老年肺癌患者益處發現及反芻思維與睡眠質量的結構方程模型構建

黃菲，王金娜，唐霜

我國肺癌發病率和病死率居所有腫瘤之首，是嚴重危害我國居民身心健康的惡性腫瘤[1]，60～70歲的老年人是肺癌的主要發病人群[2]。癌癥篩查和治療方案不斷優化顯著延長了癌癥患者的生命周期，但癌癥診斷、癥狀及放化療等對患者造成身心折磨，常會出現睡眠障礙，嚴重影響患者的生活質量及疾病康復。癌癥患者睡眠障礙檢出率為49.7%[3]，睡眠障礙的形成多與心理社會因素有關。有研究發現，反芻思維與睡眠障礙存在正性相關，尤其癌癥患者睡前不斷進行強迫思維和自我反省會導致入睡困難[4-5]。積極心理學認為個體在癌癥等創傷事件中能發現或尋找生活或生命的意義，表現為認知和行為上的積極應對，最終達到與癌癥共存的適應狀態。這種積極的過程，被研究者們定義為“益處發現”[6]。有研究發現，益處發現可改善患者焦慮、抑郁等負性情緒，提高患者對疾病的適應水平[7]。而有研究認為當個體遭受疾病、事故等重大打擊事件時，反芻思維會加重個體被動地關注消極情緒或經歷的原因和后果，誘發焦慮和抑郁[8]。因此有研究認為益處發現與反芻思維之間可能存在負性相關[9]。根據以上文獻回顧，筆者提出如下假設：益處發現可能與老年肺癌患者睡眠質量存在直接作用；反芻思維可能與老年肺癌患者睡眠質量存在直接作用；益處發現可能通過反芻思維間接影響老年肺癌患者睡眠質量。本研究以結構方程模型探討以反芻思維為中介變量介導益處發現與睡眠質量間的相互作用路徑和關系，以期豐富老年癌癥患者心理因素影響睡眠質量機制的研究內容，為改善老年癌癥患者睡眠質量提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采取方便抽樣方法，選取2019年3月至2020年5月在十堰市3所綜合醫院腫瘤科住院治療的肺癌患者為研究對象。納入標準：經病理診斷確診為原發性支氣管肺癌；年齡≥60歲；意識清醒，能理解問題并能如實回答。排除標準：合并其他嚴重疾??；服用助眠藥物或正在接受睡眠干預。按上述標準共納入患者250例，獲得有效資料225例。男135例，女90例；年齡60～78(67.65±6.30)歲；肺腺癌106例，肺鱗癌56例，肺小細胞癌63例；病程1～24個月，中位數9個月；病理分期：Ⅰ期36例，Ⅱ期105例，Ⅲ期84例；文化程度：小學以下157例，初中及高中47例，大專以上21例；家庭人均月收入(1026.37±846.44)元；醫療保險208例，自費17例；婚姻狀況：有伴侶157例，無伴侶68例。

1.2方法

1.2.1調查工具 ①匹茲堡睡眠質量指數量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[10]。該量表包括18個自評條目構成7個維度，即睡眠質量(1個目)、入睡時間(2個條目)、睡眠時間(1個條目)、睡眠效率(2個條目)、睡眠障礙(9個條目)、催眠藥物(1個條目)和日間功能紊亂(2個條目)，以維度為單元按很好、較好、較差、很差依次計0～3分，總分范圍為0～21分，分數越高表示睡眠質量越差，以總分>7分診斷有睡眠質量問題。②益處發現量表(Benefit Finding Scale，BFS)[11]。該量表包括19個條目，采用4級評分法，“完全沒有”至“非常多”依次計1～4分，總分19～76分，分數越高表示益處發現水平越高。③反芻思維量表(Ruminative Response Scale，RRS)。RRS由Nolen-Hoeksema等[12]于1991年編制，本研究采用韓秀等[13]漢化修訂的中文版。該量表包括癥狀反芻(12個條目)、強迫思考(5個條目)、反省深思(5個條目)3個維度共22個條目，采用4級評分法，“完全沒有”至“非常多”依次計1～4分，總分22～88分，得分越高表示個體反芻思維水平越高。

1.2.2資料收集方法 資料收集由課題組成員完成。收集資料前進行培訓，正確理解題意，統一指導語。發放問卷后由研究對象獨立填寫，若有讀、寫困難者，由收集者逐字逐句讀給研究對象聽并代為填寫；每份量表經檢查確認無漏項后收回。共收回問卷250份，經再次逐項檢查剔除不合格問卷25份(回答雷同8份，選項同一13份，邏輯不符4份)，最終獲得有效問卷225份，有效率為90.00%。

1.2.3統計學方法 采用Epidata3.1軟件錄入數據，采用SPSS22.0軟件進行一般統計學分析，采用AMOS7.0建構并驗證反芻思維介導益處發現與睡眠質量關系的中介假設模型。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1老年肺癌患者睡眠質量、益處發現、反芻思維得分及相關性 見表1。

表1 老年肺癌患者睡眠質量、益處發現、反芻思維得分及相關性(n=225)

2.2老年肺癌患者睡眠質量、益處發現、反芻思維的結構方程模型構建 以睡眠質量為外衍變量，益處發現和反芻思維為內衍變量，構建結構方程模型；選用最大似然法對模型的路徑系數進行擬合。模型擬合結果見表2，擬合模型中各路徑顯著性檢驗及各變量間的效應結果見表3，結構方程模型圖見圖1。該模型中，老年肺癌患者益處發現通過直接作用和反芻思維的間接作用解釋該人群睡眠質量43.21%的變異量(R2=0.4321)。

