韋氏三聯(lián)九針治療視神經(jīng)萎縮的視功能預(yù)后分析

夏燕婷，韋企平*，廖 良，周 劍，孫艷紅，鄭榆美

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京100078）

視神經(jīng)萎縮歸屬于中醫(yī)學(xué)的“青盲”或“視瞻昏渺”等范疇[1]，是指因各種疾病所致的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸突的傳導(dǎo)功能障礙的一類疾病，表現(xiàn)為視功能不同程度損害以及眼底視盤顏色變淡和蒼白，是嚴(yán)重威脅人類健康的致盲眼病。其病因復(fù)雜，常見的如炎癥、缺血、壓迫、外傷、中毒、退變及遺傳等，目前尚無特效療法[2]。但本病在原發(fā)病已去除或病因不明時，積極采用中西醫(yī)結(jié)合綜合治療，可一定程度恢復(fù)或改善視功能。韋氏三聯(lián)九針是韋企平教授用于治療視神經(jīng)疾病包括視神經(jīng)萎縮的常用針灸處方，臨床療效明確[3]。本研究采用前瞻性隨機對照試驗觀察韋氏三聯(lián)九針治療視神經(jīng)萎縮的視功能預(yù)后效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本研究經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院臨床研究倫理委員會批準(zhǔn)(批件號：JDF-IRB-2018030601)并取得患者知情同意的前瞻性研究。全部病例均來自2018 年3 月至2019 年12 月就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院眼科門診的視神經(jīng)萎縮患者，共計90例。 采用隨機數(shù)字表將全部患者按1∶1 分配到試驗組（韋氏三聯(lián)九針治療+基礎(chǔ)藥物治療）或?qū)φ战M（基礎(chǔ)藥物治療），每組45 例。

所有受試者均完成試驗，無脫失病例。 試驗組：男29 例，女16 例，年齡(31.60±19.28)歲；發(fā)病眼別雙眼26 例，右眼11 例，左眼8 例，共計71 只眼；病程為12（6，54）月。對照組：男33 例，女12 例，年齡(34.73±19.90)歲；發(fā)病眼別雙眼28 例，右眼9 例，左眼8 例，共計73 只眼；病程為19（9，60）月。

在視神經(jīng)萎縮的發(fā)病原因分類方面，試驗組：視神經(jīng)炎9 例，leber 遺傳學(xué)視神經(jīng)病變9 例，缺血7例，外傷5 例，青光眼2 例，中毒2 例，壓迫3 例，常染色顯性遺傳性視神經(jīng)萎縮1 例，不明原因7 例。對照組：視神經(jīng)炎5 例，leber 遺傳學(xué)視神經(jīng)病變12例，缺血10 例，外傷2 例，青光眼5 例，壓迫2 例，常染色顯性遺傳性視神經(jīng)萎縮1 例，不明原因8 例。

經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組在性別、年齡、發(fā)病眼別、病程、視神經(jīng)萎縮原發(fā)病因方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照韋企平等主編的《視神經(jīng)疾病中西醫(yī)結(jié)合診療》[1]視神經(jīng)萎縮診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）視力逐漸下降；（2）色覺障礙；（3）視野逐漸向心性縮小，也可見其他類型視野缺損；（4）患眼或病情嚴(yán)重眼有相對性傳入性瞳孔障礙（RAPD）；（5）視盤色澤變淡或蒼白。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合上述臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）可配合完成視野檢查者；（3）患者愿意配合治療并簽署知情同意書者；（4）年齡7 歲（含）至70 歲（含）之間者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）有明確病因的視神經(jīng)損傷且病因未去除者；（2）生命體征不平穩(wěn)，需其他科室緊急治療者；（3）暈針，無法接受針刺治療者；（4）雖簽署知情同意書但治療依從性明顯較差者；（5）伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；（6）伴有精神疾病者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入后發(fā)現(xiàn)伴有排除標(biāo)準(zhǔn)疾病者；（2）最終診斷不符合本病的病例；（3）未按試驗方案規(guī)定治療的病例；（4）自動退出本臨床研究者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局重點專病“青盲病”協(xié)作組推薦的驗證方案要求[4]，給予口服銀杏葉膠囊（國藥準(zhǔn)字Z20010169，0.2 g/粒）1 粒，3 次/d，甲鈷胺分散片（國藥準(zhǔn)字H20080290，0.5 mg/片）2片，3 次/d，維生素B1 片（國藥準(zhǔn)字H42020611，10 mg/片）1 片，1 次/d，共治療4 周。

