分診護士啟動綠色通道對急性缺血性腦卒中救治時間的影響

高文慧，馬青峰，孫雪蓮，梁瀟

腦卒中威脅患者生命安全和影響生活質量，且發病率和致殘率逐年上升[1]，目前我國腦卒中現患人數達到了1 300萬[2]，其中急性缺血性腦卒中(Acute Ischemic Stroke，AIS)占全部腦卒中80%[3]。重組組織型纖溶酶原激活物(Recombinant Tissue-type Plasminogen Activator，rt-PA)靜脈溶栓和血管內治療(Endovascular Therapy，EVT)已被證實是AIS早期最有效的治療方法，但均有嚴格的時間窗限制，治療越早，患者獲益越大，風險越小[3-4]。因此，為最大限度地縮短治療延誤時間，提高救治效率，我院前期通過團隊建設、流程再造、優化資源和質量控制，將AIS患者從進門到用藥時間(Door-to-Needle Time，DNT)的中位數由2012年的120 min降至2018年的29 min[5]。然而，在進一步的流程分析中發現，由于急診患者多、病情復雜，即使是提高優先等級，患者仍需幾分鐘的候診時間。2018年，我院腦卒中患者從進門到醫生接診時間的中位數為3 min，占DNT的10.3%。分診護士是患者就診的首位接觸者，由分診護士直接啟動綠色通道，呼叫卒中綠道管理團隊，有望將綠色通道啟動前移，縮短患者治療延誤時間。因此，我院自2018年10月開始對急診分診護士進行腦卒中識別培訓，考核合格后允許分診護士評估后直接啟動綠色通道。為了明確分診護士直接啟動綠色通道的有效性和安全性，筆者采用回顧性病例對照研究，對分診護士啟動組(護士組)和接診醫生啟動組(醫生組)進行比較，以探討分診護士直接啟動綠色通道縮短AIS患者DNT的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 便利抽取本院2019年1～12月啟動腦卒中綠色通道評估的1 580例患者作為研究對象。納入標準：①急診入院；②年齡≥18歲；③啟動腦卒中綠色通道并接受了評估、采血、CT成像等診療。排除標準：①在外院已做相關檢查，未行標準化流程檢查；②資料不完整，或中途退出綠色診療通道。由醫生啟動綠色通道544例，由護士啟動1 036例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1綠色通道啟動

1.2.1.1醫生組 急診科設有神經內科診室，由神經內科醫生坐診。患者入院后，分診護士接診評估，并進行分級分區，對發病6 h內的疑似AIS患者，視病情危重情況將其就診級別提至Ⅰ～Ⅱ級，優先就診。急診神經內科醫生接診后，進行查體和評估，符合綠道準入標準者，由急診神經內科醫生呼叫卒中溶栓團隊。卒中溶栓團隊以神經內科、神經外科為核心診療成員，通過急診科、介入中心、放射科、檢驗科、血管超聲科等多學科合作，全程陪同患者的評估、檢查和治療。患者準入綠色通道后，溶栓組醫生進行病情評估，同時急診科護士開放靜脈，采集血標本并及時送檢，優先檢驗；聯系放射科，優先為患者行頭部CT檢查，明確診斷且符合溶栓指征者，在溶栓組醫護配合下，于急診科專用診室行靜脈溶栓治療。

1.2.1.2護士組 ①分診護士入選條件。急診專科護士，5年以上急診工作年限，本科以上學歷，共6名護士入選為分診護士。②培訓與考核。于2018年10月對急診科6名分診護士和6名卒中急救護士(卒中急救護士需具備5年以上急診工作經驗，完成腦血管病區≥3個月的輪轉，接受過卒中救護培訓，具有扎實的卒中護理理論知識和實踐技能；職責包括參與預檢評估、建立靜脈通道、協助檢驗檢查，微量泵rt-PA靜脈溶栓，聯系導管室準備血管內治療，轉運患者至卒中病房)進行急性缺血性腦卒中疾病知識、護理要點、交接要點、病情觀察內容以及卒中識別工具“面-臂-言語-時間(Face-Arm-Speech-Time，FAST)評分量表”[6]的使用進行理論授課，共3個學時，采用角色扮演的方式進行模擬練習；每周利用晨交班時間隨機提問考核，以加深記憶。③接診流程。患者入院后，分診護士接診并進行生命體征測量、行FAST評估。評估項目包括顏面麻木或無力，手臂麻木或無力，發音模糊或語言困難、難以理解，如存在其中1項突然發作，考慮急性卒中可能。明確患者發病時間≤6 h，分診護士直接啟動綠色通道，呼叫卒中溶栓團隊。

1.2.2資料留存 進入“卒中綠色通道”的患者，由急診科護士填寫自制的紙質版《急診卒中綠色通道患者記錄單》；病情嚴重程度由卒中溶栓團隊于接診后采用美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)進行評估。

1.2.3評價方法 ①評估準確率，確診為AIS的患者占啟動綠色通道患者的比例。②靜脈溶栓比例，接受靜脈溶栓的患者占啟動卒中綠道患者的比例。③接受靜脈溶栓患者的治療時間:患者進門到卒中溶栓團隊接診時間；患者進門到靜脈開通時間；進門到血液標本送達檢驗科的時間；患者進門到靜脈使用rtPA的時間。

