急診危重癥患者院內轉運安全管理最佳證據總結

鄧先鋒，楊霞，喻姣花，賀巧玲，向莉，馮霞，張新麗，黎雪瓊，樂瓊

為明確診斷和進一步治療的需要，急診科危重患者經常需要轉運。在轉運過程中，由于病情不穩定、治療資源短暫性缺乏、人員數量及經驗不足等原因，存在較大的風險和難以預知的病情變化，嚴重者甚至發生心臟驟停。文獻報道，危重患者轉運相關不良事件發生率22.1%～71.0%，轉運患者病死率高于未經過轉運同類患者的7.0%左右[1-3]。一項國內多中心研究顯示，441例危重患者轉運相關不良事件發生率高達79.4%[4]。因此，危重患者轉運安全一直是國內外學者研究的熱點內容，2015年“患者轉運”已被列為美國醫療機構關注的10大患者安全問題之一[5]。目前對急危重癥患者轉運安全管理的研究較多，但多為原始研究，雖然已有重癥患者轉運指南，但都是基于專家共識形成的，沒有采用循證醫學的方法檢索證據[6-7]。本研究通過系統檢索國內外關于急診危重癥患者院內轉運安全管理的研究，并運用循證護理的方法形成最佳證據，為制定科學的急診危重癥患者院內轉運安全管理方案提供借鑒。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略 英文檢索主題詞為"transport*/transfer/handoff/hand over""emergency/emergency service/acute setting/ICU/intensive care unit*/ critical care/critical illness/critically ill patient*/critically ill adult*"。中文檢索詞為“急診/急救/ICU/重癥患者/重癥監護”“轉運/轉送/交接/”。通過計算機按照“6S”證據資源金字塔模型自上而下進行檢索[8]。檢索數據庫依次為:BMJ Best Practice、Up to Date、澳大利亞JBI循證衛生保健中心數據庫、美國醫師協會期刊俱樂部、國際指南協作網(GIN)、美國國立指南庫(NGC)、美國急癥護理協會(ENA)、加拿大安大略注冊護士網(RANO)、英國國家衛生與臨床優化研究所(NICE)、中國指南網、Cochrane Library、PubMed、EMbase、CINAHL數據庫及中國生物醫學文獻數據庫(CBM)。檢索時段為建庫至2019年9月12日。

1.2文獻納入與排除標準 納入標準：研究對象為院內轉運的成人急診危重癥患者；涉及急危重癥患者院內轉運風險評估、安全管理的研究；結局指標包含不良事件發生率及轉運導致的其他結局；研究類型為臨床實踐指南、證據總結、最佳實踐信息冊、推薦實踐、系統評價及專家共識。發表語種為英語或中文。排除標準：文獻質量評價不合格的文獻；信息不全的文獻。

1.3文獻質量評價標準 臨床決策的質量評價追溯證據所依據的原始文獻，根據文獻類型選擇相應的評價標準進行質量評價。指南采用AGREEⅡ進行質量評價[9]，包括6個維度共23個條目，每個條目按1～7分評價(1=很不同意，7=很同意)，依據各領域得分情況進行評定，指南中大部分條目標準化處理結果>60%為強烈推薦，30%～60%為推薦，<30%為不推薦，最后給予2個總體評價。證據總結的質量評價追溯證據所依據的原始文獻，根據文獻類型選擇相應的評價標準進行質量評價。專家共識/意見采用JBI循證衛生保健中心對應的評價標準(2016版)進行評價。本研究采用澳大利亞JBI循證護理中心的證據分級系統進行證據級別劃分和推薦強度標注，因此，從JBI數據庫獲取的證據總結和最佳實踐信息冊中提取的證據，直接引用其對應的級別和推薦強度。

1.4文獻質量評價過程 由2名經過系統學習循證醫學的研究人員獨立對納入文獻進行質量評價，如評價意見無法達成一致，由本院循證護理小組裁決。當不同來源的證據結論沖突時，本研究遵循循證證據優先、高質量證據優先、最新發表權威文獻優先、國內指南優先的納入原則。

2 結果

2.1納入文獻的一般情況 共納入13篇文獻，其中臨床決策1篇[10]、證據總結3篇[11-13]、指南2篇[14-15]、系統評價4篇[16-19]、專家意見/專家共識3篇[20-22]，見表1。

表1 納入文獻的一般情況

2.2納入文獻質量評價結果

2.2.1指南 循證指南1篇[14]，≥30%領域數6個，推薦級別為A；基于專家共識的指南1篇[15]，≥30%領域數5個，推薦級別為B。

2.2.2系統評價 Chang等[16]和Smeulers等[17]的文獻，所有條目評價結果均為“是”。Segall等[18]的研究除第4項為“否”和第7項為“不清楚”外，其余條目均為“是”。Ong等[19]的研究除第4項為“否”，第5項和第7項為“不清楚”外，其余條目評價結果均為“是”。

2.2.3專家共識/專家意見 Brunsveld-Reinders等[20]的專家意見所有條目評價結果均為“是”。急診危重癥患者院內轉運共識[21]所有條目評價結果均為“是”。圍手術期患者轉運專家共識[22]除條目4評價結果為“否”外，其余均為“是”。

2.2.4證據總結 本研究納入3篇證據總結[11-13]，追溯其原始文獻，得到1篇專家意見[20]，3篇系統評價[18-19，23]，2篇隨機對照試驗[24-25]，2篇類實驗研究[26-27]，1篇隊列研究[28]，1篇現況調查類研究[1]。其中3篇文獻[18-20]與本研究納入文獻相同。其他文獻質量評價結果：M?ller等[23]的系統評價除第4項和第7項評價結果為“否”外，其他條目評價結果均為“是”。Scheck等[24]的研究所有條目評價結果均為“是”。Nakamura等[25]的研究除第2項和第8項評價結果為“不清楚”外，其余條目評價結果均為“是”。2篇類實驗研究和1篇隊列研究所有條目質量評價結果均為“是”。1篇現況調查類研究除第5項評價結果為“不清楚”外，其余條目評價結果均為“是”。

