負壓創面治療技術聯合整張中厚皮片移植修復肉芽創面

黃雄梅 鄭勝武 嚴芳 王燕

[摘要]目的：探討負壓創面治療技術（Negative pressure wound therapy，NPWT）聯合整張中厚皮片移植修復肉芽創面的臨床效果。方法：2015年6月-2018年2月，采用分期手術修復創面的治療手段，一期清創后創面及空腔填塞放置負壓引流系統，封閉創面后間歇負壓（300～450mmHg）引流4～16d。培育肉芽組織生長良好后，二期手術持續負壓（125～150mmHg）引流聯合植皮閉合創面。結果：所有創面傷口愈合良好，療效滿意，皮片色澤彈性良好，無明顯瘢痕攣縮，平均住院時間約16.5d。1例口服羥基脲合并糖尿病潰瘍患者術后2個月再次出現潰瘍，停藥后好轉。結論：NPWT聯合整張中厚皮片移植對于肉芽創面安全有效，減少了患者住院時間，減少抗生素使用時長，減少總花費，同時其外觀滿意，瘢痕攣縮少，肢體功能良好，提高了患者生活質量。

[關鍵詞]負壓創面治療技術;分期手術;中厚皮片;整張皮片移植;修復;肉芽創面

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）09-0081-04

Clinical Application of Negative Pressure Wound Therapy （NPWT） Combined with? Split Thickness Skin Graft in Granulation Stage Wounds Repair

HUANG Xiong-mei，ZHENG Sheng-wu，YAN Fang，WANG Yan

（Department of Burn and Plastic Surgery，Fujian Provincial Clinical Medical College，Fujian Medical University，Fujian Provincial Hospital，Fuzhou 350001，Fujian，China）

Abstract： Objective? To investigate the clinical effect of negative pressure wound therapy （NPWT） combined with the split thickness skin graft in patients with granulation wounds. Methods? Fifty patients who attended our wound care centre between June 2015 and February 2018 were recruited into this study. They were first treated using intermittent negative pressure （300-450mmHg） for 4-16d after wound debridement. The wounds were then grafted with split thickness skin grafts followed by sustenance negative pressure wound therapy of 125-150mmHg provided between 6 up to 38 months （average 22 months）. Results? The findings from follow-up studies indicated that all cases in treatment group healed well， with satisfactory skin regenerative effect normal color and good elasticity， without scarring or contracture formation. The average hospitalization time for the majority of the patients was about 16.5 days. Only one case of a diabetic foot ulcer taking hydroxycarbamide relapsed after post-operation. However， the wound granulation and healing improved after drug withdrawal. Conclusion? NPWT combined with the split thickness skin grafts in patients with granulation stage wounds was a safe and effective surgical method for granulation wound healing. It did not only reduce hospitalization time and antibiotic usage time， it also showed greater cost-effectiveness as well as reduced further scarring， contracture formation， and improved quality-adjusted life for years.

Key words： negative pressure wound therapy（NPWT）; staging operation; split thickness skin graft; the whole piece of skin graft; repair; granulation wounds

糖尿病、車禍外傷、燒傷、血管性潰瘍等各種原因導致體表肉芽創面的修復仍然是一個棘手的臨床問題，以往的關注點在于如何能夠讓皮片順利成活，治療措施主要為多次局部清創換藥，待肉芽組織生長良好后行二期植皮，植皮方式多為郵票植皮或者拉網植皮等。在復雜傷口單獨應用皮片移植可能并不能完全令人滿意[1]，同時郵票植皮和拉網植皮很容易出現皮片移位，遠期皮片間有網格狀瘢痕、間隙瘢痕等。近年來逐漸成熟的負壓創面治療技術，已證實在治療慢性創面及難愈性創面有明顯優勢，并在越來越多的創面治療中心廣泛使用[2-4]，應用于皮片移植前可促進肉芽組織生長，增加約54%的生長速度，移植后可促進皮片存活[1]。筆者科室近年來采用負壓創面治療技術（Negative pressure wound therapy，NPWT）聯合整張中厚皮片植皮治療皮膚軟組織缺損，取得了良好的療效。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2015年6月-2018年2月收治的急慢性創面后形成的肉芽創面患者50例，男性32例，女性18例;年齡30～83歲，平均50歲;糖尿病性潰瘍創面25例，創傷（主要包括車禍傷、摔傷、機器及重物碾壓傷等各種物理作用力所致損傷）后皮膚軟組織缺損創面12例，燒傷后殘余創面8例，痛風結節破潰創面3例，免疫血管炎性相關創面2例;面積最小約5.6cm×3.2cm，最大約18.0cm×32.0cm;隨訪時間6～38個月。

