腦心同治針刺法聯(lián)合利培酮對(duì)精神分裂癥攻擊行為及認(rèn)知功能的臨床療效觀察

李 潔，李新純*，李 杰，劉 暢，徐樂(lè)樂(lè)，楊 萍

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙410208；2.湖南省腦科醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙410007)

精神分裂癥是具有復(fù)雜性、預(yù)后差、易復(fù)發(fā)、使人衰退等特點(diǎn)的精神障礙疾病，該疾病帶來(lái)了沉重的家庭經(jīng)濟(jì)、社會(huì)安全負(fù)擔(dān)[1]，同時(shí)伴有攻擊激越行為的病患對(duì)社會(huì)造成嚴(yán)重的危害性，受到了廣泛的關(guān)注[2]。 研究表明精神分裂癥患者發(fā)生暴力激越行為的危險(xiǎn)性高于正常人群4～6 倍，是社會(huì)動(dòng)亂的主要原因之一[3]。近年來(lái)，臨床研討發(fā)現(xiàn)針灸對(duì)改善精神分裂癥患者的精神病性癥狀以及情緒問(wèn)題有明顯療效，且較抗精神病藥物的治療更為安全、穩(wěn)定，能顯著降低治療過(guò)程中不良反應(yīng)的發(fā)生，因此，在治療過(guò)程中能顯著提升其依從性[4]，作為治療此疾患的有效手段之一，被推廣應(yīng)用。然而，目前國(guó)內(nèi)仍缺乏有關(guān)針灸改善精神分裂癥攻擊行為的臨床療效研究，且精神分裂癥關(guān)于認(rèn)知功能的改善丞待進(jìn)一步研究[5]?；诖耍狙芯恐荚谟^察腦心同治理論針刺法聯(lián)合利培酮藥物治療對(duì)精神分裂癥伴發(fā)攻擊行為患者的臨床療效及認(rèn)知功能改善。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月至2019 年11 月在湖南省腦科醫(yī)院精神科門診和住院就診的120 例患者。 將患者隨機(jī)分為針刺+利培酮組（觀察組）和利培酮對(duì)照組（對(duì)照組），各60 例。觀察組治療期間有1 例自動(dòng)退出；對(duì)照組有1 例未按要求服藥，1 例失訪自然脫落。最終共117 例納入統(tǒng)計(jì)分析，觀察組59 例，對(duì)照組58 例。觀察組及對(duì)照組男分別為29 例、30例，女為30 例、28 例，年齡分別為(30±9.1)歲、(27±8.6)歲，病程分別為(9.2±1.5)年、(8.8±1.6)年。 兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）依據(jù)DSM-V 診斷為精神分裂癥患者[6]，且符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中癲狂之狂證的診斷[7]，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)值（心電圖、血液檢查、生化檢查包括肝、腎、血糖、甲狀腺功能）均在正常范圍；（2）陽(yáng)性和陰性癥狀評(píng)定量表（positive and negative syndrome scale，PANSS）總分≥60 分，PANSS 中評(píng)定興奮因子（PANSSEC）與激越攻擊行為的5 個(gè)條目：興奮、沖動(dòng)控制障礙、敵對(duì)性、幻覺(jué)行為、不合作，至少有2 項(xiàng)≥4 分，總分≥14 分；（3）年齡在18～60 歲之間。（4）充分了解研究的內(nèi)容，希望參加并能夠配合完成整個(gè)實(shí)驗(yàn)，獲得其法定監(jiān)護(hù)人和患者充分的知情同意，簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）存在嚴(yán)重軀體疾患病史者；（2）有精神活性物質(zhì)濫用或依賴史；（3）有癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)者：腦電圖異常、創(chuàng)傷、特發(fā)性癲癇及使用神經(jīng)興奮性藥物；（4）癡呆、物質(zhì)依賴等精神疾病導(dǎo)致的攻擊行為；（5）有躁狂發(fā)作史或雙相障礙家族史；（6）妊娠期及哺乳期患者；（7）不愿接受針灸治療者；（8）針刺部位有感染、疤痕或者腫瘤等；（9）針灸過(guò)敏者。

