三位一體患者安全管理項目的構建與實施

戴晴，胡少華，李倫蘭，程光敏，戴芬

保障患者安全，從根本上完善醫療服務、提高醫療護理質量，已成為醫療衛生體系建設的核心任務。患者安全是指在醫療過程中采取必要措施，避免或預防患者的不良后果或傷害，包括預防差錯、偏倚和意外[1]。WHO指出發達國家平均每10例住院患者中就有1例因不安全的照護而受到傷害，而在中低收入國家平均每4例中就有1例患者受到傷害，醫療事故不僅給患者安全造成極大影響，也給社會帶來巨大經濟負擔[2]。美國等發達國家從國家層面建立相關行業組織，組織層面積極開展患者安全工作，個人層面注重提高患者參與患者安全管理的認知，有效解決患者安全管理問題[3-6]。然而國內患者安全管理研究集中在專科護理、流程優化、情景教學、醫院安全文化調查及檢驗危急值管理等方面[7-10]，關于安全管理體系建設很少[11]。自2015年開始我院結合醫院實情，引入美國加利福尼亞大學的三位一體最佳患者安全項目(the Triad for Optimal Patient Safety Project，TOPS)及約翰霍普金斯醫院以病區為基礎的綜合性安全項目(the Comprehension Unit-based Safety Program，CUSP)，旨在探索適合綜合醫院的患者安全管理新模式，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院是一所三級甲等綜合醫院，開放床位2 825張，設有護理單元105個。全院共有護理人員2 224人，其中男101人，女2 123人；年齡22～59歲，平均33.0歲。學歷：博士2人，碩士50人，本科1 789人，大專336人，中專47人。職稱：主任護師2人，副主任護師86人，主管護師753人，護師805人，護士578人。

1.2方法

1.2.1三位一體患者安全管理項目的構建 通過對國內外文獻的回顧[12-15]，深入研究患者安全管理的內涵與發展趨勢，回顧相關安全管理模式，護理部于2015年5～7月初步構建我院患者安全管理項目。結合我院患者安全管理經驗及調研中發現不良事件上報系統不完善，科室、部門之間溝通不暢，行政管理層對患者安全的管理支持不到位，護理人員安全文化理念較差，患者作為醫療過程的接受主體并未真正參與到自身的安全管理等一系列問題，對患者安全管理項目的架構與內容進行調整。選取專家17人(中醫院/綜合醫院護理部主任4人，護士長10人，資深護士2人；高級職稱15人，中級職稱2人；博士2人，碩士12人，本科3人)進行3輪咨詢和專家會議討論，構建三位一體患者安全管理項目，具體包括成立多學科患者安全管理團隊、開展CUSP、鼓勵患者及家屬主動參與。

1.2.2三位一體患者安全管理項目的實施

1.2.2.1成立多學科患者安全管理團隊 由分管院長任組長、護理部主任任副組長，醫務處、藥劑科、感染管理科、信息科、醫工部、總務處各部門各派1人，共8人組成以護理部為主導的多學科患者安全管理團隊。護理部下設護理安全項目管理組，成員來自ICU、兒科、門診、急診科的護士長及骨干護士，共計12人。多學科團隊每季度召開團隊會議，重大節日前組織聯合檢查及藥品管理、院感管理等重點環節的專項檢查。每年醫院“護理安全月”期間，藥劑科、感染管理科、醫工部等部門就與護理相交叉的內容組織專題培訓。護理部引入安全公正文化理念，健全不良事件上報體系，與信息科合作完善不良事件信息管理系統，鼓勵主動上報不良事件，及時采取措施、通報并組織學習、分享經驗。

1.2.2.2開展CUSP 2015年護理部在全院使用醫院患者安全文化調查表對護士進行調查，結果顯示ICU、門診、急診科、兒科病區護士的患者安全認知水平低，病區不良事件上報例數占全院總數的60%以上，因此率先在以上病區開展CUSP項目。具體步驟：①由病區護士長擔任CUSP小組組長，護理組長、病區安全護士及責任護士擔任小組成員；②病區CUSP小組成員結合自身安全文化測評結果，病區不良事件發生例數以及病區患者的特異性，識別病區可能存在的安全風險，確定改進的重點，病區CUSP小組邀請醫生參與，由小組成員與醫生一起圍繞識別出來的安全風險開展專項培訓；③每月召開病區CUSP小組組長座談會，分管院長等行政管理層、多學科患者安全管理團隊成員參與，討論各病區在項目開展中存在的問題，需要其他部門協助解決的各部門的協調員提供資源與支持。④病區CUSP小組組長每月進行工作總結，組織小組成員分析并反思出現的安全問題，小組成員運用頭腦風暴法分析，遵循循證護理步驟，查閱文獻，與臨床實際相結合，從病區設備、人員管理及改進重點等方面制定出符合患者需求的護理安全計劃，并及時評價、反饋實施效果。⑤通過“患者安全之家”微信群、QQ群及定期召開的病區CUSP小組組長座談會等，保障行政管理層、多學科患者安全管理團隊及病區CUSP小組間的及時有效溝通。

