醫(yī)改新政下醫(yī)保基金有效管理舉措

劉華

摘要：在醫(yī)改新政的背景下，醫(yī)保基金的使用惠及了我國十幾億人民的看病需求，解決了非常重大的民生問題。因此，在醫(yī)保基金的管理上要做到十分慎重，有效管理，合理使用。本文通過分析醫(yī)改新政下醫(yī)保基金管理的作用及意義，找出目前在基金管理中存在的問題，并提出相應的解決對策。

關鍵詞：醫(yī)改新政 醫(yī)保 基金管理

實施新的國家醫(yī)療保險制度對提高醫(yī)療衛(wèi)生水平以及解決“看病難、看病貴”的問題至關重要。隨著醫(yī)療保險制度的不斷發(fā)展，越來越多的人參加醫(yī)療保險，這實際上給醫(yī)療保障部門的醫(yī)療保險基金管理帶來了巨大的問題[1]。建立一個良好的醫(yī)療保險制度對提高醫(yī)藥機構市場競爭力和病人的忠誠度有著積極影響。本文詳細的探討了醫(yī)療保障部門對醫(yī)療保險基金管理問題，并提出了基于目前現(xiàn)實情況的切實有效的改善對策。

一、醫(yī)保基金管理的作用及意義

醫(yī)保基金的主要用途是擴大醫(yī)藥機構的規(guī)模、升級醫(yī)療設備、提高醫(yī)療水平，解決群眾的“看病難、看病貴”問題。因此，對醫(yī)保基金管理主要是確保醫(yī)保基金安全運行和有效使用，醫(yī)保基金管理效率的相應提高可以幫助醫(yī)療保障部門合理分配醫(yī)保基金，有助于醫(yī)藥機構削減開支，提高總收入，增加醫(yī)療綜合實力，為日常工作提供充足的基金[2]。總的來說，加強醫(yī)保基金管理可以幫助醫(yī)藥機構更快更好地發(fā)展，使廣大參保者獲得更好就醫(yī)條件和最大程度的享受醫(yī)保改革帶來的紅利。

二、醫(yī)保基金管理中存在的問題

（一）基金管理程序復雜

根據(jù)其內容和形式，醫(yī)療保險基金的籌款過程中有許多復雜的程序，對基金的有效財務管理和良好的工作發(fā)展產(chǎn)生了重大影響。參保人員必須按時足額繳納保險費，否則，工作人員將無法接受個人信息的變化。其次，醫(yī)療保險基金在發(fā)放過程中涉及到多個部門，由于工作人員之間缺乏協(xié)調，信息資源無法及時分配，使得管理基金的復雜性不斷增加，這種管理混亂主要是由于電子政務信息流動不足造成的[3]。

醫(yī)療保障部門和大多數(shù)醫(yī)藥機構的財務部門沒有制定定期的檢查機制，也沒有確定檢查人員的具體職責。部分醫(yī)藥機構存在賬簿混亂，財務核算不清楚，往來賬目不明確等問題，應收賬款其真實性有待驗證，使得財務人員無法充分了解醫(yī)保基金的支付情況，對其催收欠款的實時性產(chǎn)生消極作用，也無法保證醫(yī)保基金的時間價值。例如，目前醫(yī)藥機構的應收款（僅適用于醫(yī)療保障部門返還醫(yī)藥機構墊付基金）實行的是后付制，償付周期較長，醫(yī)療保險機構拒絕支付方面缺少嚴格的程序。

（二）基金管控制度不健全

第一，盡管醫(yī)療保障部門的工作科室劃分十分清晰，但權力和責任有很多交叉重疊。對醫(yī)療保險基金來說，權力和義務并不完全平等，工作上就會產(chǎn)生相互推諉。此外，目前對醫(yī)保基金管理和控制系統(tǒng)的管理相對復雜，工作量很大，會導致工作延遲。第二，醫(yī)療保障部門沒有注意到對醫(yī)療機構內部的監(jiān)督審計工作，病人往往會接受大量的檢查和治療，出現(xiàn)了過度的醫(yī)療服務，甚至可能推遲出院日期、濫用藥物和其他嚴重違反職業(yè)道德的行為，通過這種方式增加醫(yī)療機構的收入。內部審計和財務部門之間的脫節(jié)也充分揭示了管理機制中的一系列混亂和復雜情況。

三、醫(yī)改新政下醫(yī)保基金有效管理舉措

（一）完善醫(yī)保基金管理

首先，加強對基金的管理，確保籌款的合法性。《社會保險法》明確規(guī)定，各部門或個人必須支付保險費，必須加強政策的推進，提高參保熱情。如果各部門或個人拒絕繳納違反國家法律的會費，應受到有效懲罰。