2.2.5臨床決策 本研究納入1篇臨床決策，追溯其參考文獻得到1篇類實驗研究[29]，所有條目評價結果均為“是”。

2.3證據描述與匯總 通過對急危重癥患者院內轉運的證據進行匯總，分別從轉運設備日常管理、風險評估、轉運前準備、轉運中監測與治療、交接與記錄、質控與培訓6個方面進行證據綜合，形成30條證據，見表2。

3 討論

3.1轉運設備日常管理 第1～3條證據指出了轉運設施設備日常管理的重要性，明確必須制定一項計劃來保證轉運設備被定期檢查，使其處于功能狀態，滿足急危重癥患者隨時轉運的需求。馬莉等[30]研究表明，急診科發生的90例不良事件中有66例與轉運儀器設備有關，包括氧氣供應、監護儀、轉運呼吸機、轉運床等方面的問題。急診科患者轉運都是在較緊急的情況下，如果不做好轉運儀器設備的日常管理，將會嚴重影響患者安全。提醒急診科醫務人員嚴格落實轉運儀器設備的日常管理，保障轉運安全。

3.2風險評估 第4～6條證據描述了轉運前風險評估的臨床意義，國內外指南和專家共識[14-15，21]均指出轉運前必須由1名經驗豐富的醫務人員來進行轉運風險評估，權衡利弊，作出轉運決策。依據風險評估結果，制定分級轉運方案，配備對應的轉運人員和轉運裝備，保證患者安全。急診科患者轉運量大，依據病情和所需的醫療物資對患者進行轉運風險分級，依據風險等級配備相應的人員和儀器設備是科學、可行的。

3.3轉運前準備 第7～14條證據分別從轉運計劃、患者、轉運設備及藥品準備等方面進行描述，其中患者準備最為重要，在轉運前應適當復蘇和穩定，以減少與移動相關的生理障礙，并降低轉運過程中病情惡化的風險。Liu等[4]調查顯示，79.4%的轉運不良事件與患者相關，因此所有的緊急護理任務必須在轉運交接前完成，以減少轉運不良事件發生。為保證所有的準備工作完成，證據強調運用涵蓋轉運前、轉運中和轉運后的查檢表檢查完成情況，確保患者安全。一項類實驗研究指出，在一所醫院的院內轉運中實施涵蓋22個項目的查檢表，與沒有使用查檢表的另一所醫院相比，患者的轉運交接質量明顯改善[26]。國內研究表明，將院內轉運前核查單應用到急診科危重癥患者轉運前準備，院內轉運中各類不良事件發生率由28.6%下降到4.0%[31]。提示需合理利用證據，制定適合實際情況的轉運核查單，以提高轉運前準備工作的完成率，保障患者安全。

3.4轉運中監測與治療 第15～24條證據總結了轉運人員資質、轉運中監測及處理等內容。專業化的轉運團隊是患者轉運安全的保障，主要人員為醫生、護士、呼吸治療師、護理技師或輔助人員，他們必須熟悉設備，并在確保氣道安全、機械通氣、復蘇和其他可預期的緊急情況等方面有足夠的經驗。McLenon等[32]指出，使用訓練有素的專業化的轉運團隊，不僅可以減少轉運相關不良事件發生，還可以改善患者預后，提高員工滿意度。李芬等[33]研究也表明，專業化轉運團隊可保障急重癥患者院內轉運安全，提高患者及接收科室護士的滿意度。《中國重癥患者轉運指南》[15]明確指出，轉運期間的監測治療水平應確保患者的生命安全，轉運過程中不應隨意改變原有的監測治療措施，應盡可能保持原有監測治療措施的連續性。證據還表明所有危重患者在轉運過程中，其基本生命體征監測水平應與在重癥監護室相同。轉運途中的監測與治療非常重要，在保證原有監測和治療不變的情況下，護送人員必須對轉運途中遇到的突發事件和病情變化及時處理，以保證患者的生命安全，同時記錄轉運途中患者的生命體征、監測指標、治療情況、突發事件及處理等并記錄，到達目的地后進行書面交接。

3.5交接與記錄 第25～28條證據從轉運交接與記錄的方面進行描述。證據強調交接過程中的信息傳輸應標準化，交接內容包括患者病史、生命體征、治療、檢查結果以及在轉運過程中出現的臨床事件。患者病情、轉運原因等也應詳細記錄，全部移交給接收方，并做好交接記錄，做到轉運前后監測治療的無縫銜接。

3.6質控與培訓 第29～30條證據總結了質控與培訓方面的內容。中國基于專家共識的指南[15]也建議制定轉運的質控標準以確保重癥患者的轉運質量。質控計劃應包括建立審查及不良事件報告制度，并定期進行更新及完善。參與重癥患者轉運的人員應學習轉運相關知識，并接受臨床培訓，通過評估考核合格，才能實施重癥患者轉運。

4 小結

本研究總結了目前關于急危重癥患者院內轉運安全管理的最佳證據，為臨床護士及管理者提供循證依據。本研究納入的證據文獻大多來自國外，其醫療服務系統與國內存在差異，證據應用時應注重實際情境和文化的差異性。建議臨床護理工作者結合應用醫療機構的環境、現有條件、決策者和患者的意愿及證據應用的促進/障礙因素等，充分考慮證據的可行性和適宜性，針對性地使用相關證據，使患者獲益。下一步將對急危重癥患者院內轉運安全管理的證據應用效果進行驗證。