心臟瓣膜置換患者參與治療決策現狀及影響因素分析

成忠莎，柏曉玲，謝貴華，張琢，樓婷

人工心臟瓣膜置換是治療嚴重心臟瓣膜疾病的重要治療手段，可有效提高心臟瓣膜病患者的生存率和生活質量[1]。人工心臟瓣膜有機械瓣膜和生物瓣膜。機械瓣膜易產生血栓，置換術后患者必須終身抗凝治療，若抗凝效果不佳，易發生出血、腦梗死等并發癥；生物瓣膜無需終生抗凝，但瓣膜功能會逐漸衰退，預期使用壽命一般為15～20年，有較高的再次置換風險[2-3]。患者術前需權衡兩種瓣膜的風險和益處，結合自己的個人偏好謹慎選擇。2017年歐洲及美國心臟病協會強烈推薦各年齡段的心臟瓣膜病患者都應參與到決策中，與醫生共享決策人工心臟瓣膜類型[4-5]。參與決策是共享決策的前提和基礎。有研究顯示，參與決策的患者比沒有參與的患者更了解病情，對治療方案的疑慮更少，感受到更多的尊重，疼痛感受減輕，焦慮和抑郁情緒得到緩解，對治療決策的滿意度提高，對治療及護理計劃的依從性更好，醫務人員也會面臨更少的醫療糾紛[6]。但目前國內未見心臟瓣膜置換患者參與人工心臟瓣膜決策的相關報道。因此本研究通過調查心臟瓣膜置換患者參與人工心臟瓣膜決策的現狀，了解患者對參與人工心臟瓣膜決策的態度，探討在心臟瓣膜置換患者中開展共享決策的可能性，并分析患者參與人工心臟瓣膜決策的影響因素，為制定決策輔助方案提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究通過貴州省人民醫院倫理委員會審查(2019-34)。采用便利抽樣法，選取2019年1～8月在貴陽市2所三級甲等醫院行心臟瓣膜置換手術后的患者作為調查對象。納入標準：①經臨床診斷為心臟瓣膜病，行心臟瓣膜置換術后；②年齡≥18歲；③知情，同意參加本研究。排除標準：①急診行心臟瓣膜置換手術；②有精神疾患或意識障礙等不能配合調查。③不能理解問卷內容。按上述標準有效調查171例，男54例，女117例；年齡23～80(49.93±10.81)歲；疾病：風濕性心臟瓣膜病152例，退行性心臟瓣膜病14例，感染性心臟瓣膜病3例，先天性二尖瓣畸形2例。置換生物瓣56例，置換機械瓣115例。

1.2方法

1.2.1調查工具 ①一般資料問卷。由研究者自行設計，內容包含性別、年齡、職業、文化程度、婚姻狀況、居住地、家庭人均月收入、醫保類型、病程、對本次醫療服務的滿意度、置換人工心臟瓣膜類型、人工心臟瓣膜相關知識(是否知曉生物瓣膜使用壽命較機械瓣膜短，是否知曉機械瓣膜有發生血栓的風險，是否知曉機械瓣膜需要終生抗凝治療)。②患者參與治療決策問卷。該問卷由芬蘭護理學專家Sainio等[7]編制，本研究采用馬麗莉等[8]的漢化問卷，包括治療決策實際參與程度和參與態度2個維度各12個條目，每個條目采用Likert 3級評分法，從實際參與程度很大到沒有實際參與依次計1～3分；參與態度從很重要到不重要依次計1～3分。實際參與程度得分<1.5分表示參與實際程度高，≥1.5分表示參與實際程度低。參與態度得分<1.5分表示參與態度積極，≥1.5分表示參與態度消極。問卷在正式調查前選取20例患者進行預調查，2周后重測信度為0.756，內容效度為0.917。

1.2.2調查方法 于患者出院前1 d進行調查。調查前向調查對象說明此次調查的目的、填表要求及保密原則，調查對象簽署知情同意書后自填問卷，若調查對象因身體原因不便填寫，由研究者逐一陳述并協助完成，問卷填寫結束后當場回收。本研究共發放問卷177份，剔除填寫內容不完整的無效問卷6份，獲得有效問卷171份，有效回收率96.61%。

1.2.3統計學方法 采用SPSS19.0軟件行描述性分析、χ2檢驗、Fisher精確概率法、Logisitic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1患者治療決策參與程度與參與態度 參與程度得分2.17±0.67，其中參與程度高37例，占21.64%；參與程度低134例，占78.36%。參與態度得分1.37±0.60，其中態度積極123例，占71.93%；態度消極48例，占28.07%。患者實際參與程度得分排序前3和參與態度得分排序后3的條目得分，見表1。

表1 患者實際參與程度得分排序前3和參與態度得分排序后3的條目得分(n=171)

2.2患者一般資料及不同特征參與治療決策的單因素分析 見表2。

表2 患者一般資料及不同特征參與治療決策的單因素分析 例

2.3患者參與治療決策的多因素分析 以決策實際參與程度和參與態度為因變量(實際參與程度低=0，程度高=1；參與態度消極=0，態度積極=1)；將單因素分析中有統計學意義的變量作為自變量，進行Logistic回歸分析。結果，人工心臟瓣膜知識掌握程度(全部答錯=0，答對1題=1，答對2題=2，答對3題=3)為患者參與治療決策實際程度與態度的獨立影響因素，見表3。