1.6.2 試驗組 采用韋氏三聯(lián)九針治療。 一聯(lián)近眼三針選穴睛明、承泣，均深刺，于眶緣和眼球之間緩慢直刺33 mm，如穴位處局部解剖變異、外傷或出現(xiàn)針刺血腫時穴位替換為上明穴。二聯(lián)眼周透穴選用絲竹空透刺魚腰、陽白透刺攢竹，采用橫透法，即針尖平刺入進針穴后緩緩?fù)羔樦了秆āＨ?lián)取穴：足三里，直刺33 mm；三陰交，直刺33 mm；合谷，直刺17 mm；太沖，直刺17 mm；風(fēng)池，向鼻尖方向斜刺40 mm。 除外睛明、承泣不行針，余均平補平瀉或以補法為主，日1 次，留針30 min。 基礎(chǔ)藥物治療同對照組。 共治療4 周。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA) 采用國際標(biāo)準(zhǔn)小數(shù)視力表檢查BCVA，檢查距離為5 m，當(dāng)BCVA 低于0.1 時，可逐步走近視力表，按距離計算其視力，BCVA 低于0.02 時，檢測指數(shù)、手動、光感（指數(shù)=2，手動=3，光感=4，無光感=5）。治療前及治療后分別記錄BCVA，并換算最小分辨角對數(shù)（logarithm of mininal angle resolution, LogMAR）視力：V=loga（a 為視角，即小數(shù)視力的倒數(shù)）[5-7]。

1.7.2 視野平均敏感度（mean sensitivity, MS）、視野平均缺損度（mean defect, MD） 采用OCTOPUS 101 視野計檢查測量30 度視野，操作步驟遵照儀器說明書。 患者視力≥0.1 時，能看清十字形固視點者，采用tG2 程序檢查，并記錄MD 和MS 值；視力＜0.1時，采用LVC 程序檢查，記錄MS 值。 治療前及治療后分別記錄視野。

1.7.3 說明 雙眼發(fā)病以視力或視野恢復(fù)較好眼為觀察眼。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.8.1 視覺結(jié)果量表(visual outcome scale, VOS)[8-9]

主要依據(jù)中心視力的BCVA，原VOS 對應(yīng)Snellen視力表，本研究換算對應(yīng)的國際標(biāo)準(zhǔn)小數(shù)視力：0 分對應(yīng)視力1.0；1 分對應(yīng)視力1.0＞BCVA＞0.67；2 分對應(yīng)視力0.67≥BCVA＞0.33；3 分對應(yīng)視力0.33≥BCVA＞0.1；4 分對應(yīng)視力0.1≥BCVA≥0.025；5 分對應(yīng)視力0.025＞BCVA≥指數(shù)；6 分對應(yīng)視力手動≥BCVA≥光感；7 分對應(yīng)視力無光感。

1.8.2 視野療效標(biāo)準(zhǔn) tG2 程序視野：計算缺損率MD%=MD/（MS+MD）×100%，ΔMD%=MD%（治療前）-MD%（治療4 周后）。 如ΔMD%≥30%為顯效；10%≤ΔMD%＜30%為有效；ΔMD%＜10%為無效。

LVC 程序視野：ΔMS%=[MS（治療4 周后）-MS（治療前）]/30dB×100%。 如ΔMS%≥15%為顯效；15%＞ΔMS%≥10%為有效；ΔMS%＜10%為無效。