1.2.2.3落實以患者參與的安全管理服務舉措 護理部對全院不良事件進行年度總結分析，制作患者安全系列手冊(跌倒篇、非計劃拔管篇、壓力性損傷護理篇、安全用藥篇等)發放全院病區，由護士長組織病區護士學習。護理部下設的護理安全項目管理組每年以當年發生例數最多的不良事件為例，撰寫腳本拍攝安全警示視頻，如《關愛護士，預防針刺傷》《一則漏治療的啟示》，由信息科協助安裝到各病區的護士移動工作站在線循環播放。我院設每年7月開展“護理質量安全月”活動，如以“我的健康我關注”為主題的活動，各病區邀請患者及其家屬在活動會上進行交流，護士與患者一起排練短情景劇，將安全管理的知識點貫穿其中，強化患者及家屬的安全意識，實現安全警示教育。

病區每月召開病員座談會，由病區健康教育護士、醫生共同宣傳安全知識，講解常見的治療護理以及病區存在的安全隱患，醫護患合作共同識別安全風險，分析可能引起安全風險的各類因素，達到安全風險前饋控制效果。病房設置安全告知卡，責任護士主動邀請患者及家屬參與，共同討論防范安全風險的措施，并寫在告知卡上；借助告知卡提示所有醫護人員幫助患者及家屬共同預防安全問題。責任護士鼓勵患者或家屬參與給藥前查對，及時向醫護人員報告他們對藥物外觀、劑量、使用方法改變及未按時發藥的疑問，增強患者參與意識及能力。

1.2.3評價方法

1.2.3.1患者安全文化評價 采用李漓[16]漢化的醫院患者安全文化調查表(Hospital Survey On Patient Safety，HSOPS)中文版，包含評價醫院患者安全文化量表和反映醫院患者安全(2個單條目)兩部分。本研究選用評價醫院患者安全文化量表，其包含科內團隊合作、對錯誤的反饋與溝通、組織學習與持續改進等12個維度共42個條目，采用Likert 5級評分法，“非常同意/總是”到“強烈反對/從不”，依次計5～1分。本次將“同意或非常同意”“多數時候或總是”計為同意，同意率>70%為患者安全優勢領域，<50%為待改進領域。反映醫院患者安全的2個單條目，按國際聯合委員會(Joint Commission International，JCI)對患者安全文化測評[17]的要求，每2年對全院護士進行患者安全文化調查，2015年、2017年和2019年3次調查的有效人數分別為1 036人、1 325人及1 607人。

1.2.3.2護理不良事件及護理敏感指標 按安徽省護理質量控制中心的標準統計2015～2019年的相關指標。不良事件：分為4級，其中Ⅰ級最嚴重，包括造成永久性功能喪失或非預期死亡;Ⅱ級為造成患者機體功能損害等；Ⅲ級發生了錯誤事實，僅造成輕微損害可自愈，未造成損害；Ⅳ級為隱患事件即未形成事實[18]。本次統計Ⅰ級、Ⅱ級事件發生情況。給藥錯誤：錯誤發生率=(給藥錯誤發生次數/住院患者數)×100%；住院患者壓力性損傷：發生率=(壓力性損傷發生例數/住院患者數)×100%；住院患者跌倒墜床；發生率=(跌倒墜床發生次數/住院患者總床日數)×1000‰；非計劃拔管：發生率=(拔管發生例數/管道留置總日數)×1000‰。

1.2.3.3其他 自2015年起基于患者安全管理項目，全院發表的論文、開展的品管圈數量及獲獎情況。

1.2.4統計學方法 采用EpiData3.1軟件錄入數據，SPSS23.0軟件進行數據分析，行描述性分析和χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1不同年份護士對醫院患者安全文化量表各維度同意率比較 見表1。

