腦鈉肽聯合臨床肺部感染評分對老年重癥肺炎患者早期病情評估的價值

曾余豐 葛金林 蔣龍翔

臨床上，老年患者肺炎多繼發于慢性呼吸系統疾病或其他慢性基礎疾病，且易發展為重癥肺炎[1]。既往有報道稱，65歲以上老年患者重癥肺炎的發病率為1.6%，75歲以上為11.6%，其病死率可達50%～61%，較年輕人高3～4倍[2]。老年重癥肺炎的臨床表現不典型，可無咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，或被呼吸系統以外的癥狀所掩蓋，因此老年重癥肺炎的誤診、漏診率很高[3]。腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）是心臟分泌的利鈉肽家族的一員[4]。近年來，研究發現BNP在重癥細菌感染性疾病的診斷中有比較好的指導意義[5-6]。臨床肺部感染評分（clinical pulmonary infection score，CPIS）是根據臨床癥狀、實驗室檢查結果和影像學資料綜合評價感染性疾病的病情變化和轉歸的一種方法[7]。因此本研究擬探討BNP聯合CPIS對早期評估老年重癥肺炎患者的價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年9月至2017年11月本院收治的老年重癥肺炎患者60例作為觀察組，其中男40 例，女 20 例，年齡 60～76（65.25±12.01）歲。納入標準：（1）符合美國感染病學會聯合美國胸科學會共同發布的關于重癥肺炎的診斷[8]；（2）年齡≥60 歲；（3）均為社區獲得性肺炎；（4）所有患者均采集咽拭子、痰液，并抽取靜脈血行病原學檢測，檢測方法包括標本微生物涂片和培養、常見肺炎病原體抗原抗體及PCR檢測，結果共檢出革蘭陽性菌13株，革蘭陰性菌7株，真菌1株，病毒陽性 11 例。排除標準：（1）WBC＜1×109/L，或中性粒細胞計數＜0.5×109/L；（2）使用糖皮質激素≥1個月；（3）嚴重的免疫抑制，如艾滋病、骨髓移植后患者；（4）器官移植術后；（5）住院后1 d內病死或自行出院患者。選擇同期行健康體檢無重大疾病的老年人60例作為對照組。其中男 38例，女 22 例，年齡 60～75（62.89±8.99）歲。根據患者確診為重癥肺炎后1個月內的生存情況，將觀察組進一步分為存活組和病死組。本研究經院倫理委員會批準，患者均知情同意。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有觀察組患者入院后給予相同的綜合治療，如經驗性抗生素治療（若經驗性抗生素治療效果不佳，完善病原菌檢查及藥敏試驗，調整敏感抗生素治療）、解痙平喘、祛痰、糾正水電解質平衡紊亂和酸堿失衡、呼吸機治療等。

1.2.2 血清BNP的測定[9]采集觀察組患者治療前、入院后1、3和5 d的肘正中靜脈血3 ml，對照組受試者入組時的肘正中靜脈血3 ml，置于依地酸二鈉抗凝管中，4℃下3000 r/min離心10min，分離血清，并儲存于-70℃。采用ELISA法測定BNP水平，在酶標儀（Synergy H1，美國伯騰儀器有限公司）上讀取光密度（OD）值，繪制標準曲線，計算BNP濃度。試劑盒購于上海酶研生物科技有限公司，貨號為EK-H11285。

1.2.3 CPIS評定 觀察組患者治療前、入院后1、3和5 d，對照組受試者入組時均進行CPIS評定。CPIS是評估患者感染嚴重程度的量表，共包含7項測評指標：體溫、WBC、氣管分泌物、氧合情況、X線胸片、肺部浸潤影的進展和氣管吸取物培養情況。最高評分為12分，當≤6分時可以停用抗生素[10]。

