重型顱腦損傷后腦心綜合征發生的危險因素分析

湯蓓 鐘澤 麻建平 胡佳元 沈紅衛 吳金平 邱政

重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，sTBI）常合并心、肝、肺、腎等重要器官的損傷，而腦心綜合征（cerebrocardiac syndrome，CCS）是其中重要類型之一[1]。CCS是指由急性TBI、腦出血、腦梗死、動脈瘤性蛛網膜下腔出血和顱內炎癥等急性腦損傷引起的繼發性心臟損傷[2]。CCS的出現可顯著增加sTBI患者的死亡風險[3]。因此，了解sTBI患者發生CCS的危險因素，有助于及時診斷和處理。本研究通過分析sTBI患者CCS發生的危險因素，從而為預測CCS提供幫助。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2016年9月至2019年9月本院外傷后12 h內入院格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分＜9分的sTBI患者106例，男 67例，女 39例；年齡 18～73 歲，中位年齡 39（28，49）歲；抽煙 51 例，飲酒62例；外傷至入院時間0.5～12.0 h，中位時間3.0（2.0，5.0）h；入院時 GCS 評分 3～8 分，中位數 5（4，7）分；致傷原因：車禍51例，墜落傷26例，摔傷19例，砸傷10例；影像學陽性表現：硬膜外血腫52例，硬膜下血腫67例，腦內血腫55例，顱底骨折57例，顱蓋骨骨折72例，腦挫裂傷64例，顱內靜脈竇損傷17例，蛛網膜下腔出血79例，環池模糊或消失81例，中線移位（＞5 mm）73例；生命體征：收縮期動脈壓72～176（120.2±30.3）mmHg，舒張期動脈壓 44～116（76.2±20.5）mmHg，休克 11 例，心率 32～136（84.3±21.3）次/min，體溫 35.0～39.5（36.4±0.8）℃，呼吸頻率 7～29（16.6±4.1）次/min，血氧飽和度 67～97（90.1±4.9）%。將 168例sTBI患者分為CCS組（58例）和非CCS（48例）兩組。納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）外傷至入院時間≤12 h；（3）除顱腦外其他部位無嚴重外傷。排除標準：（1）既往心電圖和心肌酶改變；（2）既往心臟疾病如心肌梗死、冠心病、心力衰竭與心律失常等；（3）既往嚴重頭部外傷、腦梗死和腦出血等神經系統疾病；（4）合并癌癥、尿毒癥和慢性腎病等嚴重疾病。本研究經本院倫理委員會審批同意。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 通過查閱病歷，收集患者年齡、性別、抽煙、飲酒、入院時間、GCS評分、致傷原因、影像學陽性表現、生命體征、血WBC、血糖和CRP濃度等實驗室常用指標。

1.2.2 檢測方法 采集患者入院時5 ml靜脈血，離心后取上清液，使用強生全自動免疫分析儀（中國強生醫療器材有限公司，型號：VITROS），采用化學發光法檢測血清N端腦鈉肽前體（n-terminal B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）水平（試劑盒美國奧森多臨床診斷公司生產）和血清心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cardiac troponin，cTnⅠ）水平（試劑盒美國奧森多臨床診斷公司生產）；使用羅氏生化分析儀（瑞士羅氏公司，型號：Roche Cobas c 701），采用比色法檢測血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）水平（試劑盒瑞士羅氏公司生產）。

1.2.3 CCS診斷標準 根據既往研究所述診斷標準診斷CCS，當出現非低鉀性U波，類似心律失常，心肌缺血等心電圖異常改變，或NT-proBNP（＞125 pg/ml）、cTnⅠ（＞0.04 ng/ml）和 CK-MB（＞22 IU/L）等心肌損傷標志物水平異常，即診斷為CCS[4]。

1.3 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件。非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；正態分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用單因素分析比較CCS組和非CCS組患者臨床資料，將有統計學差異的變量引入二分類logistic回歸模型，分析與CCS發生相關的獨立危險因素。繪制ROC曲線，計算AUC和95%可信區間（confidence interval，CI），分析獨立危險因素對CCS的預測價值，同時確定其最佳臨界值，計算靈敏度和特異度。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 sTBI患者CCS組和非CCS組各臨床指標的比較106例sTBI患者發生CCS 58例，發生CCS與未發生CCS兩組患者各臨床指標的比較見表1。