其次，加強基金的投資活動管理，保障基金的安全，提高其回報率。從所有權的角度來看，醫(yī)療保險基金的所有權屬于投保人，與投保人密切相關。這應該集中在安全上。為了防止基金在投資和使用過程中非法挪用，應嚴格按照國家法律和法規(guī)使用。為了有效地保證基金的安全和提高基金使用效率，基金必須分散投資，以促進投資效率。但我們也需要更多地關注基金的流動性。

（二）建立合理的基金往來明細賬目

第一，在建立詳細賬戶的過程中，必須根據(jù)醫(yī)療保險機構確定的二級科目來開展應收醫(yī)療款項需求，在對不同特征的醫(yī)療保險基金進行管理的同時，還必須根據(jù)醫(yī)療保險基金的不同特征建立詳細的三級科目。例如，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險等，每個月檢查醫(yī)療機構門診和住院醫(yī)療支出的相關數(shù)據(jù)，與醫(yī)療保險后臺的個人賬戶、統(tǒng)籌數(shù)據(jù)等是否相匹配[4]。第二，在財務部門的支出報告中增加詳細的醫(yī)療保險基金明細表。財務支出的明細表要與醫(yī)療保險明細表相比較，以確保數(shù)據(jù)一致。第三，建立長期對賬制度，財務部門和醫(yī)療保險部門定期檢查賬戶，確認醫(yī)療保險機構的拒付款和拒付返還款，并及時與醫(yī)藥機構核實并申請追回基金。在沒有詳細信息的情況下，要及時通知醫(yī)藥機構管理部門，與各種醫(yī)藥機構保持積極接觸，確定支付的全部金額能夠追回。最后，必須建立標準的程序來為醫(yī)藥機構的壞賬核銷提供依據(jù)。財務部門要做好登記，醫(yī)療保險部門及時發(fā)現(xiàn)拒付原因并確認金額。

（三）加強醫(yī)保基金監(jiān)管

從內部審計的角度來看，必須支持和增加醫(yī)療保險基金的資產(chǎn)成本。只有仔細研究醫(yī)保基金的資產(chǎn)、負債和虧損以及識別薄弱環(huán)節(jié)和現(xiàn)有問題，才能牢記在心。為了在醫(yī)療系統(tǒng)中獲得突出的審計地位，政府部門必須建立以經(jīng)濟效益為中心，鼓勵內部審計，財務部門要抓緊對醫(yī)保基金的管理情況，提升財務人員的素質，提高財務工作的管理效率。開展監(jiān)督檢查，加強基金監(jiān)管。采取日常監(jiān)管和專項監(jiān)督相結合方式，財政局可每個季度開展一次對醫(yī)保基金的監(jiān)督檢查;結合省、市打擊欺詐騙取醫(yī)保保障基金專項活動，開展專項治理，重點查處協(xié)議醫(yī)藥機構通過虛假宣傳、免費體檢、免費住院等方式誘導住院以及協(xié)議醫(yī)藥機構利用參保人員信息虛構診療服務、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)等套取醫(yī)保基金的違法違規(guī)行為。

四、結束語

在醫(yī)療改革的背景下，醫(yī)療保險制度的實施有效地促進了中國醫(yī)療體系的穩(wěn)定發(fā)展，提高了醫(yī)療機構的醫(yī)療服務質量。在某種程度上，減輕了廣大群眾的經(jīng)濟和心理壓力。在實際發(fā)展過程中，許多醫(yī)療保障部門在實施醫(yī)療保險管理制度方面仍然存在問題，之后具體實施的過程中，要確保醫(yī)藥機構的有效發(fā)展，并促進更好的醫(yī)療保險管理。醫(yī)療保障部門必須朝著改變醫(yī)療保險待遇計算方法、提高醫(yī)療人員、醫(yī)療保險管理人員的專業(yè)素質、加強醫(yī)療保險政策的推廣、設立醫(yī)療保險審查機構等方向發(fā)展。

參考文獻：

[1]蔣立鈺.新醫(yī)改背景下醫(yī)療保障部門醫(yī)保基金管理中存在的問題及相關對策研究[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2017（9）：139-140.

[2]楊菲，于明霞，楊林楠，等.新醫(yī)改形勢下醫(yī)療保障部門醫(yī)保管理面臨的問題及對策[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2017（66）：133-135.

[3]田萍.新醫(yī)改背景下醫(yī)療保障部門醫(yī)保基金管理存在的問題及對策[J].中國集體經(jīng)濟，2018（21）：39-40.

[4]白莎.醫(yī)療保險基金管理存在的問題及解決措施[J].現(xiàn)代營銷，2018（12）：181.

作者單位：安徽省合肥市肥西縣醫(yī)療保障基金管理中心