乳腺癌患者術后恐動癥現狀及影響因素研究

張素蘭，王佳琪，趙娟，楊皓月，邢璐，范慧杰，馬艷梅

乳腺癌是女性最為常見的一種惡性腫瘤[1]，2018年全球新增乳腺癌高達208萬例，超過女性惡性腫瘤的24%[2]。手術是乳腺癌的首選治療方法，但各種手術方式都可能使患者患肢出現一些不良癥狀，如疼痛、關節僵硬、肌肉萎縮、淋巴水腫等[3-5]，影響患者日常生活。研究證實，乳腺癌術后早期功能鍛煉，可以降低術后并發癥，促進患者恢復，改善患者生活質量[6]。但是，乳腺癌術后患者軀體的疼痛可能導致其對康復鍛煉產生恐懼心理，影響康復進程[7]。恐動癥是指由于軀體疼痛或損傷，而對活動或者鍛煉出現一種非理性恐懼的特殊心理現象[8]。本研究旨在探索乳腺癌患者術后恐動癥的現狀和主要影響因素，為開展乳腺癌患者術后恐動癥的干預研究提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣方法，選取2019年9月至2020年3月在我院乳腺外科住院治療的乳腺癌患者作為研究對象。納入標準：①經病理學診斷，初次確診為乳腺癌；②為單側原發性乳腺癌；③年齡18～70歲，女性；④有手術指征且已行手術治療。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②乳腺癌復發或存在遠處轉移；③有嚴重精神或語言功能障礙；④合并其他引起疼痛的疾病。本研究所有患者知情同意，并報本院倫理委員會批準。完成研究的患者169例，年齡18～70(47.70±10.81)歲。婚姻狀況：已婚155例，未婚或離異14例。文化程度：初中以下46例，高中及中專70例，大專以上53例。家庭人均月收入：≤1 000元32例，1 001～元67例，3 001～元53例，≥5 001元17例。醫療付費類型：職工醫保59例，城鄉居民醫保76例，異地醫保23例，自費11例。居住地：城市98例，農村71例。腋窩淋巴結清掃122例。患者均未行內分泌治療。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料調查表 研究者自行設計，內容包括：年齡、婚姻狀況、文化程度、人均月收入、醫療付費類型、居住地、是否行腋窩淋巴結清掃。

1.2.1.2恐動癥Tampa評分表(Tampa Scale of Kinesiophobia，TSK) 由Kori等[9]編制，本研究采用胡文[10]修訂的中文版量表，其Cronbach′s α為0.778，重測信度為0.860。量表共計17個條目，采用Likert 4級評分，從“強烈不同意”至“非常同意”依次計1～4分，總分>37分則為恐動癥，得分越高，患者恐動癥程度越深。

1.2.1.3簡易應對方式問卷 由解亞寧[11]修訂，用于測定個體更傾向于采取的應對方式。問卷共計20個條目，由積極應對(12個條目)和消極應對(8個條目)組成。條目采用0～3分4級評分法。該問卷的Cronbach′s α為0.90。

1.2.1.4視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS) 按疼痛程度進行評分，數字從低到高代表從無痛到最痛，由患者在一條標記0～10的直線上標記自我感覺的疼痛程度。判斷標準為：0分表示無痛；3分以下表示輕度疼痛，可以忍受，不影響睡眠和日常生活；4～6分表示中度疼痛，尚能忍受，影響睡眠；7～10分表示劇烈疼痛，難以忍受，影響食欲和睡眠。

1.2.1.5焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS) 主要用于評價個體的焦慮程度[12]。由20個條目組成，采用1～4級評分，20個條目得分之和為粗分，粗分乘以1.25取整數得標準分。標準分>50為存在焦慮狀態，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>69分為重度焦慮。

1.2.2資料收集方法 研究者在患者術后第2或第3天病情穩定的前提下床旁發放問卷，在填寫前告知患者研究目的和意義，填寫的注意事項，要求患者如實填寫；如患者無法自行填寫，研究者向患者客觀描述問題，患者據實回答，研究者代患者在量表上勾選。問卷填寫需要15 min左右。回收時研究者檢查問卷，出現錯漏當場補全后收回。共發放調查量表180份，最終獲得有效量表169份，有效率為93.89%。

1.2.3統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行數據分析，行獨立樣本t檢驗、單因素方差分析、Pearson相關性分析、Spearman秩相關分析、多元線性回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1乳腺癌患者術后恐動癥、應對方式、疼痛程度、焦慮得分 乳腺癌患者術后恐動癥得分為(36.23±5.28)分，50例(29.59%)患者存在恐動癥。應對方式中，積極應對得分為(24.07±3.32)分，消極應對得分為(16.11±3.21)分；患者疼痛得分中位數(P25，P75)為3(2，5)分；焦慮得分為(53.21±5.79)分。

