袁肇凱教授治療慢性非萎縮性胃炎的用藥規(guī)律探究

楊 夢，胡志希*，李欣春，李 琳，鐘森杰，姚 濤

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙410208；2.長沙金潤中醫(yī)院袁肇凱名師傳承工作室，湖南 長沙410007)

慢性非萎縮性胃炎是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病之一，指在相關(guān)致病因素的作用下，胃黏膜發(fā)生以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞為主的慢性炎癥[1]。臨床表現(xiàn)缺乏特異性,主要表現(xiàn)為胃脘部疼痛、胃脹、納呆、反酸、惡心嘔吐等癥狀，部分患者還伴有焦慮或抑郁等精神心理癥狀，其病程較長，病情易反復(fù)發(fā)作[2-3]。 中醫(yī)藥治療慢性非萎縮性胃炎在改善其臨床癥狀[4]、調(diào)節(jié)精神狀態(tài)[5]等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用于臨床。

袁肇凱教授從醫(yī)工作40 余年，被評為“首屆國家級中醫(yī)藥名師”“湖南省教學(xué)名師”，享受國務(wù)院政府特殊津貼，對內(nèi)科常見病、疑難雜癥有豐富的臨床經(jīng)驗[6]。 本研究對袁肇凱教授治療慢性非萎縮性胃炎的130 份案例進(jìn)行整理，運(yùn)用頻數(shù)、聚類分析及因子分析方法探討其臨床用藥規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來源于2017 年8 月至2019 年8 月長沙金潤中醫(yī)院袁肇凱教授專家門診，共收集案例130 份。其中男性38 例，女性92 例，年齡21～85（59.33±14.58）歲，病程（6.40±10.80）年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照人民衛(wèi)生出版社十二五規(guī)劃教材《內(nèi)科學(xué)》[7]和中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會擬定的《中國慢性胃炎共識意見（2017 年，上海）》[8]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，門診病例、方藥劑量資料完整，有內(nèi)鏡檢查或胃黏膜活檢組織學(xué)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；門診資料缺失；合并消化性潰瘍、胃黏膜有重度異型增生或病理診斷疑有惡變者；合并心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病或精神疾病的患者；妊娠或哺乳期婦女。

1.4 數(shù)據(jù)錄入與規(guī)范化

將130 份病案作為研究對象，利用Microsoft Office Excel 2019 建立資料數(shù)據(jù)表，記錄患者的一般資料、病程、癥狀、診斷依據(jù)及處方用藥等。方藥中出現(xiàn)的中藥別名，參照《中藥大辭典》[9]及高等院校十三五規(guī)劃教材《中藥學(xué)》[10]進(jìn)行規(guī)范，包括將方中的藥名統(tǒng)一為常用名，如“玄胡統(tǒng)一為延胡索”等。規(guī)范后將數(shù)據(jù)庫中的中藥字段采用二值量化處理，藥物按有即為1、無即為0 賦值。數(shù)據(jù)錄入采用雙人分別錄入，然后合并數(shù)據(jù)庫并檢查錄入數(shù)據(jù)的完整性和正確性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

總計錄入中藥處方130 例，采用SPSS 21.0 軟件統(tǒng)計中藥的頻數(shù)、頻率，并對高頻藥物做聚類分析和因子分析。

2 結(jié)果

2.1 藥物頻數(shù)分析

本研究收集案例130 份，使用中藥106 種，1 583頻次，其中使用頻次＞30 的中藥有20 種，頻次排名前10 的中藥依次為白芍、甘草、柴胡、百合、黨參、烏藥、厚樸、旋覆花、砂仁、白術(shù)。 見表1。

2.2 藥物藥性、功效統(tǒng)計

2.2.1 藥物四氣、五味分類統(tǒng)計 將高頻用藥（頻次≥30）按四氣、五味進(jìn)行分類統(tǒng)計，結(jié)果見表2，從中可知：四氣中以溫性藥為主，其次為微寒性藥、平性藥、寒性藥、微溫性藥。根據(jù)頻次統(tǒng)計，溫性藥使用頻次高于微寒性、寒性藥。 五味中以苦味藥、辛味藥為主，其次是甘味藥、酸味藥及咸味藥，較為少用的是淡味藥。根據(jù)頻次統(tǒng)計，苦味藥、辛味藥使用頻次高于甘味藥。

2.2.2 藥物歸經(jīng)分類統(tǒng)計 將高頻藥物（頻次≥30）進(jìn)行歸經(jīng)分類統(tǒng)計，可知：藥物歸經(jīng)中，以入脾經(jīng)藥頻次最多，為727 次，其次為肺經(jīng)、胃經(jīng)、肝經(jīng)、心經(jīng)，膽經(jīng)、腎經(jīng)、大腸經(jīng)藥，較為少用者為膀胱經(jīng)、心包經(jīng)藥。 見表3。

