“針灸全覆蓋”診療運行新模式思考

胡宗德 黃奏琴 王思瑤 李甜 宋燕文 楊 臻 張 慎 徐 華 王 曙

針灸療法是中醫學的重要組成部分，療效顯著。然而，國內現有針灸科診療模式單一，局限了針灸學科發展。我院自2014年起，探索“針灸全覆蓋”診療運行新模式，以針灸科為中心，聯合各臨床科室，采用針灸科醫師“走出”到各科病房，或相關科室門診病人“走入”到針灸科的診療新模式，將針灸療法融入到內、外、婦、兒等各科室臨床治療中。2017年正式施行至今，取得了諸多良好成效。此項工作受到上海市衛計委及浦東新區衛計委的重視，并入選2014年浦東新區國家中醫藥綜合改革試驗區診療模式創新項目和2018年上海市中醫藥行動三年計劃中醫藥服務模式創新體系建設項目。

1 模式創立背景

在藥物毒副作用日益顯露的當今社會，人們越來越追求安全、有效、優質的醫療服務，針灸療法治療范圍廣、療效好、“綠色治療”無不良作用等優勢逐漸被凸顯出來。作為中醫界唯一的“世界非物質文化遺產”，針灸療法在國際上應用廣泛，目前已有160多個國家和地區正在使用針灸療法，每年的服務產值達一百多億美元[1，2]，多國院校設立針灸學院或專業，包括澳大利亞針灸學院、新南威爾斯州理療學院、悉尼科技大學針灸系等[3]，世界各國逐漸掀起新一輪的“針灸熱”。然而，國內針灸學科的發展卻不容樂觀，針灸療法的應用范圍局限，除了少數中醫大附屬醫院針灸科，諸多基層醫院針灸科室的發展卻呈萎縮狀態。

1.1 針灸科就診病種局限 療效優勢得不到充分體現早在1979 年，世界衛生組織(WHO) 已向全世界推薦了43 種針灸治療的適應證，國外使用針灸療法治療的病癥也由起初的肌肉痛、神經痛擴展到內、外、婦、兒各科[4，5]。2002年杜元灝教授提出“針灸病譜”，共得到16 類針灸病譜461 種，包括西醫病338 種，西醫癥狀73種，中醫病癥50 種，而目前國內針灸科80%的就診病人集中在頸、肩、腰腿痛等20余種病癥上[6-8]。大量針灸療法的優勢病種沒有得到針灸治療，針灸療法的優勢得不到充分發揮，導致多數醫院的針灸科存在經濟效益低下、臨床優勢不明、就診病種局限、科室發展受限等嚴重問題。

1.2 科研范圍局限 針灸學科發展緩慢科研多圍繞臨床，服務臨床，由于目前國內針灸科治療病種狹窄，導致針灸相關科研范圍局限，多數研究圍繞于臨床常見病、多發病開展，包括神經系統疾病如中風、面癱、頭痛，運動系統疾病如頸椎病、腰椎間盤突出，及一些臨床應用廣泛，療效確切的消化系統疾病、婦科疾病等。不僅限制了針灸學科的發展，也局限了針灸學在國際上的影響力。

1.3 診療服務模式單一 針灸科規模狹小近年來，國內醫院?？茖２〖毣挚?，診療服務模式單一，各臨床?？扑幬镏委煻?，西醫化明顯，許多中醫特色鮮明的針灸等非藥物技術的療效沒有發揮，中醫的綜合治療優勢得不到體現，導致社會上對針灸等傳統中醫非藥物技術的療效優勢知曉率低，科室就診病種狹窄、人才流失、發展受限，致使國內多數醫院無法形成獨立針灸科室，被涵蓋到中醫科中，嚴重限制了針灸學科的發展[9]。

為解決以上問題，我院自2014年起，探索并建立以針灸科為中心，將針灸療法與全院各科室臨床診療工作有效融合的“針灸全覆蓋”診療新模式，解決中醫藥各治療方法相互分離，疾病診療手段單一，臨床療效不高的問題，促進針灸、中藥等多專業學科的融合發展，進一步發揮中醫藥的特色和優勢，提升針灸學科影響力。

2 針灸全覆蓋診療新模式

2.1 診療模式實施內容“針灸全覆蓋”診療新模式是一種將針灸療法融入到內、外、婦、兒等各相關科室的診療運行新模式，包括門診診療模式和病房診療模式2個部分。見圖1。