1.3 治療方法

對(duì)照組：服用利培酮（西安楊森制藥有限公司，批號(hào)：17110365），于每天早餐后0.5 h 口服3～6 mg，連續(xù)治療6 周。

觀察組：運(yùn)用腦心同治針刺法治療。（1）取穴。主穴：神門、大陵、內(nèi)關(guān)、中沖、水溝。配穴：火盛傷陰者，加太溪、三陰交、行間以滋陰清熱；痰火擾神者，加豐隆、曲池、內(nèi)庭以降火豁痰；氣滯血瘀者，加膈俞、血?；钛觥＃?）操作。按常規(guī)局部消毒，選1～2 寸毫針(華佗牌28 號(hào))，神門、大陵穴直刺0.3～0.5 寸，內(nèi)關(guān)、三陰交、豐隆、曲池、血海穴直刺1～1.5 寸，中沖穴淺刺0.1 寸，水溝穴向上斜刺0.5 寸，太溪、內(nèi)庭穴直刺0.5～1 寸，行間穴向上斜刺0.5～1 寸，膈俞穴向內(nèi)斜刺0.5～0.8 寸。采用強(qiáng)刺激手法，使眼球濕潤(rùn)或雙目盈淚為度，刺肢體穴位時(shí)致該側(cè)肢體抽動(dòng)3次為度。接G-6805 低頻脈沖治療儀，用連續(xù)波，由弱逐漸增強(qiáng)刺激量，隨脈沖頻率以局部可見(jiàn)肌肉抽動(dòng)為度，通電30 min。 每周治療6 次，連續(xù)針刺6周。每個(gè)患者在簽署針刺知情同意后在針刺治療時(shí)均予保護(hù)性約束。 同時(shí)口服利培酮，利培酮用法同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組治療前和治療后6 周末進(jìn)行PANSS 評(píng)分、藥物不良反應(yīng)量表(treatment emergent symptom scale, TESS)評(píng)分及外顯攻擊行為（modified overt aggression scale, MOAS）評(píng)分：精神科常用的癥狀嚴(yán)重程度評(píng)估表，各項(xiàng)得分越高，其臨床癥狀更嚴(yán)重[8-10]。蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（montreal cognitive assessment, MOCA）評(píng)分：由簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表認(rèn)知部分評(píng)分改良形成，分為7 項(xiàng)子評(píng)分，各評(píng)分越低，則認(rèn)知功能損害越嚴(yán)重[11]。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

基本痊愈：PANSS 評(píng)分較治療前減少（減分率）≥75%；顯效：減分率≥50%；有效：減分率≥25%；無(wú)效：減分率＜25%[12]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后PANSS 評(píng)分及TESS 評(píng)分比較

治療后兩組的PANSS 評(píng)分均較治療前顯著下降（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后觀察組的TESS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組精神分裂癥患者治療前后PANSS 量表、TESS量表評(píng)分比較(分，±s)

表1 兩組精神分裂癥患者治療前后PANSS 量表、TESS量表評(píng)分比較(分，±s)

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別觀察組n 59時(shí)間治療前治療后TESS 評(píng)分-2.43±1.72*t 值P 值對(duì)照組58治療前治療后---4.82±2.41 t 值P 值PANSS 評(píng)分88.1±19.2 50.6±10.2*13.249 0.000 83.2±18.5 57.8±13.6 8.425 0.000--

2.2 兩組療效比較

治療后觀察組及對(duì)照組的總顯效率分別為50.85%、36.21%，總有效率分別為96.61%、86.21%。兩組總顯效率、總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組治療前后MOAS 評(píng)分比較

治療后兩組患者的言語(yǔ)、財(cái)產(chǎn)、自身、體力攻擊評(píng)分及總分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組精神分裂癥患者治療前后MOAS 量表評(píng)分比較(分，±s)

表3 兩組精神分裂癥患者治療前后MOAS 量表評(píng)分比較(分，±s)

