腦卒中吞咽障礙患者安全進食行為評價量表的編制及信效度檢驗

馮曉瑜，葉慧玲，周玉蘭，黎靜雯，吳潔媛，萬麗紅

腦卒中具有發病率高、致死率高和致殘率高的特點[1-2]，在全球死亡和致殘原因中位列第二。腦卒中并發癥較多，常見有偏癱、失語、吞咽障礙、吸入性肺炎、大小便失禁等，其中30%～65%腦卒中患者在入院時存在吞咽障礙；急性期過后，患者仍面臨著長期的吞咽問題，有43%～54%的患者會出現誤吸，其中37%會發展為肺炎，4%因肺炎死亡[3-4]。對于存在吞咽障礙患者，讓其安全地進食，是降低吸入性肺炎發生的重要措施[5-6]。英國衛生部將指導腦卒中吞咽障礙患者安全進食作為一項評定護士工作的標準[7]，國內有研究探討在吞咽護理門診指導吞咽障礙患者安全進食技巧，協助患者采取正確的進食行為[8-10]，可見安全進食對吞咽障礙患者的重要性。目前國內外對進食行為的評估多集中在癡呆患者[11-13]，尚未有完整的量表評估腦卒中吞咽障礙患者的安全進食行為。因此，本研究針對腦卒中吞咽障礙患者編制安全進食行為評價量表，并對其進行信效度檢測，以供臨床評估使用。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1患者一般資料

1.1.1.1預調查患者 采用方便抽樣法選擇廣州醫科大學附屬第一醫院住院腦卒中吞咽障礙患者30例，男17例，女13例；年齡53～82(67.63±13.60)歲；缺血性腦卒中25例，出血性腦卒中5例。

1.1.1.2正式調查患者 采用方便抽樣法選取2018年9月至2019年9月在廣州市2所三甲醫院住院及門診的腦卒中吞咽障礙患者為研究對象。納入標準：①符合腦卒中診斷標準[14]；②年齡≥18歲；③意識清楚，生命體征平穩；④洼田飲水試驗及吞咽障礙程度分級量表評定為吞咽障礙。排除標準：①嚴重認知障礙等不能完成問卷調查和不能配合者；②感覺性失語。按上述標準納入151例，男92例，女59例；年齡20～83(66.52±12.33)歲；腦梗死126例，腦出血25例；首次發病135例,再次發病16例；本次腦卒中病程2周至6個月；洼田飲水試驗分級：2級66例，3級74例，4級11例；吞咽障礙主要表現為進食嗆咳，進食時間延長，流涎，食物不能順利咽下，黏在嘴里、喉部，或從嘴角流出等。因誤吸診斷吸入性肺炎25例。小學以下57例，初中45例，中專/高中27例，大專/本科22例。已婚127例，離異/未婚6例，喪偶18例。

1.1.2函詢專家 專家遴選條件：①從事神經內科臨床護理、醫療、管理≥5年；②本科以上學歷,中級以上職稱。從廣州市5所三甲醫院選取15人，男4人，女11人；年齡33～60(45.87±7.76)歲；本科7人，碩士5人，博士3人；中級職稱4人，副高級4人，正高級7人；均從事神經?？葡嚓P工作，其中醫生3人，護士12人(專科護士4人，護士長6人，護理部副主任2人)。工作年限8～40(23.00±9.28)年。

1.2方法

1.2.1評價量表 安全進食指食團經口腔咀嚼后安全順利進入胃內的進食活動，包括患者的進食環境、進食體位、食具的選擇、食物性狀、一口量、進食時間、進食速度、進食后口腔清潔、進食的風險防范內容[15]。由課題組成員參閱相關文獻、結合臨床病例擬訂“腦卒中吞咽障礙患者安全進食行為評價量表”(下稱安全進食行為評價量表)條目池，共26個條目。各條目采取Likert 5分評分法，按“非常重要、重要、一般、比較不重要、完全不重要”選擇，依次賦5、4、3、2、1分，重要性程度4.0分，專家評定<4分的條目予以刪除。

1.2.2專家咨詢

量表以郵件形式發給專家，評審時間為2周，以郵件形式收回。

1.2.2.1第1輪專家咨詢 本輪共發放安全進食行為函詢表15份，收回15份，回收率100%。根據專家意見和小組討論，刪除條目20(得分3.90分，進食后即飲水有風險，同時缺乏確切證據)、條目17(與條目18重復)；修改條目1、條目8用語，使之更貼切；增加1個條目，為“調整合適的進食速度，前一口吞咽完成后再進食下一口，避免2次重疊入口”。安全進食行為評價量表條目調整為25，擬行第2輪專家咨詢。

1.2.2.2第2輪專家咨詢 本輪共發放安全進食行為函詢表15份，收回15份?；厥章?00%。第2輪專家咨詢結果，25個條目重要性得分4.14～5.00分，均>4.0分。根據專家意見和小組討論，刪除條目11(專家提出，腦卒中吞咽障礙患者不都存在肢體偏癱，作為所有患者行為的調查該條目不合適)；修改條目9用語，使之更貼切，最后形成24個條目的安全進食行為評價量表。

