癌癥患者生命質量測定量表體系第2版QLICP(V2.0)研究現狀

萬崇華 （廣東醫科大學人文與管理學院；廣東醫科大學生命質量與應用心理研究中心；廣東醫科大學生命質量與心理測評干預重點實驗室，廣東東莞 523808）

20世紀80年代以來，醫學領域的生命質量研究日益受到重視，形成了新的研究熱點。鑒于癌癥的特殊性，癌癥患者生命質量研究成為研究主流，而其關鍵和前提是適宜的測定量表[1-2]。由于癌癥種類眾多，每種癌癥均研制開發專一量表，勢必研制出大量量表，既不現實也無必要。此外，量表研究者常常各自為政，導致同一病種出現多個量表，使量表使用者在眾多量表面前無所適從，而且對每一種疾病都開發獨立的測定量表，不僅浪費了大量的研究工作，而且開發出來的量表沒有系統性和連貫性。為此，模塊式體系式研究應運而生，即對具有共同屬性的一類人群或疾病開發一個共性量表或共性模塊(general module)，再針對具體的人群或病種制定一個較短的特異性模塊(specific module)。只需要制定一個共性模塊，外加不同疾病的簡短模塊即可以構成針對性較強的特異性量表，具有事半功倍之效。目前報道的癌癥量表體系有美國的癌癥治療功能評價系統FACT(Functional Assessment of Cancer Therapy)[3-4]、歐洲癌癥研究治療組織EORTC(European Organization for Research and Treatment of Cancer)的QLQ量表(Quality of Life Questionnaires)體系[5-6]以及我們研制的QLICP(Quality of Life Instruments for Cancer Patients)[7-8]。

QLICP最早可以上溯至1997年研制的常見癌癥生命質量測定量表，至2008年研制出了乳腺癌、肺癌、頭頸癌、大腸癌、胃癌和宮頸癌等6種癌癥的測定量表[9-14]。隨后，以模塊式方法系統地研制具有中國文化特色的癌癥患者生命質量測定量表體系QLICP并推廣應用至今。其中，第1版測定量表體系QLICP(V1.0)完成于2013年，包括1個共性模塊量表QLICP-GM(V1.0)和12種癌癥的特異量表[15-16]。 2010年開始了第2版的QLICP(V2.0)研制，含1個共性模塊量表QLICP-GM(V2.0)和22種嚴重或常見癌癥的生命質量測定量表。本文對QLICP(V2.0)的研發情況包括研究背景意義、現狀、應用以及存在問題與發展趨勢等進行報道。

1 QLICP(V2.0)研究的背景

前已述及，采用模塊式體系式研究是一個發展趨勢。此外，鑒于生命質量具有較強的文化依賴性，如國外對宗教信仰、個人隱私遠較國人重視，而國人比較看重飲食文化、家庭親情和工作穩定等，須研制具有中國文化特色的測定量表體系。為此，我們很早就開始采取模塊式體系式方法研制癌癥量表，至2013年完成了生命質量測定量表體系第1版QLICP (V1.0) 12種癌癥量表的研制[15-16]，并得到了廣泛的應用。截至2019年使用QLICP (V1.0)為測定工具發表的論文達90篇(不完全統計)，見表1。近10部國家統編教材和專著(如多個出版社的《社會醫學》)介紹了本研究成果，見表2。

但在應用中也發現或反饋了一些問題，如個別結構有待調整，有的條目需要修改或補充等。此外，還有很多癌癥適宜進行生命質量評價，也需要研制這些疾病的特異量表。再者，第1版的整個研制工作主要建立在經典測量理論CTT上。鑒于CTT存在的一些不足(如測驗結果拓廣的有效性、統計量的樣本依賴性、誤差含糊和信度估計的不精確性等)，一些現代測量理論如概化理論GT (Generalizability Theory)和項目反應理論IRT (Item Response Theory)應運而生并在美國等發達國家的心理與教育測量中得到了廣泛的應用。一些生命質量測定量表的開發中也采用了這些方法[17-19]，尤其是EORTC QLQ系列中的一些量表也正在采用IRT的分析[18-19]。為了及時吸納和應用這些先進的測量理論，需要在這些測量理論的指導下研制新的量表體系。