圖1 “針灸全覆蓋”診療新模式示意圖

2.1.1 針灸科醫師“走出”到各科病房各臨床科室病房內適宜針灸的優勢病種患者，床位醫師開出執行針灸醫囑，并于針灸全覆蓋交流微信群內與針灸全覆蓋醫師聯系、溝通患者病情，同時，病區護士主班收集當日需要針灸的患者姓名和床位號寫在工作板上，針灸全覆蓋醫師至病房確認患者信息，并詳細診察病情后開出具體針灸醫囑，并完成針灸治療， 書寫針灸全覆蓋患者信息登記。見圖2。

圖2 病房“針灸全覆蓋”診療新模式運行圖

2.1.2 門診各科病人“走入”到針灸科患者至我院門診就診后，各科室接診醫師視患者病情需要，根據針灸適宜病種目錄，按照針灸處方模板開處針灸治療，患者付費后至針灸科進行針灸診療。見圖3。

圖3 門診“針灸全覆蓋”診療新模式運行圖

2.2 診療模式實施流程

2.2.1 院部推動 各科室合作共贏建立“新”診療模式運行團隊，包括由院長帶領的“針灸全覆蓋”領導小組，以院部為代表的組織協調小組，由針灸科及各臨床科室醫師、護士構成的模式實施小組，并配備相應的針灸診療條件。由院領導推動，各科室協同合作，共同推進模式運行。

2.2.2 模式創新 流程機制配套制定“針灸全覆蓋”診療新模式實施方案，包括模式建設目標、組織管理、服務流程、服務內容、工作制度、激勵機制等。定期召集各科室主任及技術骨干醫師開會協調，討論針灸全覆蓋流程和合作事宜，不斷完善優化流程及運行機制。

2.2.3 以專業支撐 多學科綜合運用以針灸專業技術為支撐，各科室協同合作，篩選針灸優勢病種，整理優勢病種的針灸處方，并定出針灸醫囑協定方和核定收費。請各科室將優勢病種針灸處方納入常見優勢病種的中醫診療常規或臨床路徑中，并不斷優化完善。同時，培訓相關科室醫療、護理人員，定期考核，積極推動針灸全覆蓋工作，優勢互補，合作共贏。

2.2.4 總結完善 推進模式發展在運行過程中，定期開展模式總結會議，逐步完善模式的服務內容、服務流程、工作制度、組織管理、激勵機制等。同時，開展針灸全覆蓋重點優勢病種臨床研究，總結針灸全覆蓋模式的運行經驗，將之推廣至相關醫療機構，以期為針灸學科及中醫綜合學科發展做貢獻。

2.3 組織保障

2.3.1 組織管理成立針灸診療運行新模式領導小組，院長領導，院部組織協調。

2.3.2 政策機制申請上級主管部門和院部給予積極的人財物配套政策和機制支持，對“針灸全覆蓋”診療新模式業務實行較積極的分配激勵機制。

2.3.3 全覆蓋醫務人員配置病房：工作日每日安排若干名針灸科醫師至病房完成病房針灸全覆蓋診療工作。門診：工作日每日安排若干名針灸科醫師于“全覆蓋診室”完成門診針灸全覆蓋病人診療工作。

2.4 管理機制

2.4.1 責權制度逐步探索制定“針灸全覆蓋”診療新模式的工作管理制度，明確參與科室、醫護人員等各方的職責和權利，不斷優化獎懲激勵機制，調動各方參與的積極性、主動性和創造性，充分發揮人、財、物的效益和效率，共同建設好“針灸全覆蓋”診療新模式。

2.4.2 激勵機制由院部制定針灸運行新模式的分配激勵機制，充分調動相關人員積極性。

2.4.3 和諧合作互補協作，合作共贏，做各科室職責范圍內的治療，不影響其他科室利益，技術互補，合作共贏。

3 實施成效

“針灸全覆蓋”診療新模式自2014年探索實施后，很好地促進了針灸病種拓展和業務增長，尤其是2017年正式施行的兩年多來，病房診治患者1萬多人次，門診診治患者增長3萬多人次，并且在針灸學科發展的諸多方面取得良好效果。

3.1 增加了針灸科業務量 拓寬了針灸治療病種新模式運行至今，多科室應用，已在消化科、骨傷科、腦病科、內分泌科、外科十余個科室應用，拓寬針灸治療病種40余種。見表1、圖4。

表1 “針灸全覆蓋”病房科室應用人次

圖4 “針灸全覆蓋”病種拓展舉例

3.2 提升臨床療效我們對各臨床科室相關病種進行療效評價，納入2018年于上海市浦東新區中醫醫院就診的中風后偏癱(恢復期)受試者60例、糖尿病周圍神經病受試者60例隨機納入全覆蓋治療組或常規內科治療組，對其進行療效觀察，結果顯示在加入針灸療法后，各病種臨床療效逐步提升，結果見圖5、圖6。