入選標準：各種原因所致的皮膚軟組織缺損造成的肉芽創面。排除標準：①糖尿病性Wagner分級為0和Ⅵ級及以上患者;②壓瘡患者;③1個月內行下肢血管重建術者或行各類血管生長因子注射治療者;④伴有嚴重肝功能、腎功能異常和出血傾向者;⑤有精神類等疾病無法合作者和失訪者;⑥妊娠和哺乳期女性。

1.2 生物敷料覆蓋技術：本次采用聚乙烯醇（PVA）覆蓋，為白色，親水性，材料孔隙致密，100～300μm，使用時需較大負壓，300～450mmHg，臨床應用特點生物相容性好，彈性好，有一定的可塑性，抗牽拉能力強，肉芽不易長入網孔，吸引周期約5～7d。

1.3 治療方法

1.3.1 術前評估：常規檢查：血尿常規、血凝全套，生化全套檢測，C反應蛋白及降鈣素原。特殊檢查：糖尿病性潰瘍術前MRI明確炎癥浸潤范圍及是否合并骨髓炎，糖尿病性潰瘍創面動脈硬化檢查（踝肱指數）、雙下肢動靜脈彩超，必要時行雙下肢動靜脈CTA，自身免疫全套等。微生物檢查：血培養、創面分泌物細菌培養+藥敏及真菌涂片，組織細菌培養及真菌涂片，了解細菌情況及藥敏情況。

1.3.2 術前基礎治療：經驗性選擇三代頭孢抗菌素，所有患者均行創面分泌物培養及藥敏試驗，根據藥敏試驗結果選用敏感抗生素抗感染。糖尿病患者二期手術前空腹血糖小于7.0mmol/L，隨機血糖小于11.1mmol/L，若蛋白較低，則糾正低蛋白血癥改善全身營養情況。痛風患者抗痛風治療，免疫相關血管炎癥患者根據疾病類型請相關科室會診輔助治療，合并血管栓塞患者會診介入治療。

1.3.3 手術治療

1.3.3.1 一期創面清創：根據創面情況換藥，凝血功能正常前提下，床邊初步局部浸潤麻醉去除失活組織，新鮮肉芽創面換藥后直接安裝NPWT。糖尿病性潰瘍等創面在無手術禁忌證的情況下，盡早手術清創，切除潰瘍或明顯壞死組織，死腔徹底敞開，盡量保留神經和肌腱的完整性，保留間生態組織，活力正常的骨、肌腱及神經外露的創面可暫時使用負壓材料覆蓋[5]。部分糖尿病潰瘍及痛風結節破潰后創面需要床邊多次清創。

1.3.3.2 一期NPWT治療：根據創面大小對負壓材料進行設計裁剪，將敷料覆蓋于創面，不留死腔，較深竇道、創腔給予小塊敷料填塞，必要時在正常皮膚上打孔通至創腔，其上覆蓋負壓敷料，周邊縫合固定。用0.9%氯化鈉溶液紗布擦拭周邊皮膚血跡等，再用75%酒精擦拭周圍皮膚脫脂，皮膚干燥后半透膜貼膜固定，連接中心負壓，0.9%氯化鈉溶液500ml/d持續緩慢滴注。根據感染情況，必要時予3%過氧化氫溶液創腔灌洗，壓力控制300～450mmHg（1mmHg=0.133KPa），負壓有效標準為負壓材料明顯塌陷且薄膜下無液體積聚，根據敷料情況吸引3～5d后更換材料觀察肉芽生長情況。

1.3.3.3 二期NPWT聯合整張中厚皮片移植：一期清創控制感染，培育新鮮肉芽組織成功后，根據創面面積大小，用消毒塑料薄膜取“布樣”，于同側或者對側大腿前外側取同等大小中厚皮片，將皮片間斷戳孔（根據面積大小約2～10個，孔洞大小約2mm），間斷縫合于創面，凡士林覆蓋保護后連接沖洗引流管的醫用泡沫海綿連接便攜式持續中心負壓，控制壓力125～150mmHg，0.9%生理鹽水溶液100ml/d間斷沖洗保持海綿柔軟、潔凈。

1.3.3.4 術后處理：根據分泌物培養+藥敏結果，靜脈使用敏感抗生素3～7d。觀察PVA海綿滲血滲液及膿性分泌物情況，保持泡沫海綿持續柔軟狀態，根據泡沫海綿情況，必要時加強沖洗或者更換。檢查引流狀況，防止出現漏氣或引流管不通暢等現象，記錄引流量、液體性質等，拆除負壓裝置后繼續積極換藥、加壓包扎。所有患者植皮存活后佩戴彈力套加壓進一步改善瘢痕。

