基于遠程診斷系統的糖尿病眼病綜合防治服務模式實踐探討

章小花，周 偉，劉成軍，曹 斌，陳芳榮，陸麗娜，李幼子

0 引言

糖尿病眼病是糖尿病(diabetes mellitus，DM)患者最常見的慢性并發癥之一，這也是我國工作人群致盲的主要因素[1]。有研究發現，40歲以上的DM患者中有28%～40%會出現糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)[2]。對于DR防治的關鍵是構建眼病防治的組織網絡，建立社區重點人群的眼保健模式，為DM患者搭建起健康管理的平臺[3]。目前，國內系統性的以社區為基礎開展糖尿病眼病健康管理還較少。上海市在這方面進行了積極探索[4-7]，并建立了基于遠程篩查系統的糖尿病眼病綜合服務模式，該模式依托區域內的電子健康檔案信息系統，構建眼病資料數據庫，并通過數字傳輸實現眼科專家遠程會診功能，根據篩查結果，實現分類指導與梯度轉診、治療干預[3]。浦東新區作為上海區域面積最大，人口數量最多的區域，也積極試點該服務模式，本研究擬對浦東新區糖尿病眼病綜合防治服務模式的實踐進行總結，為建立完善以社區及基礎的糖尿病眼病綜合防治服務模式并形成長效機制提供參考依據。

1 對象和方法

1.1 對象于2018-08/2019-08將浦東新區45家社區納入慢性病管理的DM患者作為篩查對象，根據年齡、性別進行分層抽樣，年齡分別以0～50、51～60、61～70、71歲及以上分層，每個年齡段選擇32%±5%的DM患者作為本次研究對象，每個年齡段男女比例分別達到50%±5%。納入標準：(1)在本社區居住超過6mo以上；(2)符合2型DM診斷標準并納入慢性病管理網絡的DM患者。排除標準：(1)合并嚴重的心腦血管疾病、癱瘓及精神不正常的DM患者；(2)人戶分離達6mo以上的DM患者。所有篩查對象均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 定點醫療機構的選擇及閱片小組的組建在浦東新區轄區內選擇具備糖尿病眼病診斷、治療能力和硬件設備的二、三級醫院確定為遠程診斷定點醫療機構。定點醫院眼科組建閱片小組，由經驗豐富且通過考核的眼科醫生擔任閱片醫師，眼科副主任及以上醫師擔任閱片小組負責人，負責對閱片質量審核。

1.2.2 眼健康篩查

1.2.2.1眼健康篩查內容用Snellen國際標準視力表分別檢查雙眼日常生活視力，日常生活視力<4.7者查小孔視力和電腦驗光，每位篩查對象均進行雙眼免散瞳眼底攝片。

1.2.2.2遠程篩查及信息傳輸(1)遠程篩查：由閱片小組選派人員入社區對每位篩查對象開展免散瞳眼底攝片，每只眼分別以黃斑中心凹和眼底視乳頭顳側為中心各拍攝1張眼底照片，先右側后左側，拍攝完成后的圖像以全分辨率保存數字圖像。(2)信息傳輸：眼健康篩查信息通過上海市眼病防治中心開發的遠程閱片系統傳輸至定點醫療機構眼科閱片中心。(3)遠程診斷和評估：定點醫療機構閱片小組對接收到的信息進行綜合診斷和評估，參考全國防盲技術指導組發表的《糖尿病視網膜病變分級診療服務技術方案》[8]給出健康指導建議。診斷評估結果及健康指導建議通過遠程診斷傳輸系統反饋給社區，再由社區傳遞給患者。(4)分級轉診和分類管理：社區將閱片小組傳來的診斷結果和轉診意見以書面通知的形式告知需要轉診的患者，患者根據社區發來的通知書到定點醫院做進一步的深入檢查和治療。社區根據確診治療結果和醫囑實施分類管理。

表1 DM患者39 055例的遠程診斷結果

診斷標準：DR嚴重程度分級診斷參照“國際臨床糖尿病視網膜病變嚴重程度分級標準”[9]分為無明顯視網膜病變(NDR)、非增殖期糖尿病性視網膜病變(NPDR)和增殖期糖尿病性視網膜病變(PDR)，其中NPDR又分為輕度、中度和重度；黃斑水腫分級診斷參照“國際臨床糖尿病黃斑水腫嚴重程度分級標準”[9]。