表1 治療慢性非萎縮性胃炎中藥（頻次≥30）頻次表

表2 治療慢性非萎縮性胃炎高頻用藥（頻次≥30）四氣、五味頻次統(tǒng)計

表3 治療慢性非萎縮性胃炎高頻藥物（頻次≥30）歸經(jīng)頻次統(tǒng)計

2.2.3 藥物功效分類統(tǒng)計 將高頻藥物（頻次≥30）按功效進(jìn)行分類統(tǒng)計，可知：藥物功效中，以補(bǔ)虛藥、理氣藥為主，其次為活血化瘀藥、化濕藥、解表藥、清熱藥、化痰止咳平喘藥、消食藥、利水滲濕藥。其中補(bǔ)虛藥有白芍、甘草、百合、黨參、白術(shù)，以白芍使用最多；理氣藥為烏藥、沉香、枳殼、九香蟲，以烏藥使用最多；活血化瘀藥為川芎、延胡索、郁金；化濕藥為厚樸、砂仁；解表藥為柴胡；清熱藥為黃連、蒲公英；化痰止咳平喘藥為旋覆花；消食藥為山楂；利水滲濕藥為茯苓。 見表4。

表4 治療慢性非萎縮性胃炎高頻藥物（頻次≥30）功效分類頻次統(tǒng)計

2.3 高頻中藥聚類分析

對使用頻次≥30 的高頻藥物進(jìn)行聚類分析, 根據(jù)臨床經(jīng)驗，將藥物聚為3 類，見圖1。 聚1 類為川芎、延胡索、枳殼、黃連、沉香、茯苓、郁金、九香蟲、蒲公英、山楂；聚2 類為烏藥、厚樸、砂仁、白術(shù)、旋覆花、黨參、百合；聚3 類為柴胡、白芍、甘草。

圖1 治療慢性非萎縮性胃炎高頻藥物（頻次≥30）聚類分析樹狀圖

2.4 高頻藥物因子分析

對出現(xiàn)頻次≥30 的中藥進(jìn)行因子分析，經(jīng)KMO檢驗和Bartleet 檢驗，KMO 值為0.857，P=0.000，表明各變量間存在相關(guān)性，提示所選取的研究變量適合做因子分析。選擇最大方差法旋轉(zhuǎn)，提取前4 個因子時，累及貢獻(xiàn)率可達(dá)68.42%，表示可以涵蓋大部分信息，從圖2 的碎石圖可以直觀地看出這4 個公因子的地位。根據(jù)統(tǒng)計學(xué)原理與專業(yè)知識，取載荷值在0.5 以上[11]的中藥進(jìn)行提取，得到每個公因子的中藥組成。 具體見表5。

圖2 慢性非萎縮性胃炎高頻藥物（頻次≥30）因子分析碎石圖

表5 治療慢性非萎縮性胃炎高頻藥物（頻次≥30）的因子載荷值及歸類表

3 討論

中醫(yī)學(xué)無“慢性非萎縮性胃炎”這一病名，根據(jù)臨床癥狀可將其歸屬于“胃脘痛”“痞滿”“反酸”等范疇，證型以肝胃不和、脾胃虛弱、脾胃濕熱及胃陰不足4 型居多[12]。袁肇凱教授結(jié)合臨床經(jīng)驗，認(rèn)為慢性非萎縮性胃炎的發(fā)生主要由外邪、情志、飲食及年老體衰等因素引起，導(dǎo)致脾胃虛弱、胃氣郁滯、胃失和降而發(fā)生胃痛。病位在脾胃，與肝密切相關(guān)，病機(jī)為肝郁氣滯、脾胃氣虛，病性為本虛標(biāo)實，本虛責(zé)之于脾胃氣虛，標(biāo)實責(zé)之于氣滯、濕熱、血瘀，且可相兼為病。因此，袁肇凱教授治療慢性非萎縮性胃炎主張疏肝和胃、理氣止痛。

通過用藥頻次分析發(fā)現(xiàn)，袁肇凱教授治療慢性非萎縮性胃炎處方中頻次最高的10 味中藥依次為白芍、甘草、柴胡、百合、黨參、烏藥、厚樸、旋覆花、砂仁、白術(shù)。上述藥物可作為袁肇凱教授治療慢性非萎縮性胃炎的基礎(chǔ)方，由四逆散和四君子湯化裁而來，此與袁肇凱教授對本病的認(rèn)識相一致。黨參甘平，歸脾、肺二經(jīng)，補(bǔ)脾氣，兼養(yǎng)陰生津。白術(shù)益氣健脾、燥濕和中，合“脾喜燥惡濕”之性，為脾臟補(bǔ)氣第一要藥，現(xiàn)代藥理研究證明白術(shù)具抗炎、調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)作用[13-14]，砂仁醒脾和胃、化濕行氣，甘草氣味平和、補(bǔ)益脾胃，此3 藥與黨參配伍合用，補(bǔ)脾和中效果更佳。百合、烏藥養(yǎng)胃止痛，兩藥寒溫相配，一走一守，既能透邪健脾和胃，又可發(fā)揮行氣止痛之功[15]。 柴胡疏肝解郁，條暢氣機(jī)；白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛，與柴胡相配，一升一斂，以達(dá)到理氣不傷陰，祛邪不傷正。旋覆花、厚樸具有燥濕消痰、下氣除滿之功效，《本草匯言》云：“厚樸，寬中化滯，平胃氣之藥也……用厚樸之溫可以燥濕，辛可以清痰，苦可以下氣也。”共奏疏肝解郁、補(bǔ)氣健脾、和胃止痛之功。