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別觀察組n 總分22.3±5.3 9.7±3.6*15.106 0.000 22.6±5.8 14.5±3.9 8.826 0.000 59時(shí)間治療前治療后t 值P 值對(duì)照組58治療前治療后t 值P 值言語(yǔ)攻擊2.3±1.2 1.2±0.6*6.300 0.000 2.4±1.1 1.7±0.4 4.555 0.000財(cái)產(chǎn)攻擊3.6±1.8 1.7±0.7*7.557 0.000 3.3±1.7 2.3±1.9 2.987 0.003自身攻擊1.8±0.7 0.7±0.5*9.822 0.000 1.9±0.8 1.1±0.8 5.385 0.000體力攻擊14.5±3.9 6.2±2.1*14.393 0.000 13.9±3.6 9.5±3.3 6.862 0.000

2.4 兩組治療前后MOCA 評(píng)分比較

治療后兩組患者的視空間與執(zhí)行能力、命名、注意力、語(yǔ)言能力及定向力均較治療前有明顯改善（P＜0.05），而觀察組的注意力、語(yǔ)言能力及定向力較對(duì)照組改善更明顯（P＜0.05），且可以提高延遲記憶能力（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

3 討論

精神分裂癥合并攻擊行為屬于中醫(yī)學(xué)“狂證”，表現(xiàn)以喧擾不寧、精神亢奮、動(dòng)而多怒、罵詈毀物、登高而歌為主。其病位在心腦，病性以“痰火”為主，因痰火擾神致心神不安而發(fā)狂，進(jìn)而發(fā)生沖動(dòng)攻擊行為。其治療原則為“瀉火豁痰、化瘀通竅”[13]。腦心同治理論歸屬于“異病同治”范疇,即疾病不同，若其發(fā)病病機(jī)相同，則可用同種方法醫(yī)治[14]。 腦心同治理論是根據(jù)張錫純的心腦相通理論發(fā)展而來(lái)[15]，張錫純認(rèn)為神明之體為腦，神明之用為心，心腦共主神明而相輔相成，如“心腦不通，則神明皆亂”[16]。 腦有主運(yùn)動(dòng)、思維等多種功能，在五臟六腑中，腦具有獨(dú)特的、統(tǒng)領(lǐng)的特性，通過(guò)調(diào)理五臟六腑可以治療腦部病變[17]。心為五臟之一，在生理及病理中，心腦密不可分，因此，可通過(guò)調(diào)理心的功能達(dá)到治療腦病的目的[18]，即所謂“腦心同治”。 因此，本研究采用“腦心同治”針刺法取穴，選用心經(jīng)、心包經(jīng)之神門、大陵、內(nèi)關(guān)、中沖及督脈經(jīng)穴水溝[19]?；鹗幷撸犹?、三陰交、行間以滋陰清熱；痰火擾神者，加豐隆、曲池、內(nèi)庭以降火豁痰；氣滯血瘀者予改善血液循環(huán)之膈俞、大海。神門，為心氣出入之門戶，有安神鎮(zhèn)靜寧心的功效[20]，電針刺激神門可激發(fā)內(nèi)側(cè)蒼白球、丘腦腹前核、尾狀核等其他睡眠中樞，整合睡眠相關(guān)信息的輸入與輸出，改善睡眠；并可調(diào)節(jié)情志，釋放壓力[21]；手足八脈交會(huì)于內(nèi)關(guān)，內(nèi)關(guān)穴也是十五絡(luò)脈聯(lián)絡(luò)于手厥陰心包經(jīng)的穴位，相通陰維脈，能養(yǎng)心血、益心神、健腦益智。 fMRI 顯示針刺神門主要激活顳葉、針刺內(nèi)關(guān)主要激活額葉功能進(jìn)而改善精神癥狀[22]。 大陵為心包經(jīng)元?dú)饨?jīng)過(guò)和停留的穴位，即原穴,為治療精神疾患常選穴位，可疏通臟腑經(jīng)氣，有安神寧心之效，針刺大陵穴可能是通過(guò)調(diào)節(jié)大腦額顳葉皮質(zhì)功能而控制精神癥狀[23]。心包經(jīng)的起始穴位中沖，即井穴，具有調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)氣、疏通經(jīng)脈、清心除煩、醒腦開(kāi)竅、調(diào)和氣血、陰陽(yáng)平衡作用[24]，多用于治療神志疾病，李墨等[25]研究顯示針刺中沖穴可有效干預(yù)血管性癡呆患者的認(rèn)知及社會(huì)行為能力。水溝即鬼宮，為手陽(yáng)明、足陽(yáng)明和督脈三脈交會(huì)之所，善于醒腦開(kāi)竅，能開(kāi)啟元神之府竅；李巖等[26]通過(guò)采用醒神開(kāi)竅針?lè)ㄖ委?，可改善癡呆大鼠的認(rèn)知功能。益智調(diào)神針刺法可明顯提高癡呆患者的智能狀態(tài)、生活自理能力及社會(huì)功能[27]。因此，通過(guò)“腦心同治”針刺能鎮(zhèn)靜安神、宣心開(kāi)竅、調(diào)節(jié)心腦、調(diào)理氣機(jī)，可改善精神病患的攻擊激越行為及認(rèn)知功能。