2.2乳腺癌患者術后恐動癥得分的單因素分析 對不同年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、醫療付費類型、居住地，是否腋窩淋巴結清掃患者術后恐動癥得分進行單因素分析，差異有統計學意義的項目，見表1。

表1 乳腺癌患者術后恐動癥得分的單因素分析

2.3乳腺癌患者術后恐動癥與應對方式、焦慮及疼痛的相關性分析 乳腺癌患者恐動癥與積極應對呈負相關(r=-0.375，P=0.000)；與消極應對呈正相關(r=0.274，P=0.000)，與疼痛程度呈正相關(r=0.371，P=0.000)，與焦慮情緒呈正相關(r=0.381，P=0.000)。

2.4乳腺癌患者術后恐動癥的多元線性回歸分析 以乳腺癌患者術后恐動癥總分為因變量；以應對得分、焦慮得分、疼痛得分及單因素分析中有統計學意義的變量作為自變量，進行多元線性回歸分析；設α入=0.05，α出=0.10。結果顯示，文化程度(初中以下=1，高中及中專=2，大專以上=3)、人均月收入(≤1 000元=1，1 001～元=2，3 001～元=3，≥5 001元=4)、是否行腋窩淋巴結清掃(否=0，是=1)、積極應對(原值輸入)、疼痛(原值輸入)、焦慮(原值輸入)進入回歸方程，能夠解釋恐動癥總變異的38.30%，見表2。

表2 乳腺癌患者術后恐動癥影響因素的多元線性回歸分析(n=169)

3 討論

3.1乳腺癌患者術后恐動癥發生率較高 本研究中，乳腺癌患者術后恐動癥得分為(36.23±5.28)分，恐動癥發生率為29.59%，高于Kocic等[13]對全膝關節置換術人群的研究結果(21.80%)，可能與患者疾病嚴重程度、手術方式、地域差異等因素相關。研究表明，恐動癥是由于身體的持續疼痛導致患者產生恐懼心理，進而增強了患者對疼痛的敏感性，主觀上抵觸肢體運動[8]。患者術后面對自我形象的改變，容易產生焦慮、回避等心理障礙，同時又要忍受軀體疼痛，導致其過度恐懼、承受力下降，擔心運動會使自己再次受傷。此外，疾病的嚴重程度和手術造成的疼痛都可能使患者難以面對手術帶來的改變，引發患者對康復鍛煉的逃避心理，進而出現更高水平恐動癥。多項研究指出，恐動癥不利于患者早期功能恢復，可能導致其肢體功能的喪失[14-15]。Trocoli等[16]對腰痛患者恐動癥的研究指出，恐動癥能夠預測個體的殘疾程度，恐動癥水平高的患者身體殘疾風險也更高。提示護理人員應該關注乳腺癌患者術后精神狀態，對患者術后恐動癥進行專業評估，以更好地掌握患者情況，為開展早期康復鍛煉提供參考。

3.2乳腺癌患者術后恐動癥的影響因素分析

3.2.1文化程度 本研究表明，文化程度高的乳腺癌患者恐動癥程度相對較低。對活動的認識影響個體的活動態度和行為，文化程度高的患者更能夠借助各種途徑、手段獲得術后康復知識，能夠更理性地對待術后疼痛，恐動水平更低，配合鍛煉的依從性更好；而文化程度低的乳腺癌患者可能對早期功能鍛煉存在錯誤認知，擔心活動會對身體造成損傷，加劇了自身的恐懼心理。Fletcher等[17]研究顯示，具有較高疼痛知識的患者較少產生由疼痛導致的恐懼回避。醫護人員應該多學科共同協作，從心理、康復、護理等多角度開展專業的認知行為干預，提高患者對術后疼痛和功能鍛煉的認知，使患者克服恐動心理，積極配合術后鍛煉。

3.2.2家庭收入 本研究結果顯示，乳腺癌患者家庭人均月收入越高，術后恐動癥得分越低。國外學者對慢性腰痛患者的研究顯示，患者收入水平與恐動程度呈負相關[18]，與本研究結果一致。可能是因為，經濟狀況較差的患者通常擔憂活動可能加重軀體疼痛，延誤疾病康復，增加家庭的經濟壓力，因而恐動癥水平更高。提示醫護人員需要全面開展關于乳腺癌術后康復鍛煉的健康指導，幫助患者建立正確的認識，使其明確適當的運動和合理的康復訓練能夠促進身體恢復，減輕經濟壓力，以提高患者鍛煉主動性。