1.3.4 評估指標及方法：統計半年后皮片存活質量（色澤、質地、彈性、后期收縮情況）、創面床平均準備時間、抗生素使用時長、住院時長、遠期瘢痕及攣縮情況[溫哥華瘢痕評分量表（Vancouver scar score，VSS）、患者瘢痕評估量表評分（Patient scar assessment scale，PSAS）以及視覺模擬評分量表（Visual analogue scale，VAS）]。

2? 結果

本組50例患者，所有患者術后進行隨訪，約6～38個月，平均22個月。隨訪半年以上患者創面移植皮片色澤良好，少許色素沉著，外觀滿意，彈性良好，后期皮片無明顯收縮。創面床平均準備時間約6.5d（3～15d）;平均住院時間約16.5d（7～31d）。抗生素使用平均時間7.8d，除2例皮片因局部滲血海綿變硬出現點狀水皰，局部表皮脫落，經換藥愈合良好，所有皮片存活良好。患者及醫師（4個有經驗的整形外科醫師）共同評估，創面無明顯瘢痕攣縮，患者對瘢痕較為滿意，VSS評分為（1.82±0.25）分，PSAS評分為（7.53±0.23）分，VAS評分為（9.05±0.12）分。關節部位肢體活動良好，截肢術后患者可佩戴假肢。其中1例口服羥基脲合并糖尿病潰瘍患者術后2個月再次出現潰瘍，予暫時停藥1周后創面自行愈合。

3? 典型病例

某男，73歲。主訴：右下肢截肢后右大腿殘端發黑1月余。病史摘要：入院1月余前右下肢卡車車禍碾壓傷后急診送入醫院，可見皮膚環狀全層撕脫，部分肌肉碾壓斷裂，血管神經及肌腱大面積損傷，急診外科予清創后復位皮瓣并放置引流管，后經多次換藥漸出現撕脫皮膚大面積發黑壞死流膿，大腿后側皮瓣存活尚可，期間出現膿毒血癥，敗血癥，考慮皮瓣下感染，予截肢，并予殘端創面NPWT治療后因大腿前側大面積缺損轉入筆者科室。既往史：高血壓病15年，未規則服藥。輔助檢查：腹部及大腿CTA：腹主動脈、腹壁下動脈及股動脈等動脈粥樣硬化。入院診斷：①右下肢重度碾壓傷截肢術后殘端大面積潰瘍伴感染;②敗血癥;③肝腎功能不全;④低蛋白血癥;⑤中度貧血;⑥腹部下肢動脈粥樣硬化;⑦高血壓病（很高危）。

轉入筆者科室前已在急診外科予NPWT治療2周，可見大腿前側大面積皮膚缺損，范圍約32cm×18cm，基底肉芽組織尚新鮮，殘端仍有部分皮瓣壞死。予清創后繼續NPWT治療1周后肉芽組織新鮮，擬二期手術。二期電動取皮刀切取同等范圍（分2次）中厚皮片移植聯合NPWT進一步治療，二期術后1周皮片存活良好，創緣裂開，進一步探查為大腿內外側及后側皮瓣下大量積液。創緣進一步清創并予皮瓣下留置引流管接負壓球后傷口愈合良好。術后3月余返院復查，皮片存活佳，無明顯瘢痕攣縮，大腿殘端功能尚可，聯系假肢公司擬佩戴假肢。典型病例圖片見圖1。

注：A.治療前可見大腿前側大面積皮膚缺損，基底肉芽組織尚新鮮，殘端仍有部分皮瓣壞死;B.清創后NPWT治療;C.NPWT治療1周后肉芽組織新鮮，擬二期手術;D.二期中厚皮片移植聯合NPWT治療，術后1周皮片存活良好，創緣裂開，進一步探查為大腿內外側及后側皮瓣下大量積液;E.創緣進一步清創并予皮瓣下留置引流管接負壓球后傷口愈合良好;F.術后3月余返院復查，皮片存活佳，無明顯瘢痕攣縮，大腿殘端功能尚可，擬佩戴假肢

4? 討論

隨著人們生活水平的提高，創面患者對預后的生活質量也提出了更高的要求，已不再僅僅滿足于單純的創面覆蓋，而是逐步過渡到如何盡最大可能地恢復受傷部位的功能和外形。國內外研究表明，負壓治療能加速真皮替代物的血管化進程，提高自體皮片的黏附性[3，5]，減少因皮下血腫所致植皮失敗;減輕創面的細菌負荷、防止創面感染[6]，提高皮片成活率及修復質量[7]，長期觀察瘢痕增生較輕[8]。近年來，筆者科室將NPWT應用于不同肉芽創面，采用一期NPWT治療，二期NPWT聯合整張中厚皮片移植，均取得了良好的治療效果，總結經驗體會如下：