1.2.4統計學方法 數據采用SPSS23.0軟件進行統計分析，行χ2檢驗、t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗；檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組評估準確率及靜脈溶栓率比較 見表2。

表2 兩組評估準確率及靜脈溶栓率比較 例(%)

2.2兩組患者治療時間比較 見表3。

表3 兩組患者治療時間比較 min，M(P25，P75)

3 討論

3.1分診護士在縮短AIS患者救治時間中的作用 預檢分診是急診接診的第一關，分診護士是腦卒中患者入院后接觸的首位醫務人員，其知識水平和能力是AIS患者救治院內延遲的主要原因之一[7]。能否在短時間內準確分科分級，直接關系到醫護人員整體的工作效率、服務質量[8]，以及患者的救治情況和滿意度。Heiberger等[9]研究發現，接受過培訓的分診護士對腦卒中早期管理指南的執行依從性更高，由分診護士主導的急性腦卒中管理團隊可顯著縮短AIS患者進門到CT檢查時間和DNT。本研究結果顯示，由分診護士啟動綠色通道的患者，其進門到醫生接診時間、靜脈開通時間、進門到標本送達時間以及DNT均顯著短于醫生啟動組(均P<0.01);評估準確率護士組為84.6%，雖略低于醫生組的86.9%，但差異無統計學意義(P>0.05)，靜脈溶栓比例亦如此。可見，對AIS患者，由接受過規范培訓的分診護士啟動綠色通道，直接將患者交給卒中溶栓團隊，免去了患者等待神經內科醫生接診的這段時間，因此有效縮短了DNT，有利于提升血管再通率，改善預后[10]。

3.2持續優化腦卒中診療流程對縮短DNT起到了促進作用

3.2.1配備卒中急救護士 越來越多的國家和地區在急診科增設了卒中急救護士，為患者提供全程護理服務[11]，縮短患者的救治時間。在美國，卒中護士不僅僅是醫囑的執行者，更是溶栓流程的管理者、協調者和領導者；在我國香港，卒中護士承擔腦卒中患者的專科評估和管理[12]。對此，我院于2018年初在急診科配備卒中急救護士，協助綠色通道患者的評估、檢查、治療及轉運，全程監測管理急性腦卒中患者的病情變化。本次研究中，卒中急救護士承擔了主要的急救護理、協調、轉運等工作，在醫療團隊中起到了重要作用，也是縮短護士啟動組時間的因素之一。卒中急救護士崗位的設立十分必要，還應不斷完善其培訓與管理機制，全面提升專業能力，以能發揮更好的作用。

3.2.2卒中評估工具的選用 準確分診，是啟動綠色通道的前提。這一目標的實現，首先取決于分診護士的專業能力，這得益于醫院規范、專業及全面的培訓考核和分診護士的努力學習；同時有效可靠的卒中評估工具亦十分重要。目前，國內外使用較廣泛的卒中識別工具包括FAST、急診卒中識別量表(Recognition of Stroke in the Emergency Room，ROSIER)、洛杉磯院前卒中篩查(LosAngeles Prehospital Stroke Screen，LAPSS)和辛辛那提院前卒中量表(Cincinnati Prehospital Stroke Scale，CPSS)。FAST量表是由英國急救人員設計的腦卒中識別工具[6]，我國國家衛生健康委腦卒中防治專家委員會推薦應用FAST評分來快速識別AIS患者[13]。我院救治的卒中患者多來自于周邊社區，接診時的NIHSS評分中位數為5分，屬于輕癥；研究顯示，FAST量表在社區輕癥患者中的準確率和靈敏度明顯高于ROSIER量表和LAPSS量表，應用價值較好[14]；且FAST量表操作容易，簡單快捷。通過對分診護士實施培訓，熟練使用FAST量表評估，也為高效、準確地篩查AIS患者起到了較好的作用。

3.2.3建設移動卒中單元，加強院前交流 綠色通道是以時間為尺度的一種跨部門、跨崗位搶救急危重癥患者的高效醫療服務流程，需要通過多學科協作將組織關系和人力資源有機組合，從而為患者提供綜合的診療措施，縮短患者治療延誤時間，降低診療費用[15]。我院綠色通道具有完備的管理框架，組建了專業化的卒中診斷及治療團隊，采用以患者為中心的“并聯式”模式[5]，優化資源調配，多線程并進，最大程度地減少了卒中救治時間，達到效率和質量最優化。2019年以來，我院又致力于移動卒中單元的建設，期望加強院前與院內急救的合作交流，將預檢分診提前至院前，進一步縮短發病至溶栓時間，提高救治效率。

4 小結

本研究結果顯示，由分診護士啟動綠色通道，在保證準確率的同時顯著縮短了急性腦卒中患者救治時間，是一種可行的流程優化方式。進一步的結果驗證有賴于多中心觀察分析。而目前，腦卒中的高發病率、高死亡率和高復發率仍使我國的卒中救治形勢十分嚴峻，還需要進一步優化流程，構建院前、院中、院后卒中救治的全程管理模式，開展篩查、救治、康復管理的一體化建設，為患者提供更高質量的醫療護理服務。