1.9 數(shù)據(jù)統(tǒng)計

本試驗使用Epidata 3.1 軟件建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 20.0 統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料符合正態(tài)分布采用“±s”表示，不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)及四分位間距表示，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；治療前后視力評分采用Linear-by-Linear Association 分析；計數(shù)資料、等級資料采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 BCVA（LogMAR 視力）

試驗組及對照組受試者的BCVA 在治療后均較治療前有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。治療后，兩組BCVA 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 提示兩組患者經(jīng)治療，BCVA 均有改善；試驗組療效更明顯。 見表1。

表1 兩組治療前后BCVA（LogMAR 視力）比較（±s）

表1 兩組治療前后BCVA（LogMAR 視力）比較（±s）

注：與治療前比較，**P＜0.01；與試驗組比較，△P＜0.05

組別試驗組對照組t 值P 值n t 值P 值45 45治療前0.84±0.90 0.79±0.68 0.304 0.762治療后0.53±0.57**0.67±0.58**△2.217 0.031 3.824 4.011 0.000 0.000

2.2 VOS 視力評分

試驗組及對照組受試者的VOS 評分在治療后均較治療前有降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。 兩組受試者在治療改善VOS 評分上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

Linear-by-Linear Association 分析結(jié)果顯示，試驗組治療前后VOS 評分變化呈顯著線性相關(guān)（r=7.677，P=0.006），治療后患者VOS 評分有改善趨勢；而對照組治療前后VOS 評分變化無線性相關(guān)性（r=1.644，P=0.200）。 見表2。

表2 兩組治療前后VOS 評分分布

試驗組視力評分至少降低1 分者合計26 例，總體視力提高率為57.7%，其中降低3 分者1 例，降低2 分者7 例，降低1 分者19 例。 此外，本研究除了1 例0 分即視力為1.0 的患者（該患者僅表現(xiàn)為視野缺損）以及未納入7 分即無光感的患者，其余各評分等級的患者經(jīng)治療均有一定程度的視力提升。 見表3。

表3 試驗組治療前后各評分等級患者的數(shù)量變化

2.3 視野療效

試驗組患者治療總有效率53.3%，其中顯效率22.2%，有效率31.1%；對照組患者視野改善總有效率26.6%，其中顯效率6.6%，有效率20.0%。試驗組治療效果顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者的視野有效率比較[例數(shù)（%）]

3 討論

傳統(tǒng)概念認(rèn)為視神經(jīng)萎縮是視神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p害的最終結(jié)局，這一思維慣性致使部分眼科醫(yī)師認(rèn)為該病已無治療價值，或僅采用一些營養(yǎng)神經(jīng)或支持類藥物治療，往往臨床無效。近年研究認(rèn)為，視神經(jīng)萎縮是視神經(jīng)纖維不同病理損害過程中呈現(xiàn)的臨床征象，假如組成視神經(jīng)的100～120 萬根神經(jīng)纖維已經(jīng)完全萎縮，其病理結(jié)局是不可逆的，但正在病理損害中或未被損害的殘留視神經(jīng)，只要及時發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶并盡早處治或積極采用中西醫(yī)結(jié)合治療，是有機會恢復(fù)或改善部分視功能的[10-11]。

近來年，用針刺治療視神經(jīng)萎縮的方法已獲得臨床上越來越多的關(guān)注和認(rèn)可[12]。調(diào)虛實、平陰陽是針灸治療理論的特征，反映的是針灸具有恢復(fù)機體穩(wěn)態(tài)作用的“雙向調(diào)節(jié)效應(yīng)”，該效應(yīng)是在經(jīng)絡(luò)腧穴理論指導(dǎo)下通過不同的配穴方法來實現(xiàn)的，靶器官機能狀態(tài)是穴位選擇的主要依據(jù)，穴位的組合和刺激方法是決定療效的關(guān)鍵因素[13]。目系為神光發(fā)越之所，是眼球后方與腦相連的組織，相當(dāng)于視神經(jīng)，視神經(jīng)萎縮乃目系發(fā)病，故青盲針刺治療必重用目系所至之經(jīng)脈[14]。