由表1可見，CCS發生率是54.7%（58/106）。與非CCS組比較，CCS組患者GCS評分顯著降低，環池模糊或消失比例顯著增高，血糖和CRP濃度顯著升高（均P＜0.05）。

表1 sTBI患者CCS組和非CCS組各臨床指標的比較

續表

2.2 sTBI患者發生CCS的獨立危險因素分析 將上述單因素分析有統計學差異的變量作logstic回歸分析，結果見表2。

表2 sTBI患者發生CCS的獨立危險因素分析

由表2可見，GCS評分和CRP濃度是sTBI患者發生CCS的獨立危險因素（均P＜0.05）。

2.3 sTBI患者發生CCS獨立危險因素的預測價值進一步作ROC曲線分析，結果見圖1。

由圖1可見，GCS評分預測CCS的AUC為 0.799（95%CI：0.710～0.871，Z=6.922，P＜0.001），且 GCS 評分≤5預測CCS靈敏度為0.776，特異度為0.604；CRP濃度預測 CCS 的 AUC 為 0.700（95%CI：0.604～0.785，Z=3.767，P＜0.001），且 CRP＞14.9 mg/L，預測 CCS 的靈敏度為0.724，特異度為0.625。

3 討論

sTBI是嚴重的外傷類型之一，病死率和致殘率頗高[5]。sTBI除造成急性腦損傷外，也可繼發全身其他器官損傷。合并有心、肝、肺、腎等重要器官損傷時，sTBI預后更差[6]。CCS多出現在急性缺血性卒中和急性腦出血后，也可出現在sTBI后，發生率約為50%[2]。本研究中sTBI后CCS的發生率為54.7%，與文獻基本相符[2]。CCS的出現可以明顯增加TBI患者的死亡風險[3]，因此，揭示CCS發生的預測因子對指導TBI臨床救治具有較高的意義。

GCS評分作為反映腦損傷程度重要的評價系統之一，可以獨立預測sTBI患者長期或短期臨床預后[7]。本研究發現，GCS評分是sTBI后CCS發生的獨立危險因素，說明腦損傷程度是引起CCS發生的重要原因之一。已有動物實驗發現，TBI能夠造成犬CCS的發生[8]。本研究也從另一個方面說明，TBI確實可以對心臟造成損傷。CCS的發生、發展是一個復雜的過程，sTBI后出現的系統性炎癥反應是造成CCS發生的重要機制之一[9]。外周血CRP濃度不僅可以反映急性腦損傷程度，也與腦損傷后腦和全身炎癥反應程度密切相關[10]。因此，這也解釋了CRP濃度成為本研究中sTBI后CCS發生的獨立預測因子的原因。本研究通過ROC曲線也確定GCS評分和CRP濃度對于預測CCS發生有高的預測價值。因此，sTBI后CCS發生率較高，臨床工作中根據GCS評分及CRP濃度預測CCS的發生，對提高sTBI的治療水平具有重要的臨床意義。

圖1 格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分和血CRP濃度預測重型顱腦損傷（sTBI）患者腦心綜合征（CCS）發生的 ROC 曲線圖（a：GCS評分預測sTBI患者CCS的ROC曲線圖；b：血CRP預測sTBI患者CCS ROC曲線圖）

本研究雖然檢測了血NT-proBNP、cTnⅠ和CK-MB濃度，但這些指標是CCS的損傷指標并不是CCS發生的原因，因此，沒有納入本研究的危險因素分析。另外，CCS的發生、發展也與神經內分泌反應有關，本研究作為一項回顧性研究只能收集臨床上常用的指標進行分析，因此除了揭示炎癥反應方面的相關情況外，并不能研究CCS發生的神經內分泌反應方面的情況，今后需要設計一些前瞻性研究，針對性地檢測一些神經內分泌相關的指標，進而可以使研究更加全面。