改良B-lynch 縫合術聯合雙側子宮動脈上行支結扎在剖宮產術中難治性產后出血中的應用及安全性分析

吳東雅

（鄭州大學附屬鄭州中心醫院婦產科 河南鄭州450007）

產后出血（Postpartum Hemorrhage,PPH）是分娩期嚴重并發癥，具有病情進展快、危險程度高的特點。難治性PPH 出血量大，可引發出血性休克，若處理不當需中轉子宮切除術，嚴重損害患者身心健康[1]。臨床治療難治性PPH 的方案較多，宮腔填紗、宮動脈上行支結扎、改良B-lynch 縫合術等均有一定效果，但止血效果存在一定差異，選擇何種手術方案快速、安全止血是臨床研究重點。既往研究主要通過對患者產后出血量及安全性評估手術效果，本研究則在此基礎上從凝血因子和血管緊張素Ⅱ方面分析在剖宮產術難治性PPH 患者中應用改良B-lynch 縫合術+雙側子宮動脈上行支結扎的止血效果，旨在為臨床干預提供依據。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年3 月～2020 年3 月于我院實施剖宮產術發生難治性PPH 的患者95 例，根據手術方案的不同分為對照組46 例和研究組49例。對照組年齡24～35 歲，平均（29.62±2.41）歲；孕周37～41 周，平均（38.92±0.86）周；經產婦14 例，初產婦32 例。研究組年齡23～37 歲，平均（29.86±2.55）歲；孕周37～41 周，平均（39.06±0.91）周；經產婦15 例，初產婦34 例。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入組標準 （1）納入標準：產婦自愿選擇剖宮產，且產后2 h 出血量＞1 500 ml；通過子宮按摩、注射縮宮素止血效果不佳；子宮收縮乏力；患者及家屬知情本研究并簽署知情同意書。（2）排除標準：合并嚴重器質性疾病；妊娠前凝血功能異常；伴心功能不全。

1.3 手術方法 兩組均行腰硬聯合麻醉，采用子宮下段剖宮產術娩出胎兒。對照組接受雙側子宮動脈上行支結扎：自剖宮產切口拖出子宮，牽拉至一側，注意避開圓韌帶，暴露手術視野，觸摸子宮動脈上行支，由前向后采用圓針穿過子宮肌層，由后向前穿過子宮側緣動靜脈叢，注意勿損傷腸管，以可吸收線縫合。研究組在對照組基礎上行改良B-lynch 縫合術：由子宮旁3 cm、子宮右側下緣3 cm 處進針，子宮底至宮角處垂直縫合2 針；子宮切口水平處進針，從左到右水平縫合1 針，左側方法參照右側，助手逐漸加壓子宮，牽拉并收緊縫線，結扎。

1.4 觀察指標 （1）采用稱重法計算兩組術中出血量，并統計輸血量及手術時間。（2）比較兩組止血成功率。止血成功標準：活動性出血癥狀消失。（3）比較兩組術前及術后1 d 凝血因子和血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）水平。抽取空腹靜脈血，以凝固法檢測凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅸ及AngⅡ。（4）比較兩組術后并發癥發生情況，包括泌尿系統感染、腹部感染、高熱等。

1.5 統計學分析 通過SPSS22.0 軟件處理數據，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，檢驗標準α=0.05，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 兩組手術時間比較無顯著性差異（P＞0.05）；研究組術中出血量、輸血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

組別 n 術中出血量（ml） 輸血量（ml） 手術時間（min）研究組對照組49 46 tP 1 657.34±86.19 1 942.07±93.44 15.449＜0.001 857.32±69.85 1 276.44±75.38 28.129＜0.001 61.33±8.14 59.85±8.05 0.890 0.376

2.2 兩組止血成功率比較 研究組49 例患者均止血成功，對照組46 例患者中40 例止血成功。研究組止血成功率100.00%（49/49）高于對照組86.96%（40/46）（χ2=4.796，P=0.029）。

2.3 兩組凝血因子和AngⅡ水平比較 術后1 d 兩組凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅸ、AngⅡ水平均高于術前，且研究組高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組凝血因子和AngⅡ水平比較（±s）

