現(xiàn)藥物因子分析，Kaiser-Meyer-Olkin 值為 0.595，Bartlett 檢驗(yàn)：χ2=815.537，df=378，表明可進(jìn)行因子分析，P=0.000，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將特征值-元件號碼變量形成圖像，得到碎石圖（圖1）。選取載荷系數(shù)>0.5 的藥物變量，對28 味藥物進(jìn)行KMO 和Bartlett 檢驗(yàn)，共得到9 個公因子。藥物在空間結(jié)構(gòu)上的分布，圖中空間上距離較近的點(diǎn)代表某一因子，如F1 桑白皮、射干、杏仁、紫蘇子在空間上距離較近，F(xiàn)2 款冬花、百部、冬蟲夏草在空間上距離較近。結(jié)果見圖2 和表4。

3 討 論

肺為華蓋，朝百脈，不耐寒熱，易受內(nèi)、外邪氣侵襲而致宣肅失司，肺氣上逆。《素問·咳論》云“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，中醫(yī)認(rèn)為，咳嗽的病位在肺，與五臟六腑相關(guān)，凡臟腑不安導(dǎo)致肺氣不清，失于宣肅皆可引發(fā)咳嗽［7］。從頻數(shù)分析結(jié)果可以看到，使用頻數(shù)最多的藥物是茯苓，為利水滲濕藥；使用最廣泛的藥類為補(bǔ)虛藥，而非止咳平喘類藥物，這也印證了中醫(yī)治療咳嗽與西醫(yī)治療的差別，即中醫(yī)治療咳嗽并非一味地止咳鎮(zhèn)咳，而是注重因勢利導(dǎo)，利肺化痰，給邪氣以出路。王仲奇常以輕宣治咳，如以輕清之品杏仁、桑葉、牛蒡子等輕宣肅降，入上焦宣泄肺氣。咳嗽病位在肺，屬上焦，其位居高，用藥多取輕清上浮之物，好比羽毛之輕揚(yáng)，可達(dá)上焦，吳鞠通《溫病條辨·治病法論》云“治上焦如羽，非輕不舉”，道明了上焦病咳嗽的治療原則［8］。外感咳嗽，初起之時應(yīng)輕清發(fā)散，不宜苦重。其次，注重脾為生痰之源的理論運(yùn)用［9］，常用茯苓、生苡仁運(yùn)化脾氣以杜生痰之源。再次，咳嗽日久，耗傷肺氣、肺陰，甚則及腎，腎陰虧損，補(bǔ)虛藥常用石斛、冬蟲夏草、北沙參之類滋補(bǔ)肺腎以養(yǎng)肺胃之氣，以甘草、白術(shù)、黃芪健脾益氣［10］。

表2 所用藥物類別及頻數(shù)表

表3 常用藥對頻數(shù)分析

圖1 咳嗽處方因子分析碎石圖

圖2 旋轉(zhuǎn)空間中的成分圖

通過常用藥對頻數(shù)分析表可以發(fā)現(xiàn)，王仲奇常將利水滲濕藥與止咳平喘化痰藥結(jié)合使用，痰水同源異流，化痰和利水并治［11］，如茯苓-杏仁、茯苓-薏苡仁、茯苓-紫菀、杏仁-薏苡仁等。因子分析得到9組相關(guān)藥，F(xiàn)1：桑白皮、射干、杏仁、紫蘇子，止咳化痰、降氣平喘、清熱解毒，適用于肺熱咳嗽；F2：款冬花、百部、冬蟲夏草，滋陰潤肺、降氣平喘，適宜于肺陰虛之干咳；F3：薏苡仁、紫菀，同時運(yùn)用利水滲濕藥與止咳平喘藥治痰；F4：遠(yuǎn)志，咳嗽頻數(shù)或劇烈常常影響夜間睡眠，遠(yuǎn)志辛苦開泄，微溫通散，入心、肺、腎經(jīng)，交通心腎以助安眠，又能祛痰消腫［12］，《藥品化義》言“以此豁痰利竅，使心氣開通，則神魄自寧也”；F5：鵝管石、遠(yuǎn)志，在F4 的結(jié)果上加入一味鵝管石，溫肺壯陽，平添溫化痰飲之效；F6：桑葉，甘苦寒，甘寒涼潤肺燥，苦寒清泄肺熱，適宜于肺熱或燥熱傷肺伴咳嗽少痰、咽癢者；F7：谷芽、白薇，痰濕困脾，脾失健運(yùn)，宿食停聚，常以谷芽消食和中、健脾開胃，白薇可清泄肺熱、透邪外出，適宜于肺熱咳嗽兼見食積者；F8：續(xù)斷，苦辛甘微溫，歸肝、腎經(jīng)，能補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，適宜于咳嗽日久，肺腎虧虛者；F9：海蛤粉，味苦性寒，入肺經(jīng)，善清肺熱兼化痰，能治療痰熱壅肺，痰喘胸悶或炭火灼燒肺絡(luò)之證。

針對咳嗽，王仲奇主張用輕清之品輕宣以透邪外出，在健脾益氣基礎(chǔ)上，將利水滲濕藥與止咳平喘藥配伍使用，標(biāo)本同治，使脾氣健運(yùn)則痰無所生，利水化痰則痰飲可去。肺熱以清泄，燥以潤，虛以補(bǔ)，咳嗽日久氣血郁滯以活血化瘀、理氣通絡(luò)，助肺氣宣通。根據(jù)病因病機(jī)靈活加減，外感加以解表，食積加以消食等。綜上，運(yùn)用因子分析挖掘出王仲奇辨治咳嗽的用藥規(guī)律，對指導(dǎo)臨床咳嗽的辨證與治療大有裨益。