基于“左瘀右痰”理論探討偏側乳癖患者中醫體質分型差異?

廖 麗，徐健眾，奉家豪，莫元春，韓 佳，楊 銀，陶曉蘭，章燁欣，王 童，陳 鵬△

(1. 湖南中醫藥大學，長沙 410208； 2. 重慶市中醫院，重慶 400011； 3. 中山大學，廣州 510000； 4.重慶墊江中醫院，墊江 408300)

乳腺增生癥是由于乳腺主質和間質不同程度地增生及復舊不全所致的良性乳腺疾病，屬于中醫學“乳癖”范疇。乳腺作為左右各一的體表器官，其臨床發病存在偏側差異。黃梅[1]團隊通過對乳腺增生癥發病在左右乳之間的偏向性進行研究，發現乳腺增生癥在左右乳房的發病并不是完全均衡，發病偏向左側的患者多于右側，偏左的患者與“肝病”主要癥狀相關性較偏右側、雙側患者更強；劉麗芳[2]根據乳癖左右側疼痛程度的不同，左側應用橘葉，右側則選用郁金，分別從對偏側乳癖患者的發病分析和臨證差別化治療表明，乳癖是存在左右差異的。

中醫體質是根據患者一年來的癥狀體征辨識的，更強調人的整體性且相對穩定[3]，體質狀態決定發病與否以及發病的傾向性[4]，體質與疾病關系的研究可反映疾病發生發展的本質規律。因此，以中醫體質學說為切入點，探究不同偏側乳癖患者體質差異以及產生此種差異的理論源流，對防治乳腺增生癥、緩解疾病進展具有重要意義。

1 資料

1.1 病例來源

收集2018年8月至2019年2月在重慶墊江中醫院普外科、婦科門診就診的乳腺增生癥患者150例。

1.2 診斷標準

參照《乳腺增生癥診治專家共識》制定標準[5]:主要臨床表現為乳腺疼痛、結節狀態或腫塊，部分病人合并乳頭溢液并通過輔助檢查除外乳腺纖維腺瘤、乳腺癌等相關疾病。

1.3 納入標準

符合乳腺增生病的診斷標準；年齡56歲以下；入組前3個月內未曾接受過乳腺增生病相關治療的患者；自愿參加并簽署知情同意書。此4條須同時具備。

1.4 排除標準

青春期、妊娠期、哺乳期乳腺生理性增生患者；合并有乳房良惡性腫瘤、炎癥性疾病者；有嚴重心、肝、肺和血液系統等原發疾病者；有明顯的全身性疾患或精神疾病患者。凡符合上述1項者即予排除。

2 方法

2.1 研究方法

調查員現場采集患者臨床資料，并協助患者填寫或由調查員逐條詢問完成中醫體質量表和雙側乳房疼痛及腫塊量表。

2.2 判定標準

乳癖發病偏向性的判斷標準根據《乳房疼痛及腫塊分級與評分標準》制度[6]，對患者雙乳癥狀和體征分別進行評分，參照黃梅[1]的方法判定發病偏向性，即同一乳癖患者在左側、右側乳房之間癥狀體征總分值相差≥9分，則判定發病具有偏向性(納入偏左組或偏右組)，否則視為無偏向性(納入雙側組)。若患者一側乳房不滿足乳腺增生病診斷標準，即無乳房疼痛、無乳房腫塊且乳腺彩超檢查未見病理增生，則該側乳房乳癖評分為0。

中醫體質類型的評分及判定參照2009年中華中醫藥學會頒布的《中醫體質分類與判定》(ZZYXH/T157-2009)標準[7]進行。平和質結果“是”與“基本是”，偏頗體質結果“是”與“傾向是”，在統計體質例數時都記作“1”。

2.3 統計學方法

采用Excel 2016錄入數據，運用SPSS 25.0統計軟件進行統計分析，P<0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 一般情況

表1示，150例乳腺增生病患者中最小年齡19歲，最大年齡55歲，平均年齡(39.66±9.86)歲；其中3例患者僅單側乳房符合乳腺增生病診斷標準，共計納入297個乳房，判定為偏左組53例，偏右組40例，雙側組57例。

表1 3組一般情況比較

3.2 不同偏側乳癖患者中醫體質分布情況

圖1表2示，150例患者中醫體質檢出數最多的是氣郁質117例。各組檢出數最多的2種體質分別是偏左組氣郁質46例，瘀血質43例；偏右組痰濕質28例，氣郁質28例；雙側組氣郁質43例，瘀血質42例。對比偏左組和偏右組占比最高的2種體質，直觀的體現出“偏左組-氣郁-瘀血質”和“偏右組-氣郁-痰濕質”的檢出差異。

表2 不同偏側乳腺增生病患者中醫體質類型分布(例)

圖1 不同偏側乳癖患者的中醫體質類型占比(%)

3.3 不同偏側乳癖患者中醫體質評分情況

表3示，偏右組痰濕質評分高于偏左組和雙側組(P<0.01)，而偏左組和雙側組瘀血質評分高于偏右組(P<0.01)，偏左組與雙側組患者的痰濕質、瘀血質評分比較差異無統計學意義；偏左組氣郁質評分高于偏右組(P<0.05)，雙側組氣郁質評分與偏左組、偏右組評分比較差異無統計學意義，3組患者其余體質評分未見明顯差異。

表3 不同偏側乳癖患者中醫體質評分比較

4 討論

中醫乳癖相當于西醫乳腺增生癥，因致病因素引起肝郁氣滯、痰瘀互結及沖任失調，最終導致乳房經絡阻塞[6]，臨證主要表現為乳房疼痛、乳腺癖塊，輔助檢查提示乳腺病理性增生。氣滯、痰凝、血瘀是乳腺增生的主要病理環節[8]，故人身氣機調暢、乳絡津血調和是防治乳癖的關鍵。