圖5 “針灸全覆蓋”中風后偏癱(恢復期)療效評價

圖6 “針灸全覆蓋”糖尿病周圍神經病變療效評價

3.3 降低藥占比，縮短住院天數“針灸全覆蓋”診療新模式運行以來，各臨床科室中醫技術使用率明顯提升，在原有藥物治療的基礎上加入針灸療法，針藥結合，不僅提高臨床療效，各優勢病種的藥占比及住院天數也得到有效控制。我們對2018年應用針灸療法的中風后偏癱(恢復期)、糖尿病周圍神經病變、胃炎、腰椎間盤突出患者各60例與未應用針灸療法的等量患者進行藥占比及住院天數的對比觀察，結果見圖7、圖8。

圖7 “針灸全覆蓋”應用前后部分優勢病種藥占比比較

圖8 “針灸全覆蓋”應用前后部分優勢病種住院天數比較

3.4 造?；颊?，提升服務滿意度在科技高速發展的當今社會，高效率的工作、生活成為人們不斷追求的目標，在這樣的形勢下，高效率的就診服務顯得尤為重要。通過“針灸全覆蓋”診療新模式的運行，患者一次入院治療，就可得到優質的中藥聯合針灸的綜合治療服務，療效提升的同時，縮短了患者就診時間。同時，使患者對中醫傳統治療技術有了更深的體會和認識，部分現代醫學無法治療的疾病如尿失禁、化療反應、圍手術期綜合征等，針灸治療均可以取得較好療效，促進針灸療法的推廣應用，推動針灸學科的發展。

4 討論

近年來，我國將推動中醫藥發展列為國家戰略，許多業內人士意識到中醫現有某些發展模式不足，根據各自醫院情況和科室條件探索了一些新診療服務模式，有益地推動了中醫學科的發展。針灸診療模式創新方面，如某些地區醫院科室采用各科室醫生學習針灸技術完成本科內針灸治療或各科室招聘針灸醫師等方法，有益地改善了現有學科分離、疾病治療手段單一、中醫綜合治療優勢得不到體現等問題。但這些方法也存在個體條件局限性，如大范圍實施的可行性不強，不便于廣大兄弟醫院復制及推廣。①中醫各專業與針灸專業不能等同，由于幾十年來學科專業和臨床專科細分，當前各科室醫師在政策法規上是否有執業權限來完成針灸操作尚需教育和衛生部門通過頂層設計才能解決。②各科室及專業學科的幾十年發展已有慣性思維和發展基礎，沒有多贏機制的模式是難以取得合作共識和保障可持續發展。③由于目前臨床上?？苹毞郑瑢е箩樉目浦委煵》N日益狹窄，多數醫院針灸科效益低下，日益萎縮。同時，針灸工作繁重，針灸醫師收入與體力支出不平衡，導致針灸專業人才流失，無法滿足各科室均配備針灸醫師的需求，而且針灸醫生在內外婦兒各臨床科室的職業發展也難以根本融合。

我院“針灸全覆蓋”診療新模式的創立可有效解決以上問題，院部組織領導，全院一盤棋，以針灸科為診療中心，與各臨床科室和諧協作，院部各科室將是多贏。模式創新沒有太多醫療成本，卻最大程度發揮現有資源的有機融合協作多贏，能推動多學科聯合發展，取得顯著社會效益和經濟效益。①改進了當前單一服務模式，多科室合作共贏，發揮針藥結合綜合治療的優勢，拓寬針灸臨床病種，提高各科室臨床療效，增加非藥物技術使用率，降低藥占比。②解決了中醫藥各治療方法相互分離、疾病診療手段單一、臨床療效不高的問題，促進針灸、中藥等多專業學科的融合發展，進一步發揮中醫藥的特色和優勢。③解決了部分看病難問題，方便患者就醫?；颊咭淮稳朐褐委?，就可得到優質的中藥聯合針灸的綜合治療服務，提升了患者滿意度。

“針灸全覆蓋”診療新模式的運行有效達成了針灸科、各相關臨床科室、醫院、患者等多方共贏，取得了良好的社會效益和經濟效益，具有良好的復制性及推廣性。但還需政府政策支持、針灸學科倡導、院部組織推動、針灸科及各臨床科室溝通協作，多個層面通力合作，廣大醫院根據自身情況吸收改進，才能有效促進本模式的進一步推廣。