4.1 整張中厚皮片優點：①中厚皮片已達真皮網狀層，包含有大部分真皮層，含真皮層內的彈力纖維、腺體和毛細血管等組織結構，具有全厚皮的特點;②整張皮片術中容易固定，不易移位，皮片容易存活，且避免了以往網狀植皮及郵票植皮所造成的愈后瘢痕增生較明顯的缺點[9];③創面愈合病程越長，肉芽組織形成的時間越長，其基底的纖維板就越堅實，創面后期的瘢痕增生就越顯著[10];④NPWT的應用能加速創面的愈合速度，增加皮片存活率，進而相比之下縮短了創面的愈合時間[3]，在一定程度上降低了創面瘢痕組織的形成，同時效率/費用比增高，而且換藥次數及材料消耗、抗生素用量及總體費用大為降低。

4.2 NPWT對于創面及移植皮片的意義：①相關研究報道[11]，植皮后的封閉負壓引流，可使被引流區域達到“零積聚”效果，不利于細菌生長，為皮片存活創造良好條件;②使皮片與創基持續均勻接觸，所植皮片更易成活，且壓力可調;③創面完全可視，通過泡沫材料的顏色變化、濕潤程度和滲出情況可間接地判斷游離皮片的生長和成活情況;④NPWT促進創面生成的血管內皮細胞生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）能滿足創面的血管化，改善局部血流，因此更有利于所植皮片的成活[12]。

4.3 經驗及注意事項：①在使用NPWT治療前，必須徹底清創，可適當保留間生態組織，最大限度保留活力組織，糖尿病性潰瘍創面往往需要多次清創，可在床旁進行;②PVA海綿在分泌物多患者容易出現堵管，可在負壓引流管側邊開口聯合細延長管（19mm）自制成雙套管沖管，開口處用貼膜封閉，對于較長較窄的創面可將PVA海綿適當裁剪，更換成胃管聯合延長管制成雙套管保證引流通暢，同時保證海綿濕潤狀態;③在皮源充足的條件下，植皮范圍應足夠大，電動取皮刀設置皮片厚度約0.4～0.6mm，術中用11號刀片間斷戳2～10個約2mm的孔洞避免皮片下積血積液，促皮片貼合;④皮片縫合固定后，在皮片表面覆蓋大孔徑凡士林油紗布保護皮片，同時將PVA海綿大于創緣0.5cm處與周圍皮膚縫合固定數針避免海綿收縮后引起皮片收縮導致創緣愈合不良。同時用縫合線固定海綿后，當周圍皮膚條件不佳時，生物半透膜只需要超出海綿1cm便可保持負壓狀態不漏氣，這與以往文獻報道超出海綿2.5～3cm略有差異[10，13];⑤若肉芽組織低于皮膚，可將PVA材料裁剪成適合創面大小后覆蓋凡士林紗布表面（搭橋），再安裝負壓裝置系統。若周圍皮膚條件不佳或者有外固定支架等干擾，可將周圍皮膚覆蓋凡士林以及紗布，同時將外固定支架包裹后貼膜封閉，再安裝創面負壓系統，可以最大限度地減少漏氣的情況;⑥創面封閉前可以不使用抗菌素，除非有細菌入血，術后植皮后根據海綿污染情況使用3～7d。本組病例因材料限制均采用持續封閉負壓引流裝置，材料為白色小孔徑聚乙烯醇（PVA），其需要較大的合適負壓，負壓值為125～450mmHg，這與國內外使用相同材料的學者研究相一致[14-15]。Sogorski A等[16]指出，間歇NPWT改善局部微循環，連續增加氧氣供應。因此本次一期清創后NPWT壓力控制300～450mmHg，采用便攜式負壓間歇模式（持續吸引5min，暫停2min）[3]，植皮術后壓力控制125～150mmHg，采用持續模式，以能保持海綿塌陷，管型可見但不引起患者疼痛及泡沫周邊水皰為準;⑦PVA材料為親水性材料，一期NPWT治療需要較大負壓，需用生理鹽水持續沖洗保持海綿濕潤狀態，當海綿出現肉眼可見分泌物或者引流管見分泌物或者血凝塊等，可將引流管夾閉，將雙氧水灌注海綿后繼續負壓引流保持海綿潔凈及管道通暢;而植皮聯合NPWT治療需要較小負壓，可用生理鹽水間斷沖洗，沖洗量可減少至100ml/d，可有效保證引流而不造成皮片壞死。