3.2.3腋窩淋巴結清掃 本研究顯示，行腋窩淋巴結清掃會提高乳腺癌患者的恐動癥程度。乳腺癌淋巴結清掃術后為了促進傷口愈合，早期會要求患者局部制動，可能導致患者對活動的認識有偏差，即便可以開始逐步鍛煉，患者仍擔心早期康復活動會對創面愈合造成傷害，導致疼痛加重，自身恐動癥水平更高；此外，淋巴結清掃的患者術后疼痛感受較強，疼痛的刺激直接導致患者對活動的恐懼心理，恐動癥更為嚴重。而未進行腋窩淋巴結清掃的患者，疾病發展所處階段較早，手術導致的疼痛也相對較輕，患者對身體恢復的期待更高，愿意克服術后的疼痛體驗進行活動，恐動癥水平更低。研究發現，乳腺癌患者術后早期功能鍛煉對自身肩關節功能的恢復有決定性作用，但腋窩淋巴結清掃容易引發患者感覺異常和疼痛，影響其活動意愿，加重肩關節功能障礙[19-20]。提示醫護人員重點關注淋巴結清掃患者的疼痛程度，引導患者表達感受，必要時給予鎮痛藥物，降低恐動癥對患者早期功能鍛煉的不良影響。

3.2.4積極應對方式 研究結果表明，患者越傾向于采取積極應對，恐動癥程度越低。趙政等[21]研究證實，積極的應對方式能夠使患者更有信心面對康復運動，減輕個體的恐動癥水平。乳腺癌患者面對疾病和手術時，會通過不同應對方式幫助自身適應變化，患者越能夠選擇積極應對，對待術后康復的態度越樂觀，患者行為多表現為主動克服恐懼，配合功能鍛煉；此外，患者的行為方式越積極越能夠通過多種形式獲取他人的幫助與支持，有助于消除對運動的過度恐懼；而很少采用積極應對的患者多是由于擔心活動可能造成新的疼痛或損傷，產生逃避心理，拒絕活動，恐動水平更高。提示醫護人員在開展康復指導時，及時糾正患者的負性情緒；鼓勵家屬給予精神和情感支持，幫助患者調整心情，保持良好的心態，采取積極的應對行為克服對運動的恐懼。

3.2.5疼痛程度 本研究結果提示，疼痛程度更高的乳腺癌患者恐動水平也越高。Olsén等[22]研究證實，患者自身體驗到的疼痛程度與恐動水平呈正相關，也意味著對疼痛忍耐越差的患者恐動行為越強。術后的疼痛感受導致患者認為疼痛是有害的、不利的，從而抵制任何可能引發疼痛的行為，甚至拒絕對康復有益的活動鍛煉，疼痛感受更多的患者對活動的排斥更明顯，恐動表現更嚴重。疼痛接受能力影響個體的活動情況，接受能力低的個體會因為疼痛程度的提高，減少活動[23]。提示醫護人員需針對術后疼痛開展有效的疼痛管理，使患者正確認識疼痛和活動的關系，明確早期肢體功能鍛煉對減少或消除乳腺癌術后長期疼痛才更有價值。

3.2.6焦慮情緒 本研究顯示，乳腺癌患者焦慮情緒越嚴重恐動癥水平越高。Wurm等[24]調查提出，患者焦慮情緒的增加會提高患者的恐動程度。疾病和手術本身就會導致患者出現焦慮情緒，而術后患者對疾病恢復的焦慮和擔憂導致其負性情緒加重，進而增加了患者對疼痛的恐懼，影響其正常生活和活動，焦慮狀態嚴重的患者更容易引發對活動的逃避心理，難以配合康復鍛煉。醫護人員需采用適宜的放松療法，如漸進性肌肉放松訓練、音樂放松療法、冥想等，調節患者情緒，使患者心理上接受手術帶來的改變，聽從專業人員的建議合理開展早期鍛煉。

4 小結

乳腺癌術后患者恐動癥處于中等水平，主要影響因素有年齡、文化程度、應對方式、疼痛程度、焦慮情緒等。護理人員應重視乳腺癌患者術后恐動癥的情況，指導患者正確認知手術、早期康復鍛煉與預后的關系，幫助調整情緒，積極實施疼痛管理，以降低恐動癥的發生、發展，提高患者康復鍛煉積極性，促進肢體功能盡快恢復，提高生活質量。本研究只選取1所醫院的患者，樣本代表性欠缺，今后應擴大樣本來源，進一步開展乳腺癌患者恐動癥的縱向研究。