表3 患者參與治療決策的影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1患者掌握人工心臟瓣膜相關信息不足 本研究中超過1/3的患者不知曉手術后置換的是何種類型瓣膜。僅有38.60%(66/171)的患者表示知曉關于人工心臟瓣膜的3項知識，說明患者掌握人工心臟瓣膜相關信息不足，這與荷蘭學者Korteland等[9]報道的有很大差距，其研究報道99%的患者知曉有不同類型的人工心臟瓣膜可以選擇，且所有患者都知曉其置換的是何種類型人工心臟瓣膜，74%的患者認為他們掌握足夠多的人工心臟瓣膜相關信息。這可能是

由于中國同西方的醫療決策責任主體不同有關，西方的決策責任主體為患者，關于患者的相關醫療決策信息，西方醫生首先告知的是患者，而我國患者受傳統文化影響，決策責任主體常常為其家庭，中國醫生首先告知的是患者家屬，在其家屬的同意之下，再選擇合適的時機告知患者[10]。因此在我國患者家屬的肯定及支持對于促進患者參與治療決策很重要。

3.2患者參與人工心臟瓣膜決策實際程度低 本研究結果顯示，心臟瓣膜置換患者實際參與治等療決策程度得分為2.17±0.67，顯示患者實際參與治療決策程度低，僅有21.64%患者參與程度高，與馬麗莉等[8]報道的腫瘤患者結果一致，略高于慢性傷口患者參與治療決策實際程度[11]，說明我國無論重癥還是慢性疾病患者實際參與治療決策程度普遍偏低，低于期望參與程度[12]。患者實際參與程度最低的3個條目：我自己決定治療方案、我與醫生共同決定我的治療方案、我參與治療方案的討論。說明患者在參與治療決策中處于被動位置。究其原因，一為患者在就醫過程中有依賴心理，認為自己是非專業人士，缺乏專業知識[13]；且普遍認為“醫生知道什么是最好的”，依賴醫生做決策[14]。患者未意識到自己具備的決策能力與知識。二為醫務人員認為患者不愿意參與到治療決策中[15]，且未采取足夠有效的措施鼓勵患者參與[16]。但是以患者為中心的醫療模式下，鼓勵患者參與是道德、倫理、法律的要求[17]。醫務人員應轉變觀念，采取有效措施鼓勵患者重視和應用自己的“決策權”，這樣還有利于患者積極學習人工心臟瓣膜相關知識，積極參與到治療決策中。

3.3患者參與人工心臟瓣膜決策態度相對積極 心臟瓣膜置換患者參與治療決策態度總分1.37±0.60，相比于患者實際參與治療決策程度，參與決策態度相對積極，愿意參與治療決策，這與其他種類疾病患者態度一致[18-19]。本研究中患者認為參與治療決策最重要的條目為：醫生決定我的治療方案、向我提出各種治療選擇方案、在開始治療前征詢我的意見。說明在治療決策過程中患者信任醫生為其做出決策，但是患者同樣希望能獲取治療決策的相關信息并且表達自己的意見。在共享決策模式中醫生告知治療疾病有幾種治療方法，并各有利弊，患者可充分表達自己的意見，雙方信息充分共享，就決策達成共識。共享決策模式可完全實現患者最看重的的3個條件，滿足患者參與治療決策的需求。

3.4人工心臟瓣膜知識掌握程度是患者參與治療決策的獨立影響因素 Logistic回歸分析顯示，人工心臟瓣膜知識掌握程度為患者參與治療決策實際程度和參與態度的獨立影響因素，人工心臟瓣膜知識掌握程度越高患者參與治療決策的實際程度越高，并且對參與治療決策的態度越積極。Marshall等[20]研究發現，不愿參與治療決策的腫瘤患者在獲取到決策相關信息后改變態度愿意參與到決策中。申文佳等[21]研究表明，房顫患者對決策相關信息越了解，參與決策的積極性越高。可見幫助患者掌握治療決策的相關醫學知識成為促進其參與治療決策的關鍵。醫務人員有義務提升患者對疾病相關知識的理解力，以提高他們參與治療決策的能力。目前已有研究證明，使用決策輔助工具可幫助患者提高對決策相關醫學知識的理解，促進患者更多地參與到治療決策中[22]。醫護人員可開發人工心臟瓣膜決策輔助工具促進患者參與治療決策。

4 小結

本研究顯示，心臟瓣膜置換患者掌握人工心臟瓣膜相關知識程度較低，該項是影響患者參與治療決策的關鍵因素；但患者參與決策態度積極，提示在心臟瓣膜置換患者中開展共享決策工作有較大的空間。醫護人員可開發和使用患者決策輔助工具，促進和便于患者參與到決策中，提高患者對治療決策的滿意度及術后治療的依從性。本研究的局限性：研究對象僅為心臟瓣膜置換患者，未納入家屬及心外科醫生護士，因此不了解這三類人員在患者治療決策中的作用點及其程度，下一步將從不同角度探索影響患者參與治療決策的因素，以完善相關證據，為患者最大程度參與治療決策創造條件。