中醫學認為人與自然相應，陽氣者若天與日、天之日自東而升，自西而落，人之陽氣亦自左而升，自右而降。《素問直解》言：“人身面南，左東右西。肝主春生之氣，位居東方，故肝生于左。肺主秋收之氣，位居西方，故肺藏于右。[9]”是以東方肝木自左而升，西方肺金自右而降，此“左肝右肺”“左升右降”之由來。飲食入胃，游溢精氣，脾氣散精，上注于肺，經肺朝百脈，榮潤全身。《靈樞·經脈》記載：“肝足厥陰之脈……其支者，復從肝，別貫膈，上注肺”。足厥陰肝經與手太陰肺經作為十二經脈之終始，將其余十經依次銜接，肺稟氣，肝藏血，氣屬陽，血屬陰，如此便構成了“陰陽相貫，如環無端”的氣血循行路徑。生理上，肝升肺降作為人體氣機循環的動力環節，總領心腎相交、脾升胃降功能的實現，為一身血氣的通調提供保障。“左血右氣”循行如常，人體體質平和，乳絡生理循環方能通達。

乳癖患者的中醫體質判定結果提示，氣郁質作為檢出率最高的體質，是乳癖發病的首要危險因素，此與夏仲元[10]的研究結果一致，乳絡氣機不暢是變生乳癖的基本病機。乳居橫膈上，布胸脅體表，足厥陰肝經與手太陰肺經交接于肺中。肺居胸脅之里，乳居胸脅之表，《馮氏錦囊秘錄》言：“人之氣血周行無間，寅時始于手太陰肺經，出于云門穴，穴在乳上，丑時歸于足厥陰肝經，入期門穴，穴在于乳下，出于上入于下，肺領氣，肝藏血，乳正居于其間也。[11]”直言兩乳乃肺肝兩經氣血周行的關口，乳絡之通暢亦與肝肺兩經密切相關。肝為血海，以氣為用，肺主行水，治理一身之氣。肝肺氣機郁滯，是乳癖形成的始動環節，故見氣郁質是偏左組、偏右組及雙側組檢出率最高的體質。

在發病具有偏向性的乳癖患者中，體質分布存在“偏左組-氣郁-瘀血質”和“偏右組-氣郁-痰濕質”的差異，體質評分具有“偏左組-瘀血重”“偏右組-痰濕重”的特點。《救傷秘旨》言：“左乳上一寸六分為膺窗穴，屬肝經……左乳下一寸六分為乳根穴，屬肝經……右乳上一寸六分為膺窗穴，屬肺經……右乳下一寸六分為乳根穴，屬肺經”[12]，明確指出左乳之膺窗穴、乳根穴屬足厥陰肝經，右乳之膺窗穴、乳根穴屬手太陰肺經。見微知著，兩乳作為肺肝兩經氣血周行的關口，不僅表現出應其臟、從其經的生理特性，兩乳發病還存在偏側臟腑歸屬的差異。肝氣無力左升、血行不暢滯而為瘀，是以氣郁瘀血體質患者乳癖發病偏于左側；肺氣右降無權，失于宣降，脾運化水濕亦受其礙，津液不行停而為痰，故見氣郁痰濕質的患者乳癖發病偏于右側。痰濁瘀血阻滯乳絡，痰瘀既是病理產物又作為繼發性病因，加重乳部癥狀，“左瘀右痰”以致乳病叢生。

中醫的“左肝右肺”“左瘀右痰”理論，是在不斷積累偏側疾病診治經驗的基礎上總結出的理論成果。早在《素問·刺熱論篇》就記載：“肝熱病者，左頰先赤……肺熱病者，右頰先赤”。《難經·五十六難》亦言：“肝之積名曰肥氣，在左脅下，如覆杯……肺之積名曰息賁，在右脅下，覆大如杯。[13]”提出以面赤、積氣的左右來辨別疾病臟腑之所屬，指出左頰左脅屬肝、右頰右脅屬肺。辨脅痛病機，《張仲景醫通·脅痛》指出：“左脅多怒傷或留血作痛，右脅多痰積或氣郁作痛。[14]”論治半身不遂，朱丹溪提出當分左右針對性治療。《丹溪心法·中風》記載：“左以四物湯加桃仁、紅花、竹瀝、姜汁，右以二陳湯、四君子等湯，加竹瀝、姜汁。[15]”麻瑞亭認為治療乳癖“重在健脾疏肝，清肺理氣……左乳重者，偏于血瘀，治當偏重活血化瘀；右乳重者，偏于氣滯，治當偏重利氣降逆”[16]。因此根據乳癖發病的左右偏側不同，針對性地采取偏重化瘀或化痰的調治方法，具有充分的中醫學依據。

5 結語

通過分析偏左組和偏右組乳癖患者體質檢出差異和體質評分特點，本研究提出針對病偏于左的乳癖，應重視從肝論治，合理行氣活血化瘀；針對病偏于右的乳癖，當重視從肺論治，適當益氣行氣化痰。重視“左肝右肺”“左瘀右痰”理論，并非妄斷左乳惟瘀無痰，右乳惟痰無瘀，而是強調臨證治療發病具有偏向性的乳癖，可充分考慮到“肝升肺降”的氣機運動規律，把握人體“左血右氣”的偏盛規律，在治療用藥時有所側重。

本研究不足之處在于樣本來源相對單一，僅局限于渝東北地區，為使研究結果更具普適性，將積極尋求多中心、更大規模的偏側乳癖患者中醫體質調查研究，并從臨床與實驗室層面對“左乳癖-瘀本質”“右乳癖-痰本質”的微觀辨證指標與調控通路進行探索。