《金匱要略》歷節病診治要點探討

劉征堂，韋 云，吳斌龍

(1. 中國中醫科學院西苑醫院,北京 100091； 2. 南京中醫藥大學附屬無錫市中醫醫院，南京 214001)

歷節病是臨床常見病證之一，以遍歷關節疼痛、不可屈伸甚則腫大變形為主癥，因其疼痛遍歷關節而得名。歷節作為一個古病名，隸屬于中醫“痹證”范疇，卻有別于一般的風寒濕熱痹，歷代醫家都十分重視，盡管目前臨床上較少使用此病名，但整理相關的資料可以發現始于張仲景《金匱要略》起，歷代醫家對歷節病的認識和臨床經驗逐漸深入，對當今與歷節相關疾病的辨證論治極有參考價值。本文主要剖析《金匱要略》對歷節病證治的論述，探討歷節病的病因病機及治療，以便理清本病的脈絡，為臨床提供有益的參考。

1 歷節病的臨床表現

“歷節”一詞最早見于《神農本草經·上經》：“薇銜……治風濕痹，歷節痛，驚癇”?！疤煨邸未箫L，寒濕痹，歷節痛，拘攣緩急”等記載[1]，可見當時對本病已有認識。而張仲景繼承《黃帝內經》中關于痹是肢體關節疼痛的觀點，在《金匱要略·中風歷節病脈證并治第五》中首立“歷節病”之名并設專篇論述，雖然通讀全篇未見諸如“歷節之為病”或“名曰歷節”能概括疾病特點的字眼或語句，但結合論述歷節的其他條文可以推斷歷節病的臨床特征。張仲景在本篇第8節描述“諸肢節疼痛，身體尪羸，腳腫如脫”[2]87“身體羸瘦，獨足腫大，黃汗出，脛冷。假令發熱，便為歷節”[2]86，結合歷代各家對歷節病名的詮釋，尤在涇云[3]35：“歷節者，遇節皆痛也”。程門雪[4]51亦將本病描述為：“歷節病者， 病在骨節，病氣經其所歷之骨節，則節節疼痛，節節黃汗出”?？梢?，歷節病的典型表現應當是遍歷關節疼痛，不可屈伸，甚則關節腫大變形，身體卻瘦削孱弱為主癥，可以說是《黃帝內經》痹論篇中狹義之“痹”的特例。

從現代醫學的角度來看，歷節病最有可能是感染性關節炎(包括結核感染)，其次是類風濕關節炎[5]、強直性脊柱炎、痛風性關節炎，癥狀方面各有其相似之處，治療亦可以此參考。其次，以身體尪羸、獨足腫大這2個臨床特點來判斷，歷節病不是相關疾病的早期，應當是在疾病的中晚期，因為這些疾病到了中晚期，因過度消耗患者常?？梢砸姷缴眢w消瘦、關節畸形等情況。因此，歷節病或可以看成上述關節炎性疾病病程中的一個階段。

2 歷節病的病因病機

《金匱要略》中有關歷節的條文共有9條，歷節病篇7條，其他病篇有2條，而討論其病因病機的就有7條之多。簡言之，歷節病的病機是正虛感邪，病性為本虛標實。正虛感邪之后導致機體“榮氣不通，衛不獨行，榮衛俱微，三焦無所御，四屬斷絕”[2]86，從而發為本病。

從正氣虛的角度來看有三大方面，一則肝腎虧損、筋骨失養是歷節發病的決定性因素。見于書中第四條“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝，汗出入水中，如水傷心，歷節黃汗出，故曰歷節”[2]85；然后世尤在涇的認識更為全面[6]34：“蓋非肝腎先虛，則雖得水氣，未必便入筋骨；非水濕內侵，則肝腎先虛，未必便成歷節。仲景欲舉其標，而先究其本，以為歷節多從虛得之也”。該認識得到清代多數醫家的贊同，并被不斷充實和完善，至今仍有效地指導著臨床；二則盛人氣虛，表虛腠疏。書中第7條條文：“盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節疼，不可屈伸。[2]86”陽氣虛弱，衛外不固，自易受風寒濕邪而病歷節；三則少陰血弱，筋骨失榮。筋骨關節的正常形態和生理功能得以維持，有賴于氣血的溫煦濡養。第6條條文說：“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風，風血相搏，即疼痛如掣。[2]85”《圣濟總錄》[7]云：“血氣虛弱，風寒所侵，導致血氣凝滯”，亦認為陰血不足為歷節病發作的內在因素。