1.3 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。BNP水平與CPIS的關系分析采用Pearson直線相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 BNP水平和CPIS比較 觀察組治療前BNP水平和CPIS均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。觀察組1個月內因重癥肺炎呼吸衰竭死亡21例，病死率為35.00%。與存活組比較，病死組入院后1、3、5 d的BNP水平和CPIS均明顯為高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表2 觀察組治療前和對照組BNP水平和CPIS比較

表3 病死組和存活組BNP水平和CPIS比較

2.2 BNP水平和CPIS的相關性 Pearson相關分析顯示，觀察組患者入院后1、3和5 d，BNP水平和CPIS均呈正相關（r=0.424、0.365、0.399，均 P＜0.05），見圖 1。

圖1 觀察組患者入院后1、3、5 d BNP水平和CPIS的散點圖（BNP為腦鈉肽；CPIS為臨床肺部感染評分）

3 討論

肺炎是老年人中常見的疾病之一，具有發病率高、起病隱匿和病死率高等特點，且易發展為重癥肺炎[11]。因此，早期加強對老年重癥肺炎不良預后因素的監測和干預，有助于降低患者病死率，提高生存質量[12]。

BNP是心臟分泌的利鈉肽，既往研究已證實，在重癥肺炎的疾病進展中，肺通氣/血流發生障礙可刺激血管活性物質（如一氧化氮、內皮素）的產生，進一步導致心臟負荷加重，促進BNP的釋放[13-15]。以往有學者發現，老年重癥肺炎患者血清BNP水平明顯升高，BNP預測疾病預后的ROC的AUC為0.674，并且靈敏度和特異度分別達到0.745和0.509，結果提示BNP對預測老年重癥肺炎患者的預后有一定價值[16]。竇志芳等[17]發現社區獲得性肺炎近期死亡的患者血清中BNP水平明顯高于存活者，BNP可作為預測患者病死的獨立因素。本研究中，觀察組患者 BNP水平為（885.21±105.21）μg/L，明顯高于對照組的（109.57±56.24）μg/L。在比較生存組和病死組患者入院后1、3和5 d的BNP水平后發現，病死組BNP水平明顯高于生存組，并且差異在治療過程中有上升趨勢。這一結果亦表明，BNP水平及其變化趨勢與老年重癥肺炎患者的預后相關。

CPIS是綜合臨床資料、影像學表現和生物學標準等來評價患者感染程度的系統，臨床上可用于指導治療和判斷患者預后情況[18]。既往研究結果顯示，肺炎患者CPIS越高，機械通氣時間、重癥加強護理病房停留時間、住院時間越久，病死率也越高[19]。在重癥肺炎患者發病后5 d CPIS＞6分時，其對疾病預后評估的靈敏度為0.97，而特異度為0.74。本研究中，觀察組CPIS為（7.95±1.68）分，明顯高于對照組的（3.01±1.01）分。在比較生存組和病死組患者入院后1、3和5 d的CPIS后發現，病死組CPIS明顯高于生存組，亦提示CPIS與老年重癥肺炎患者的預后相關。

本研究還發現，患者入院后1、3和5 d時，BNP水平與CPIS呈正相關，說明BNP水平與CPIS在反映老年重癥肺炎的病情嚴重程度方面有較好的一致性和評估價值。以往研究發現，早期BNP越高，患者急性生理與慢性健康評分越高，患者接受機械通氣時間越長，BNP≥800 μg/L的患者病死率明顯大于BNP＜800 μg/L的患者，這提示BNP≥800 μg/L可能是老年重癥肺炎的病死率增高的一個指標[20]。本研究中，觀察組早期BNP水平增高，且在病程中進行性增高，病死組3、5 d后BNP均≥800 μg/L，并伴隨CPIS增高。因此兩者綜合評估對重癥肺炎患者有預警作用。

綜上所述，BNP水平、CPIS均可反映老年重癥肺炎患者的病情嚴重程度和預后情況，兩者結合可能更有助于指導臨床治療。