微創經椎間孔入路椎間融合術治療腰椎滑脫癥

王 輝，喻 亮，康照利

腰椎滑脫癥是中老年腰腿痛常見病因，主要因椎間盤退行性變、周圍韌帶松弛、關節突關節紊亂、椎間隙不穩等導致椎關節上一椎體后移。腰椎滑脫癥常引起腰及下肢疼痛、麻木，嚴重者可表現為馬尾神經損傷癥狀，經藥物、物理等非手術治療后多數癥狀能緩解，長時間非手術治療后無明顯緩解或反復發作者可采用手術治療[1]。常見手術方案中，后路腰椎椎體間融合術(PLIF)、經椎間孔入路椎間融合術(TLIF)的療效已得到眾多報道的證實[2]。隨著微創理念在脊柱外科的發展，雙側管狀通道下微創TLIF(MIS-TLIF)治療腰椎滑脫癥不僅能獲得與TLIF類似的遠期療效，手術的微創性還使近期康復效果更為確切[3]。但MIS-TLIF通道選擇、手術流程、減壓方式、范圍以及是否復位還存在著爭議[4-5]。2016年12月～2018年1月，我科采用雙側Spotlight管狀通道MIS-TLIF治療36例單節段腰椎滑脫癥患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 年齡18～70歲，經CT、X線、MRI檢查確診為Ⅰ、Ⅱ度腰椎單節段滑脫癥；② 經3個月以上的非手術治療后仍存在明顯雙側腰、腿疼痛或麻木癥狀；③ 患者同意手術方案并配合隨訪；④ 無凝血功能障礙、嚴重臟器功能障礙等手術禁忌證。排除標準：① 脊柱手術史、骨折史或結核、腫瘤病史；② 合并脊柱側彎，嚴重后凸畸形。本研究共納入36例，男20例，女16例，年齡38～69(53.12±7.01)歲。責任節段：L3～44例，L4～520例，L5～S112例。Ⅰ度滑脫14例，Ⅱ度滑脫22例。

1.2 治療方法全身麻醉下手術。患者俯臥位，保持腹部懸空。C臂機正、側位透視結合術前診斷確定責任椎間隙，在責任椎間隙上、下椎經椎弓根穿刺并插入Jamshidi穿刺針。先于癥狀較輕一側的上、下穿刺針針間做切口，切開皮膚與皮下肌筋膜，依次置入逐級擴張套管，置入Spotlight工作通道(? 24 mm)并將其固定并鎖緊，將標準光纖與工作通道連接以提供手術照明。通過減壓通道在直視下將局部殘留軟組織清理以顯露上、下關節突關節與椎板外緣，同時將關節突關節附近增生骨贅完全清理以清晰顯示正常解剖結構。將椎板、關節突關節、黃韌帶部分切除，暴露側隱窩、中央管、硬膜囊及神經根管等，進行減壓，處理軟骨終板與椎間盤。隨后在癥狀較嚴重的一側2枚穿刺導針間做切口，置入另一個Spotlight通道，進行神經根管、中央管、側隱窩徹底減壓，處理椎間隙與椎間盤，將軟骨終板刮除，并采用絞刀、椎間撐開器松解椎間隙，在癥狀嚴重側將切除的自體骨粒剪碎后，填入高度適宜的椎間融合器置入椎間隙。C臂機透視觀察滑脫復位效果，復位滿意后采用經皮置釘棒加壓鎖緊固定。雙側均負壓引流24～48 h，抗生素治療1～2 d。術后2 d可在床上進行直腿抬高、腰背肌訓練等，術后帶腰圍2～3個月。

1.3 觀察指標與療效評價① 手術時間，術中出血量，臥床時間，住院時間，引流量。② 術前、術后1個月、術后3個月、末次隨訪時記錄ODI以及腰部、下肢疼痛VAS評分。③ 行X線檢查，測量椎間隙高度。④ 末次隨訪時采用改良MacNab標準評價療效。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間15～24(20.13±1.87)個月。