表2 兩組凝血因子和AngⅡ水平比較（±s）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

AngⅡ（ng/L）術前時間 組別 n 凝血因子Ⅷ（IU/ml）凝血因子Ⅸ（IU/ml）研究組對照組49 46 tP術后1 d 研究組對照組49 46 tP 148.82±10.57 150.04±11.12 0.548 0.585 186.33±11.63*164.48±10.92*9.425＜0.001 142.39±9.45 143.55±9.82 0.587 0.559 179.34±11.08*163.38±10.64*7.152＜0.001 37.22±1.95 36.84±2.03 0.931 0.355 51.33±3.12*40.28±2.75*18.267＜0.001

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較 研究組術后出現泌尿系統感染2 例，腹部感染1 例，高熱1 例；對照組術后出現泌尿系統感染1 例，腹部感染1 例。研究組術后并發癥發生率8.16%（4/49）與對照組4.35%（2/46）比較無顯著性差異（χ2=0.117，P=0.732）。

3 討論

PPH 是分娩期嚴重并發癥，發生率約為分娩總數的2%，主要致病因素為子宮收縮乏力、軟產道損傷、胎盤胎膜娩出異常等，嚴重威脅產婦生命安全[2]。難治性PPH 病情進展迅速，采用子宮按摩、縮宮素應用等方案難以有效止血，臨床需及時進行手術干預。雙側子宮動脈上行支結扎術可對子宮動脈進行縫扎，從而限制血液輸送，建立側支循環，促使出血部位形成血栓，達到止血的目的，有助于預防出血性休克，改善子宮血液循環[3]。相關研究指出，雙側子宮動脈上行支結扎應用于PPH，可減少產后出血量，降低子宮切除率[4]。但單一采用雙側子宮動脈上行支結扎對難治性PPH 的效果有限。改良B-lynch縫合術是在背帶式縫合術基礎上改良而來，通過壓迫子宮促使收縮而關閉血竇、形成血栓，減少出血量。改良B-lynch 縫合術可阻斷子宮、卵巢動脈，減少宮側血液供應，進一步提高止血效果[5]。張建華等[6]研究證實，改良B-lynch 縫合術應用于剖宮產中難治性PPH 患者，可有效控制出血量，減少術后并發癥，且對性激素水平影響較小。本研究結果顯示，研究組術中出血量、輸血量少于對照組，止血成功率高于對照組（P＜0.05），進一步證明改良B-lynch 縫合術+雙側子宮動脈上行支結扎可有效止血，提高止血成功率。

凝血因子是參與血液凝固過程的各種蛋白質組分，主要作用在于激活后補塞血管漏口[7]。AngⅡ是縮血管活性物質，可結合血管緊張素受體引起生理效應，加強微動脈收縮，有助于縮復子宮壁而壓迫血竇，促使血栓形成。本研究中，研究組術后1 d 凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅸ、AngⅡ水平高于對照組（P＜0.05），提示改良B-lynch 縫合術+雙側子宮動脈上行支結扎可改善患者凝血因子，對提高止血控制效率有積極作用。其原因可能在于改良B-lynch 縫合術+雙側子宮動脈上行支結扎會刺激子宮平滑肌節律性收縮，增強血管緊張素轉化酶作用，促使凝血因子釋放。另外，兩組術后并發癥發生率比較無明顯差異（P＞0.05），說明在雙側子宮動脈上行支結扎基礎上聯合改良B-lynch 縫合術具有較高安全性。同時術中需注意，縫合時以選擇鉻制腸線為佳，其優勢在于2 周內即可吸收，且具有張力，對術后傷口愈合有積極作用；對于前置胎盤產婦，由于胎盤附著面較大，可先行8 字形縫合以減少出血，而后行改良B-lynch 縫合術。綜上所述，改良B-lynch 縫合術+雙側子宮動脈上行支結扎應用于剖宮產術中難治性PPH 患者，止血效果確切，可明顯提高止血成功率，有助于改善凝血狀況，且安全性高。