表4 兩組患者治療前后MOCA 量表評(píng)分比較(分，±s)

表4 兩組患者治療前后MOCA 量表評(píng)分比較(分，±s)

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別觀察組n 59時(shí)間治療前治療后t 值P 值對(duì)照組58治療前治療后t 值P 值視空間與執(zhí)行能力1.48±1.25 2.79±0.63 7.188 0.000 1.39±1.08 2.58±1.25 5.486 0.000命名1.04±0.85 1.61±0.59 4.231 0.000 1.44±0.70 1.78±0.78 2.471 0.015延遲記憶1.72±0.97 2.78±0.88*6.217 0.000 1.15±1.18 1.25±1.33 4.280 0.669注意力2.56±0.63 5.02±0.59*21.892 0.000 3.19±1.50 4.31±0.81 5.004 0.000語(yǔ)言能力0.64±0.52 1.87±0.61*11.787 0.000 0.44±0.51 0.83±0.49 4.200 0.000抽象能力0.87±0.82 1.12±1.01 1.4761 0.1426 0.75±0.97 1.08±0.91 1.890 0.061定向力3.11±1.43 4.87±1.12*7.4427 0.000 2.83±2.02 3.89±1.64 3.103 0.002

本研究選用目前精神科最常用的PANSS、TESS、MOAS 以及對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙的精神疾患篩查準(zhǔn)確性較高、簡(jiǎn)單方便、易操作的MOCA 量表進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)腦心同治針刺法聯(lián)合利培酮治療精神分裂癥攻擊行為患者總有效率為96.61%、 總顯效率50.85%，比單獨(dú)應(yīng)用利培酮療效更明顯；兩種治療均能改善精神分裂癥同時(shí)具有攻擊行為患者的陽(yáng)性和陰性癥狀，但腦心同治針刺法聯(lián)合利培酮治療降低患者PANSS 及MOAS 量表評(píng)分更顯著，治療后認(rèn)知功能有所提升，治療前后MOCA 評(píng)分比較中，其兩組視空間與執(zhí)行能力、命名、注意力、語(yǔ)言能力及定向力均有明顯改善，但腦心同治針刺法聯(lián)合利培酮治療患者注意力、語(yǔ)言能力及定向力評(píng)分提升更明顯，且可以提高延遲記憶能力。該結(jié)果提示腦心同治針刺法聯(lián)合利培酮藥物治療精神分裂癥的攻擊行為較單純利培酮治療療效更好，對(duì)于認(rèn)知功能的部分改善效果更優(yōu)越，且藥物不良反應(yīng)較單純利培酮治療明顯減少。

綜上所述，腦心同治針刺法聯(lián)合利培酮藥物治療精神分裂癥伴發(fā)攻擊行為的患者，療效明確，且改善認(rèn)知功能，藥物不良反應(yīng)少，從而提高治療的依從性，臨床可進(jìn)一步研究與推廣。同時(shí)，本研究未嚴(yán)格依從雙盲且樣本量較小，后續(xù)應(yīng)加大樣本量開(kāi)展腦心同治針刺治療作用機(jī)制的研究。