在諸邪之中濕邪與歷節關系最為密切，其致病或從外而襲或自內而生。因于外者，見于《金匱要略·中風歷節病脈證并治第五》和第7 條：“盛人脈澀小……歷節痛，不可屈伸，此皆飲酒汗出當風所致。[2]86”患者素體本虛加之汗出，其腠理不固，衛氣虛衰，突然涉水或雨淋則水濕易于從肌腠而入，停于肢節而發病。內濕多因素體濕盛之人，如第5條：“趺陽脈浮而滑，滑則谷氣實，浮則汗自出”[2]87，由于脾的運化功能不及，水濕不運凝聚而成，加之飲酒助濕，脾胃受傷，濕邪內生，蘊而化熱，氣血運行滯澀而致。內外之濕雖然有別，但二者之間常?；橛绊憽⒒橐蚬?。外濕困脾易滋生內濕，脾虛不運、水濕不化又易招致外濕。可見無論“外濕困脾”或“脾虛生濕”都為歷節病的發生準備了條件，是其致病的重要因素。但除濕邪作祟外，尚有風寒痰瘀等諸邪?！督饏T要略·痙濕暍病》篇強調，風濕之病由“傷于汗出當風，或久傷取冷所致”。

可見，張仲景在《金匱要略》中明確提出了肝腎虧損、氣血不足是發生歷節病的內在因素，同時也重視外邪及痰瘀的作用機制。

3 歷節病的治療特點

《金匱要略》對歷節病的治療以祛邪為主，以急則治其標為原則，緩急之后再加以調補五臟或補陽或養陰等。張仲景對歷節病的辨證分風濕、風寒歷節，并設立兩方，一方為桂枝芍藥知母湯，一方是烏頭湯。如果從方藥的組成來分析，此二方符合“歷節多從虛得之也”[8]的病機。

桂枝芍藥知母湯主治“肢節疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”[2]87。從癥狀來分析，腳腫、頭眩短氣、溫溫欲吐則知機體有水濕停聚；肢節疼痛，痛則不通，痛多因寒邪，致經脈凝滯；身體尪羸，此為正氣虧虛，營陰不足；其腫如脫，兼見有郁熱。虛實寒熱并見，如只顧一面過用溫散則陰更傷，只養陰則邪不除，清其熱則水濕寒邪更甚，利其濕陰更傷，治療實屬不易。治療需抓住歷節病篇“榮氣不通，衛不獨行，榮衛俱微，三焦無所御，四屬斷絕”[2]86這句話，問題自迎刃而解。正氣的虧虛可以使營衛運行不暢，營衛可以通行津液，一有不通津液停聚，為水為濕，加之感受外來之濕，兩兩相合，其病更甚。津液停聚不能滋養周身，久而久之身體羸瘦，故治療的關鍵就在溫通營衛之氣，營衛之氣一轉，津液得布，諸癥自除，方以桂枝湯為主進行加減。寒邪水飲甚加麻黃、附子溫通之，取麻黃附子湯之意，其文見于水氣病篇：“水之為病，其脈沉小，屬少陰。浮者為風，無水，虛脹者為氣。水，發其汗即已。脈沉者，宜麻黃附子湯”，溫經發汗，散中有補；濕甚加用白術，合附子又是白術附子湯，可以散寒濕；加防風助桂枝祛風，助白術燥濕，且止痙鎮痛；加知母可以滋陰清熱，苦寒卻不躁。因此，此方治療時重視一個“通”。通表現在兩個方面，一方面使內外虛弱之陽氣得以振奮，另一方面用溫藥振奮其陽氣，使陽氣充斥于肌腠表里之間，痹阻之陽氣得以宣通，經脈通利則邪氣易除。

烏頭湯證則以“歷節，不可屈伸，疼痛”[2]88為其主癥。故本方與上方不同之處在于，水濕停聚的癥狀不明顯，而以陽氣不通的癥狀為主。其癥狀的重點在于痛，故治療以止痛為主。痛因于寒邪，故以烏頭合麻黃溫通散寒；歷節的病機是本虛標實，故用黃芪補營衛之氣，又可防麻黃過于發散，芍藥、炙甘草柔筋止痛，且白蜜、白芍又可滋陰。

此兩方配伍精當，方義深刻，張仲景借此兩方，為現代臨床應用提供了重要思路和策略，雖然對于歷節病的中后期治療沒有提出具體的方藥，但是扶正祛邪、標本兼顧大法卻已確立，啟示后人。

同時，《金匱要略》也提及歷節病的生活調攝，書中第9條文指出：“味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄。咸則傷骨，骨傷則痿，名曰枯?？菪瓜嗖?，名曰斷泄。營氣不通，衛不獨行，營衛俱微，三焦無所御……便為歷節也。[2]86”強調飲食不可過食酸咸，把《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》“服食節其冷、熱、苦、酸、辛、甘”的理論具體化。

4 結語