2.1 手術情況36例患者均順利完成手術。手術時間130～200(162.54±25.98) min，術中出血量170～240(209.72±29.76) ml，臥床時間2～4(2.87±0.78) d，住院時間6～10(8.56±1.87) d，術后引流量70～120(92.13±18.67) ml。

2.2 手術前后功能、癥狀及影像指標比較見表1。術后1、3個月及末次隨訪時ODI、腰部及下肢VAS評分均低于術前(P<0.05)，且術后各時間點比較差異有統計學意義(P<0.05)。術后1、3個月及末次隨訪時椎間隙高度高于術前(P<0.05)，但術后各時間點比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 并發癥情況及手術療效術后1例出現一過性腰腿痛，經非甾體抗炎鎮痛藥物治療后緩解；患者均無神經損傷加重、內固定斷裂等嚴重并發癥。末次隨訪時根據改良MacNab標準評價療效：優21例，良13例，可2例，優良率為94.44%(34/36)。

2.4 典型病例見圖1。

表1 手術前后功能、癥狀及影像指標比較

3 討論

3.1 腰椎滑脫癥TLIF治療現狀開放TLIF治療腰椎滑脫癥療效已得到肯定，但術中需對棘上韌帶、椎旁肌進行廣泛剝離，創傷較大、失血較多，術后容易出現切口感染、頑固性慢性腰痛等并發癥。傳統脊柱后路手術易損傷局部軟組織、脊神經后支等，不利于遠期預后，不符合外科手術的微創理論[6]。微創器械的進步以及手術入路的改良為MIS-TLIF手術操作提供了便利，近年來出現了多種后路微創通道系統，包括Quadrant通道、METRxTM X-tube工作套管、Pipeline等可擴張通道，但也存在因擴張軟組織引起軟組織擠壓、干擾手術視野等缺點。因此，手術通道的改進與選擇對MIS-TLIF手術具有十分重要的意義[7]。

3.2 雙側Spotlight管狀通道MIS-TLIF治療腰椎滑脫癥的療效及優勢有報道認為[8]，Spotlight管狀通道下椎間融合術不進行軟組織擴張，還能減少對棘上韌帶以及小關節的損傷，最大程度減少脊柱后柱穩定性的破壞。本研究結果顯示，術后1、3個月及末次隨訪時，ODI、腰部及下肢VAS評分低于術前(P<0.05),椎間隙高度高于術前(P<0.05)。相關手術指標也證實MIS-TLIF的微創優勢。本研究隨訪時發現，椎間隙高度末次隨訪較術后早期雖有所降低但差異無統計學意義(P>0.05)，表明雙側Spotlight管狀通道行MIS-TLIF在獲得徹底減壓的同時無明顯椎間隙高度丟失出現。我們認為，雙側Spotlight管狀通道行MIS-TLIF具有以下優勢：① 為選擇性固定通道，不需要軟組織擴張，減少了對肌肉等剝離、擠壓、牽拉及去神經化，同時減少了棘間、棘上韌帶以及小關節損傷，減少了對脊柱后柱穩定性的破壞[9]。② 管狀通道無需擴張，能有效降低因軟組織擠壓對手術視野的影響，同時工作區域360°無陰影照明也能保證手術視野足夠清晰[10]。③ 雙側管道下能夠對兩側側隱窩增生、關節突關節、骨贅及病變椎間盤進行充分清除，獲得側隱窩、椎管及神經根出口的良好減壓。④ 雙側減壓兩側上關節突關節、部分椎板的切除能夠獲得較多自體骨顆粒，能滿足椎間融合骨量，促進融合，這也是本研究術后遠期椎間隙丟失較少的原因之一。

綜上所述，雙側Spotlight管狀通道行MIS-TLIF治療腰椎滑脫癥能顯著改善腰腿痛癥狀及功能障礙，手術創傷小，并發癥少，臨床效果滿意。