5? 結論

NPWT聯合整張中厚皮片移植是一種高效促進肉芽創面愈合的治療技術，相比以往郵票植皮、網狀植皮、篩狀植皮及加壓包扎方式，患者創面無明顯瘢痕攣縮，外觀良好，住院時間明顯縮短，抗生素使用時長縮短，總費用少，患者滿意度高，優勢明顯。雖然NPWT使用廣泛且取得了良好的療效，但仍存在各種問題，需要通過不斷研究和臨床實踐進行改良。NPWT本身因素，如負壓壓力的大小和負壓周期性、傷口填充材料、引流管道以及負壓使用的總時間長度等都可能成為影響傷口愈合的關鍵因素。需要更長時間的隨訪，結合術后減壓設計，設計隨機對照研究等進一步明確。

[參考文獻]

[1]Maruccia M，Onesti MG，Sorvillo V，et al.An alternative treatment strategy for complicated chronic wounds： negative pressure therapy over mesh skin graft[J].Biomed Res Int，2017，2017：8395219.DOI：10.1155/2017/8395219.

[2]韓雷，任少強，楊靜，等.負壓封閉引流在難愈性創面修復中的臨床應用研[J].中國美容醫學，2017，26（5）：7-10.

[3]高瑞，李躍軍.負壓創面治療技術在大外科領域的臨床應用進展[J].中華整形外科雜志，2019，35（10）：1041-1044.

[4]中華醫學會燒傷外科學分會，《中華燒傷雜志》編輯委員會.創面負壓治療技術在燒傷外科應用的全國專家共識（2017版）[J].中華燒傷雜志，2017，33（3）：129-135.

[5]Jeschke MG，Rose C，Angele P，et al.Development of new reconstructive techniques： Use of integra in combination with fibrin glue and negative-pressure therapy for reconstruction of acute and chronic wounds[J].Plast Reconstr Surg，2004，113（2）：525-530.

[6]葛華強，林樾，燕辛，等.負壓創面治療技術修復難愈性創面[J].中國美容醫學，2018，27（2）：18-21.

[7]Yin Y，Zhang R，Li S，et al.Negative-pressure therapy versus conventional therapy on split-thickness skin graft： a systematic review and meta-analysis[J].Int J Surg，2018，50：43-48.DOI：10.1016/j.ijsu.2017.12.020.

[8]Tanaydin V，Beugels J，Andriessen A，et al.Randomized controlled study comparing disposable negative-pressure wound therapy with standard care in bilateral breast reduction mammoplasty evaluating surgical site complications and scar quality[J].Aesthetic Plast Surg，2018，42（4）：927-935.DOI：10.1007/s00266-018-1095-0.

[9]鰲黎.手術學全集：整形與燒傷外科卷[M].北京：人民軍醫出版社，1996：1206-1208.

[10]伍國勝，陳鄭禮，朱世輝，等.深Ⅱ度燒傷創面植皮術后應用負壓封閉引流技術的效果[J].中華燒傷雜志，2015，31（2）：102-104.

[11]劉丹，張雪峰，馮國友，等.擴創植皮聯合封閉負壓引流技術在大面積燒傷患者感染難愈創面治療的效果[J].中華醫院感染雜 志，2017，27（9）：2088-2091.

[12]Mu S，Hua Q，Jia Y，et al.Effect of negative-pressure wound therapy on the circulating number of peripheral endothelial progenitor cells in diabetic patients with mild to moderate degrees of ischaemic foot ulcer[J].Vascular，2019，27（4）：381-389.

[13]申福定，吳志遠，張剛，等.一次性負壓護創材料聯合皮片移植在潰瘍創面治療中的應用[J].中國美容醫學，2016，25（12）：26-29.

[14]朱宏，楊瑩.應用負壓封閉引流時負壓值選擇的研究進展[J].系統醫學，2017，2（23）：160-162.

[15]Or M，Van Goethem B，Kitshoff A，et al.Negative pressure wound therapy using polyvinyl alcohol foam to bolster full-thickness mesh skin grafts in dogs[J].Vet Surg，2017，46（3）：389-395.

[16]Sogorski A，Lehnhardt M，Goertz O，et al.Improvement of local microcirculation through intermittent negative pressure wound therapy （NPWT）[J].J Tissue Viability，2018，27（4）：267-273.

[收稿日期]2019-11-19

本文引用格式：黃雄梅，鄭勝武，嚴芳，等.負壓創面治療技術聯合整張中厚皮片移植修復肉芽創面[J].中國美容醫學，2020，29（9）：81-84.