分級轉診和分類管理標準：參考我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南(2014年)[10]。(1)分級轉診標準：遠程診斷為輕度和中度NPDR合并黃斑水腫、重度NPDR、PDR以及診斷發現其他眼病(白內障、高血壓視網膜病變、視神經病變等)的患者。(2)分類管理標準：NDR、輕度和中度NPDR不合并黃斑水腫或合并無臨床意義的黃斑水腫的患者納入一般管理，每年隨訪1次；輕度和中度NPDR合并黃斑水腫、重度NPDR、PDR患者納入重點管理，每6mo隨訪1次。應轉診而未復診的患者根據遠程診斷評估結果按照分類管理標準進行管理。

1.2.3 遠程篩查滿意度與參與意愿調查根據年齡和性別分層在每個社區各選50例篩查對象共2 250例進行遠程篩查滿意度與參與意愿問卷調查，內容包括篩查后對糖尿病眼病的了解程度、對參與整個篩查活動的篩查人員的服務態度、服務質量及篩查效果的滿意度等。調查工作由培訓合格的社區醫院眼病防治醫生負責完成。

統計學分析：采用SPSS 17.0軟件對數據進行統計分析。計數資料采用n(%)表示，采用卡方檢驗進行分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 眼健康檔案首次建檔情況本次篩查納入符合納入和排除標準的DM患者39055例，均首次建立眼健康檔案，其中男16779例(42.962%)，女22276例(57.038%)，年齡多集中在61～70歲(49.832%)，其次是71歲及以上(33.330%)、51～60歲(14.769%)。

2.2 遠程診斷初步結果浦東新區8家定點醫療機構為39055例DM患者進行了遠程診斷，遠程診斷初步診斷結果顯示，DR患者6 198例(15.870%)，其中輕度NPDR、中度NPDR、重度NPDR、PDR患者分別為3.974%、9.904%、1.746%、0.246%；DR合并黃斑水腫患者177例(0.453%)；其他眼病患者1811例(4.637%)，見表1。

表2 分類管理情況例

2.3 轉診和復診情況經遠程診斷后，根據定點醫院眼科醫生建議需轉診DM患者17 311例(44.325%)，其中經各社區衛生服務中心通知動員后到定點醫院眼科進行復診者1012例(5.846%)。此外，遠程診斷為DR的患者到定點醫院眼科進行復診的復診率為6.373%(395/6198)。

2.4 分類管理情況首次建立眼健康檔案的DM患者39055例，排除因死亡、搬遷及拒訪的建檔患者1579例，尚有患者37 476例納入分類管理。按照分類管理標準，36586例患者納入一般管理，890例患者納入重點管理(表2)，不同年齡段患者分類管理級別差異有統計學意義(χ2=13.520，P=0.004)，不同性別患者分類管理級別差異無統計學意義(χ2=0.407，P=0.523)。

2.5 遠程篩查滿意度與參與意愿調查在浦東新區45個社區共發放調查問卷2 250份，回收調查問卷2 219份。調查結果顯示，89.139%(1978/2219)的DM患者在本次篩查后對糖尿病眼病并發癥有了更深入的了解，86.751%(1925/2219)的DM患者愿意接受并贊同開展此類篩查，DM患者對本次篩查人員的服務態度、服務質量及篩查效果的滿意度均在85%以上。不同年齡段、不同文化程度的DM患者對篩查人員服務態度的滿意度差異均有統計學意義(P<0.05)，而不同性別的DM患者對篩查人員服務態度的滿意度差異無統計學意義(P>0.05)。不同年齡段、不同文化程度、不同性別的DM患者對篩查人員的服務質量和篩查效果的滿意度差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

3 討論

本研究納入DM患者39 055例，發現DR患者6 198例(15.870%)，其中輕度NPDR、中度NPDR、重度NPDR、PDR患者分別為3.974%、9.904%、1.746%、0.246%，低于2016年梁辰等[7]在浦東新區城區調查的DR患病率(21.4%)，高于章小花等[11]在浦東新區郊區調查的DR患病率(10.51%)；與上海市其他地區相比[4，6，12]，浦東新區DR患病率較低，且以輕中度為主。可能的原因是上海市既往調查以城區小樣本為主，而此次調查涵蓋了城區和郊區，且調查樣本量較大；也可能與浦東新區近年來逐步加強對居民健康檔案和DM患者的管理，越來越多的DR患者早期即被發現和轉診有關，這也與本次調查發現浦東新區DR患者以輕中度為主的結果相符，但不排除合并白內障等屈光間質混濁者影響眼底觀察而存在漏診的可能。