采用聚類分析法對袁肇凱教授常用的中藥（頻次≥30）進(jìn)行分析，獲得3 個聚類方。聚1 類有川芎、延胡索、枳殼、黃連、沉香、茯苓、郁金、九香蟲、蒲公英、山楂10 味藥。其中以延胡索、郁金疏肝解郁，行氣活血，《本草經(jīng)疏》云：“延胡索，溫則能和暢, 和暢則氣行；辛則能潤而走散，走散則血活”。配伍茯苓、枳殼、沉香、九香蟲及山楂，增強(qiáng)健脾和胃、行氣止痛之功效。黃連性苦寒，《藥類法象》云：“黃連，瀉心火，除脾胃中濕熱，治煩躁惡心，郁熱在中焦，兀兀欲吐，治心不痞滿必用藥也”。現(xiàn)代藥理研究證明黃連具有抗炎、解熱、抗幽門螺桿菌等藥理作用[16]。 蒲公英其氣平，既能瀉火，又不損土，可以長期服用，兩藥配伍，能清熱燥濕、瀉胃中之火。諸藥相伍具有理氣健脾、清熱祛濕之功，適用證主要為肝胃郁熱型。 聚2類有烏藥、厚樸、砂仁、白術(shù)、旋覆花、黨參、百合7 味藥。 其中以黨參、白術(shù)、砂仁補(bǔ)氣健脾，與厚樸、旋覆花配伍，增強(qiáng)燥濕除滿之功效；百合清熱透邪，甘潤微寒，與烏藥合用具有行氣和胃、健脾止痛之功效。這些藥為袁肇凱教授自擬“百烏養(yǎng)胃湯”加減治療胃虛氣滯型慢性非萎縮性胃炎的組方藥物。 聚3類有柴胡、白芍、甘草。柴胡疏肝解郁，白芍、甘草養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛，類似四逆散，適用于肝郁犯胃型慢性非萎縮性胃炎。

采用因子分析法對袁肇凱教授常用的20 味中藥進(jìn)行分析，獲得4 個公因子。 F1：黃連、蒲公英清熱燥濕，沉香、旋覆花、枳殼、郁金疏肝和胃、理氣健脾，與聚1 類的結(jié)果大相一致，均有疏肝、清熱、止痛之功效。 F2：百合和烏藥是袁肇凱教授常用的藥對，兩藥相配，一潤一燥，一涼一溫，柔剛相濟(jì)，動靜結(jié)合，使溫燥而無傷陰之害，寒潤而無滯邪之弊；山楂酸甘，微溫不熱，功善消食健胃，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)山楂含有維生素C、胡蘿卜素及多種有機(jī)酸，口服能增加胃中消化酶的分泌，促進(jìn)消化[17]。 F3：黨參、茯苓、砂仁。 F2、F3 公因子與聚2 類結(jié)果相似，均有補(bǔ)氣健脾之功效。 F4：柴胡、白芍，與聚3 類結(jié)果相似，均有行氣解郁之功。通過對方藥的因子分析，可從整體上來探討慢性非萎縮性胃炎的用藥規(guī)律，形成的4 個公因子，從功效方面來看，包括扶正、祛邪、扶正祛邪3 類。其中，以扶正為主的有F3（黨參、茯苓、砂仁），以祛邪為主的有F1（黃連、蒲公英、沉香、旋覆花、枳殼、郁金），以扶正祛邪為主的有F2(山楂、烏藥、百合）、F4（柴胡、白芍）。

綜上所述，袁肇凱教授在慢性非萎縮性胃炎的診治過程中主要采用疏肝和胃、理氣止痛之法，兼以清熱祛濕、活血化瘀為原則治療慢性非萎縮性胃炎。臨床用藥以白芍、甘草、柴胡居多，用藥類別多以補(bǔ)虛藥、理氣藥為主，用藥多以苦、辛藥為主，歸脾、肺、胃3 經(jīng)居多。在藥物整理過程中，發(fā)現(xiàn)聚類及因子分析不能全面反映袁肇凱教授的用藥規(guī)律，可結(jié)合傳承輔助平臺及擴(kuò)大樣本量等方法，以更全面分析其用藥規(guī)律。