1.2.3調查方法 獲得醫院醫學倫理委員會同意批準，由研究者本人對符合納入標準的住院及門診患者發放問卷。首先征得患者同意后發放問卷，講解填寫方法與注意事項后由其獨立無記名填寫，當場查漏補缺和收回，確保資料合格。預調查發放問卷30份，均全部收回；2周后進行重測，用于計算重測信度。正式調查共發放問卷153份，其中2例患者填寫中斷，收回有效問卷151份，有效回收率為98.69%。

1.2.4統計學方法 采用Excel表建立數據庫，用SPSS21.0進行數據統計分析。專家積極程度用問卷回收率和專家意見提出率表示；專家的權威程度計算Cr值，Cr=(Cs+Ca)/2。專家意見的協調程度用肯德爾協調系數(Kendall′sW)[16]表示，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1專家的積極、權威程度及協調系數 本研究2輪函詢專家的積極性均為100%，提出建設性意見的專家比例分別為73.33%及26.67%。專家權威系數Cr為0.936。專家意見Kendall′sW系數第1輪為0.288、第2輪為0.375，χ2=100.902、135.521，均P<0.01。

2.2安全進食行為評價量表的效度

2.2.1內容效度 專家根據條目內容與腦卒中吞咽障礙患者進食行為的相關性進行評分，1=無相關，2=弱相關，3=較強相關，4=強相關。各條目的I-CVI為0.867～1.000，S-CVI為0.833。

2.2.2結構效度 安全進食行為評價量表的KMO值為0.881，Bartlett′s球形檢驗近似χ2=2 364.627，P=0.000。采用最大正交旋轉法，以特征值大于1提取6個公因子，特征值分別為：9.587、2.226、1.772、1.379、1.239、1.020，解釋變異量分別為18.735、13.643、11.631、11.251、10.267、6.259，公因子間無重復載荷，載荷范圍在0.494～0.887，累積貢獻率為71.765%，經小組討論，6個公因子分別為進食后觀察(因子1)、食物選擇(因子2)、進食的量與速度(因子3)、進食準備(因子4)、個人準備(因子5)、進食后處理(因子6)。因子矩陣見表1。

表1 安全進食行為評價量表因子矩陣(n=151)

2.3安全進食行為評價量表的信度 用2輪專家咨詢后定稿的安全進食行為評價量表對30例患者進行預調查，2周后進行重測，計算重測信度。以151例患者的調查結果計算Cronbach′s α系數，具體見表2。

表2 安全進食行為評價量表的信度

2.4安全進食行為評價量表的應用 該量表共6個維度24個條目，每個條目以“從不、很少、有時、經常、總是”備選，依次賦予1～5分，均為正向計分，總分越高，表示進食行為越正確；條目得分3分表示行為處于中等水平。

3 討論

3.1安全進食行為評價量表的效度分析 本研究中使用結構效度和內容效度對量表進行評價。量表各條目的I-CVI為0.867～1.000，S-CVI為0.833，說明調查問卷的內容效度較好。檢驗本研究量表的結構效度，主要采用因子分析的統計方法[17-18]，在進行分析以前，采用KMO檢驗，顯示KMO值為0.881，適合作因子分析；探索性因子分析采用最大正交旋轉法，結果24個條目分布在6個公因子上，公因子累積方差貢獻率為71.765%，載荷為0.494～0.887，公因子間無重復載荷，說明腦卒中吞咽障礙進食行為評價量表的結構效度較好。

3.2安全進食行為評價量表的信度分析 信度度量的是問卷測量結果是否一致的可靠程度，代表調查結果所具有的一致性、穩定性及可靠性程度，不涉及結果正確與否。本研究評價信度采用重測信度及Cronbach′s α系數來評價量表的信度，其中重測信度度系數>0.75表示重測信度較好，低于0.4則表示重測信度較差[19]。Cronbach′s α系數越大，表明問卷項目之間相關性越好，內部一致性可信度越高，α系數為0.6～0.8表示內部一致性較好，低于0.6說明內部一致性較差。本量表重測信度為0.754，Cronbach′s α系數為0.931，說明腦卒中吞咽障礙進食行為評價量表的信度較好。本量表適用于能經口進食的腦卒中吞咽障礙患者，但對留置胃管的重癥患者不適用。

綜上所述，安全進食行為量表具有較好的信度和效度，可作為評價腦卒中吞咽障礙患者安全進食行為的參考工具。但尚未對其進行驗證性因子分析，有待進一步對量表的因子結構進行驗證，和應用相關量表進行校標效度驗證，以使本量表進一步完善，能更全面、更客觀地評估腦卒中吞咽障礙患者的進食行為，以據此進行針對性防護干預，確?；颊甙踩M食。