本次篩查發現，經遠程診斷后，需轉診率達44.325%，遠高于上海市普陀區(19.55%)[13]，這可能與本次篩查的DM患者集中在60歲以上有關(83.162%)，60歲以上老年人為白內障、屈光不正和視網膜病變等多種眼病的高發人群；在需轉診的患者中，僅有5.846%的患者按照轉診單上通知的時間到定點醫院復診，遠程診斷為DR的患者復診率也較低(6.373%)，低于上海市其他區的復診率[6，13]，這可能與DM患者對眼病并發癥的了解不夠、對DR的危害認識不足、地域性差異和經濟發展等多種因素有關，具體原因有待在后續的研究中做進一步分析，同時也提示我們在今后的工作中必須大力加強對DM患者眼保健知識的宣教，提高DM患者對DR早防早治的意識。由于本次遠程診斷系統僅在定點醫院安裝使用，不排除部分患者去非定點醫院就診導致復診數據未收集到，影響了復診數據的統計，其具體原因還有待在今后的調查研究中進一步發現。

“防”是唯一能夠有效降低DR盲的方法[14]，而篩查是DR防治的基礎環節。重視DR的篩查工作，并建立高效的DR三級篩查防控系統，能大幅度提高早期DR的檢出率，并及時控制DR發生發展的危險因素[15]。本次篩查共有36 586例DM患者納入一般管理，890例DM患者納入重點管理，社區衛生服務中心按照分類管理原則對這些患者進行隨訪管理，這也是建立糖尿病眼病綜合防治服務模式的主要意義。此外，本次篩查還發現管理級別在年齡分布上有很大差異，這與DR患病率隨著DM病程的延長而增加有關[7，11]。

本研究還對DM患者參與篩查的滿意度及參與意愿進行了調查，結果顯示，86.751%的DM患者愿意接受并贊同開展此類篩查，DM患者對本次篩查人員的服務態度、服務質量、篩查效果的滿意度均在85%以上。說明浦東新區居民對于這種“篩查-發現-轉診-隨訪-健康管理”的DR綜合防治服務模式是歡迎和認可的。本次篩查各定點醫院按照眼防協作體模式與周邊社區衛生服務中心進行分工合作[16]，社區衛生服務中心負責動員組織，定點醫院為社區衛生服務中心提供技術支持，除了負責完成閱片外還每日派眼科醫生和視光師到現場攝片，確保了攝片質量，因照片模糊無法診斷的僅占0.141%，遠低于上海市普陀區的6.55%[13]，但是，對于浦東新區龐大的DM人群來說[17]，各定點醫院眼科醫生相對不足，由定點醫院眼科醫生全程參與的糖尿病眼病篩查模式在浦東新區不具有可持續性，也不利于糖尿病眼病防治工作長效機制的建立。建議今后的實踐工作中從以下兩方面實行優化：(1)整合公共衛生慢性病管理和基礎醫療資源，利用現有的以全科醫生為骨干的家庭責任制醫生服務團隊為DM患者提供規范的眼健康服務。由經過規范培訓合格的全科醫生為DM患者進行免散瞳眼底照相，采集的數據經遠程診斷系統傳輸到定點醫院的閱片中心，以解決定點醫院眼科醫生不足的問題。(2)采用DR圖像自動分析系統作為DR的第一步篩選工具[18]，由經過規范培訓合格的全科醫生采集圖像后上傳到DR圖像診斷系統，通過計算機自動分析對比，直接給出診斷報告，篩選出的可疑患者再轉診到定點醫院做進一步診療。此系統可提高社區醫護人員的診斷水平[19]，大大減輕定點醫院眼科醫生的讀片負擔。

本研究獲得的實踐資料表明，基于遠程診斷系統的糖尿病眼病綜合防治服務模式對于實現糖尿病眼病早發現、早診斷、早干預是可行的，但在推廣應用中還需根據區域實際情況進行優化和完善。

表3 遠程篩查滿意度調查結果例(%)