表2 睡眠質量、益處發現、反芻思維的結構方程模型擬合指標

表3 擬合模型中各路徑顯著性檢驗及各變量間的效應結果

圖1 老年肺癌患者睡眠質量、益處發現、

3 討論

3.1老年肺癌患者睡眠質量、益處發現及反芻思維水平現狀分析 本研究顯示，老年肺癌患者睡眠質量均分為9.02分，根據臨床上睡眠質量總分>7分為診斷有睡眠質量問題，說明在老年肺癌人群中普遍存在睡眠質量低下問題，臨床護理中在關注患者治療效果的同時應重視其睡眠質量。老年肺癌患者睡眠質量得分明顯高于國內普通老年人(7.81分)[14]，也高于老年乳腺癌患者(8.63分)[15]，但低于老年晚期肺癌患者(15.46分)[16]。原因分析如下：癌癥患者易引起癌性疲乏和心理壓力等身心紊亂癥狀，相較于未患癌老年人更容易出現睡眠問題。乳腺癌近年來隨著早篩、治療手段不斷進步，生存率逐漸上升，預后良好，對睡眠質量的影響程度相較于預后較差的肺癌患者可能要輕一些。本次調查老年肺癌患者病理分期多集中在Ⅱ期，其預后和機體消耗情況又優于老年晚期肺癌患者，這可能是導致老年肺癌患者睡眠質量低于老年乳腺癌患者、高于老年晚期肺癌患者的原因。

益處發現反映個體在遭遇逆境時對困難的一種積極心態，患者在疾病治療以及康復階段能夠發現疾病帶來的積極影響。本研究顯示，老年肺癌患者益處發現得分為43.23分，處于中等水平。低于乳腺癌患者(53.41分)[7]，也低于老年冠心病患者(54.33分)[17]。這可能與肺癌預后效果差有關，相比起老年肺癌患者，冠心病作為老年人群中的常見慢性病，其對生命的危害性及病死率相對較低，冠心病患者的心理負性情緒相對較輕，而且更能在冠心病康復期體會到采用健康積極生活方式后對疾病癥狀改善的成就感，因此其益處發現水平較老年肺癌患者高。

反芻思維是個體反復地、被動地關注應激性事件所產生的癥狀，以及就其癥狀可能的原因、后果和事件過程中的細節做持續而重復的思考[18]。作為一種思維方式，反芻思維對應激事件中的個體具有積極性和消極性影響。經文獻查閱發現對于部分慢性病尤其癌癥患者，反芻思維更多體現出其消極作用[19-21]，患者不由自主、無意識及反復地關注自我行為和思想的負性改變，對患病狀態的負性情感變化、患病原因以及預后進行長久和多次的反復思考，沉浸在負性思維當中，促使癌癥患者更傾向采取消極應對模式。本研究結果顯示，老年肺癌患者反芻思維得分為43.66分，高于老年慢性病患者(39.84分)[20]，低于乳腺癌患者(64.06分)[21]。表明老年肺癌患者相較于老年慢性病患者更容易出現反芻思維，與肺癌預后不良及癌癥機體高消耗等狀態，更容易導致患者沉浸在悲觀的思維中。而乳腺癌患者多為女性，手術等治療使患者失去女性特征，加之預后的不確定性，更容易反復陷入負性思維模式。

3.2老年肺癌患者益處發現、反芻思維與睡眠質量相互作用分析 結構方程模型結果表明，益處發現能直接正向促進睡眠質量，同時益處發現還能通過反芻思維間接影響睡眠質量，反芻思維能直接負向影響睡眠質量。由此3個變量構建的結構方程模型擬合較好，驗證了前述根據文獻分析提出的假設。益處發現對老年癌癥患者睡眠質量可以起到促進作用，益處發現水平高的老年肺癌患者能更好地控制自己的情緒，將關注點放在有意義感興趣的事物上[22]。通過與部分研究對象訪談得知，有部分老年患者坦言在患病后相比較患病前能更加意識到家庭朋友的重要性，更能感受到自身有愛與被愛的需要，更能讓他們明白人生的目標不僅僅是癌癥的預后，而去關注那些可以實現他們人生價值的事情上，盡力過好每一天，改善積極悲觀的應對狀態，從而減輕入睡困難和改善睡眠質量。老年肺癌患者反芻思維負性影響睡眠質量，這與以往的研究結果一致[23]，經了解發現部分老年肺癌患者常因為反復思考癌癥治療費用、放化療不良反應，擔心預后而經久不能入睡，加之癌癥對機體的影響，導致老年肺癌患者出現入睡困難、容易驚醒、多夢及睡眠質量下降。同時本研究結果還顯示反芻思維在益處發現與睡眠質量之間起中介作用，本組患者既想積極應對疾病帶來的負面影響，面對癌癥不可治愈的現實，又不斷反復思考患病原因、療效、費用，甚至死亡時間。這一矛盾心理，體現為反芻思維干擾益處發現促進睡眠質量的作用。

4 小結

睡眠質量是一個容易受到多種因素共同影響的變量，本研究通過結構方程模型發現益處發現對老年肺癌患者睡眠質量有直接促進作用，同時反芻思維作為中介變量可以降低益處發現對睡眠質量產生的促進作用，反芻思維對睡眠質量有直接負性作用。研究發現，益處發現對反芻思維的路徑系數不高，經分析一方面可能與問卷測量主觀變量有關，其次還可能與其他重要變量如焦慮、抑郁等情緒狀態、癌因疲乏及社會支持等未納入到本次建模研究中，今后將進一步根據理論框架，補充影響老年肺癌患者睡眠質量其他重要心理社會影響因素，同時擴大樣本量進行下一步研究驗證。