表1 不同年份護士對醫院患者安全文化量表各維度同意率比較 %

2.2護理不良事件及4項護理敏感指標比較 護理不良事件：2015～2019年上報的不良事件中Ⅰ級、Ⅱ級不良事件依次為202例次(19.8%)、229例次(21.8%)、163例次(12.3%)、152例次(11.8%)、187例次(8.6%)。4項護理敏感指標發生率，見表2。

表2 4項護理敏感指標發生率

2.3患者安全管理項目其他成效 2015～2019年全院共開展CUSP項目28項；發表論文45篇，其中中文核心期刊5篇，統計源期刊13篇，一般正式期刊27篇；獲專利36項，其中發明專利1項，實用新型專利35項。開展安全相關品管圈活動51項，其中1項獲全國品管圈大賽二等獎；“三位一體患者安全管理項目”獲2018年全國護理管理創新優秀獎。“運用CUSP項目提升患者安全文化——以危重患者院內轉運護理項目為例”獲2019年全國“患者安全管理最佳貢獻案例”。

3 討論

WHO報告顯示，在中低收入國家，由于不安全的醫療照護，每年會有1.34億次不良事件發生，導致260萬人死亡；在經濟合作與發展組織國家中，用于治療患者安全問題的費用占住院費用的15%；然而高達80%的傷害是可以避免的[2]。患者安全日益備受矚目，保障患者安全已然成為各國醫療機構包括醫務工作者面臨的重大問題。

研究結果顯示，2015～2019年我院護理人員患者安全文化認知水平逐年提高，分析原因如下：筆者所在醫院重視患者安全文化氛圍的營造，調查之后對患者安全文化得分較低的病區開展CUSP，調動護理人員的積極性，識別患者安全風險，確定事件發生的根本原因，通過經歷分享、專項培訓解決患者安全問題，并與行政管理層建立合作關系，得到資源與政策支持，這與Ali等[19]的研究結果一致。同時，每年護理安全月開展多學科協同培訓，多部門針對與護理相交叉的內容組織專題安全培訓；重大節日前組織聯合檢查及藥品管理、院感管理等重點環節的專項檢查等一系列活動均有助于提高護理人員患者安全文化水平。

我院自2016年護理信息化推進以來，安全管理項目借助信息化不斷完善不良事件上報流程和管理，各病區通過護理管理系統可及時、直接將護理不良事件上報護理部，護理部統一收集全院各病區的上報內容，及時對重點人員、重點環節、重點時段進行分析，并將分析結果反饋至各病區以便進行重點監管、整改，涉及其他部門問題多學科團隊予以及時解決，護理部派專人巡查、督促整改。這與其他學者報告的建立完善的醫療不良事件報告、分析和反饋機制，在推進患者安全建設中具有重要的作用觀點一致[20-21]。我院Ⅰ級及Ⅱ級不良事件發生率、壓力性損傷、跌倒/墜床及非計劃拔管等敏感指標發生率從2016年始逐年下降，給藥錯誤一直控制在最低狀況，提示患者安全管理項目效果顯著。

在病房設置安全告知卡，既能鼓勵患者及家屬參與識別安全，達到安全風險前饋控制效果，又能通過這種多途徑、多形式開展患者及家屬的安全教育，提高患者及家屬參與患者安全管理的依從性[22-23]。引入公正文化理念，更好地評估護理人員能力、監管安全行為情況、處理安全問題等方面，更加關注系統問題而不僅個人的責任分配[24]，這在護理不良事件、敏感指標管理中發揮不可替代的優勢作用。三位一體患者安全管理模式的實踐成效，通過發表論文、申請專利、申報新技術新項目等形式完成成果轉化，對其他醫院的患者安全管理的發展具有一定的借鑒與啟示作用，可幫助改革完善現有的患者安全管理缺陷，真正實現資源共享。

本項目從現存的安全管理問題出發，將全院各病區、多部門緊密聯系，上下聯動，強調患者參與患者安全，真正實現“患者安全優先”，有效地降低不良事件發生率，保障患者安全。通過該管理項目的實施，提高團隊的溝通合作能力、安全文化認知水平及科研能力，增強了團隊的凝聚力。患者安全管理中安全文化建設必不可少，如何避免安全文化建設流于形式，還有待進一步深入探討。