本研究選用韋氏三聯(lián)九針代表性穴位，重用一聯(lián)睛明、承泣穴。目系與多條經(jīng)脈相連，其中，與足太陽膀胱經(jīng)關(guān)系最為密切[15]。《靈樞·寒熱病》云：“足太陽有通項入于腦者，正屬目本，名曰眼系……”，明確指出，足太陽一支脈，從項后入腦，連屬于眼后目系[16]。《靈樞·經(jīng)脈》云：“膀胱足太陽之脈，起于目內(nèi)眥”，睛明穴是手足太陽、足陽明、陰蹺、陽蹺脈五脈交會穴，經(jīng)脈之間的交叉會合可使脈氣互通，故選之。《靈樞·經(jīng)脈》云：“胃足陽明之脈，起于鼻，交頞中，旁約太陽之脈，……足陽明之正，……上頞出頁，還系目系，合于陽明……”，足陽明胃經(jīng)與足太陽膀胱經(jīng)于眼部睛明穴處交會，足陽明經(jīng)別上達(dá)于眼眶下部，通過承泣穴聯(lián)系到眼后目系并與腦相連。可見目系為病，睛明、承泣這一對穴最為重要。二聯(lián)選用絲竹空透太陽穴、陽白透魚腰穴。 目系屬肝，足少陽經(jīng)與足厥陰經(jīng)相為表里，故目疾亦多取膽經(jīng)穴位。足少陽膽經(jīng)起于目外眥，經(jīng)別散于目，系目系，并與手少陽三焦經(jīng)匯合于眼周。所取膽經(jīng)穴陽白為足少陽、陽維脈交會穴，三焦經(jīng)穴絲竹空為手足少陽之交會穴。 所透穴魚腰、太陽穴皆為經(jīng)外奇穴中治療眼病的要穴，采用透刺，一針兩穴。 本研究三聯(lián)取穴合谷、風(fēng)池、足三里、三陰交、太沖等，考慮該病病程遷延日久，久病易郁多虛，肝失調(diào)達(dá)、脾失健運，而導(dǎo)致肝腎精血漸虧、氣血脈絡(luò)不通[3]。可見目系為患，應(yīng)首選足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)及足陽明胃經(jīng)中近端（近眼和眼周）為主，遠(yuǎn)端相助的腧穴[17]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者經(jīng)治療視力具有一定程度的改善，試驗組療效優(yōu)于對照組，這與本課題組既往的針刺研究結(jié)果相一致[18]。 而在視力改善程度上，試驗組治療后視力改善均數(shù)為0.31，在視力表上提升約3 行，多數(shù)患者自感比治療前視覺清晰度有明顯改善。而對照組視力改善了0.12，在視力表上提升僅為1 行，患者主觀感覺不明顯。我們進一步將視力轉(zhuǎn)化為VOS 評分，該評分降低1 分即為臨床有效，結(jié)果顯示57.7%的患者視力得到了有臨床意義的改善，其中降低3 分者1 例，降低2 分者7例，降低1 分者19 例。并且結(jié)果還顯示不同視力評分等級的患者經(jīng)韋氏三聯(lián)九針治療視力均有改善，但遺憾的是由于樣本量不夠大，我們不能計算出各視力評分等級患者的具體有效率。 此外，在視野改善方面，試驗組患者治療總有效率為53.3%，這也與視力的改善情況相一致。因此，我們認(rèn)為韋氏三聯(lián)九針治療視神經(jīng)萎縮可以一定程度上改善患者視功能，提高患者生活質(zhì)量，臨床值得推廣。視神經(jīng)萎縮病因復(fù)雜，本研究中有7 例原發(fā)病為青光眼、17 例為缺血性視神經(jīng)病變患者，針刺治療過程中，青光眼患者眼壓控制良好，這與我們既往的研究針刺可以輔助控制青光眼患者的眼壓相一致[19]，另有研究也提示針刺可以保護缺血性視神經(jīng)病變急性期患者的視功能[20]，這也為進一步驗證韋氏三聯(lián)九針治療不同類型視神經(jīng)疾病的療效提供了思路。