表1 用戶使用QLICP(V1.0)發表的文章概覽(2009-2019年)90篇

更重要的是，生命質量測評應用的另一個關鍵問題是其得分的臨床意義和解釋，國際上已經提出了最小臨床重要性差值MCID(minimal clinically important difference)的概念及其兩類常用的制定方法：分布法(distribution-based methods)和錨定法，也稱效標法(anchor-based methods)。MCID名稱和內涵以及制定方法尚未完全統一[20-23]。有的定義為治療后健康狀況“無變化”組與“有點改善”組間得分均數的差異，有的定義為“無變化”組與“有改善”組(包括有點改善、改善較多等的合并)間得分均數的差異。不同的定義和方法將導致不同的MCID值，究竟用什么更好有待深入探討。QLICP (V1.0)各量表未研制MCID，在一定程度上影響了量表的應用。

為此，我們團隊從2010年開始了第2版的QLICP(V2.0)的研制，嘗試用現代測量理論結合經典測量理論系統研制第2版的QLICP，力圖研制出含一個共性模塊量表QLICP-GM(V2.0)和22種嚴重或常見癌癥的量表，以便形成相對完善和全面的癌癥患者QOL測定量表體系。同時，深入探討MCID制定方法，并尋找適宜的主、客觀“錨”，綜合各種方法制定出理想實用的各種癌癥QOL量表得分的MCID。

2 QLICP(V2.0)量表研制評價狀況

以共性模塊與特異模塊結合的量表開發方式，采用現代測量理論中的項目反應理論和概化理論并結合經典測量理論系統地開發22種嚴重或常見癌癥的生命質量測定量表，并通過實際測試資料對各量表的特性進行評價。研制的方法步驟見圖1，量表研制的狀況以及與美國FACT和歐洲QLQ量表體系中文版的比較見表3。其中作為核心和基礎的共性模塊，QLICP-GM由4個領域9個側面32個條目構成，美國的FACT-G由4個領域27個條目構成，歐洲的QLQC30由5個功能子量表(軀體、角色、認知、情緒和社會功能)、3個癥狀子量表(疲勞、疼痛、惡心嘔吐)、1個總體健康狀況子量表和6個單一條目(呼吸困難、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經濟困難)構成。

結合表3及相關文獻[3-8,15-16]可見，3個量表體系有以下共性：(1)均采用的共性模塊和特異模塊結合的方式開發；(2)均為等級式條目；(3)均研制了常見癌癥的量表；(4)已研制完成的量表測量學特性均達到要求。但也存在一些不同：(1)從包括的具體病種看，3個體系不完全一樣。如QLQ系列中已經開發了骨髓癌(QLQ-MY24)、口腔癌(QLQ-OH15)等，而FACT系列還沒有；QLICP中規劃了研制腎癌量表，而另兩個體系尚沒有研制。此外，QLQ體系一些癌癥分得比較細，有不同的量表，如膀胱癌、淋巴瘤等。(2)從量表的結構看， QLQ體系需要統計分析的變量太多太復雜，FACT-G又過于籠統。相比之下，QLICP具有結構明確、層次清晰(條目→側面→領域→總量表)，可在不同層面(側面、領域、總量表) 分析的優點。(3)從條目數看，FACT和QLICP的條目數分別為36～46和38～48，較適中，而QLQ體系則相對較多，少的如肺癌有43個條目(含QLQ-C30)，多的如鼻咽癌有72個條目。(4)從條目形式和計分看，FACT每個條目有5個回答選項，比較符合標準化量表和統計學的要求，而QLQ的條目只有4個回答選項，不如奇數項好。FACT構成上較規范和標準，每個量表均由5個領域構成，可計算各領域的得分和總量表得分。QLQ每個量表構成的領域不統一，只計算領域得分，不計算總量表得分，一些領域的計分還不規范，而且需要計分的領域較多。譬如，QLQC30要計算15個領域得分，QLQ-LC13要計算10個領域得分。QLICP具有FACT的所有優點，同時又考慮了中國的文化背景，增加了中國傳統文化中比較重視的食欲、睡眠、家庭親情等，而且量表采取了層次化的構成方式。

圖1 癌癥患者生命質量測定量表體系QLICP研制技術路線

表3 QLICP(V2.0)體系研究現狀及其與美國FACT和歐洲QLQ量表體系中文版的比較

總體來說，除了4種癌癥的量表正在研制中外，QLICP(V2.0)大部分量表已經研制完成或進入測試中。完成后已經包括22種常見癌癥的QOL測定量表，對于還沒有特異量表的癌癥可利用共性模塊來進行測評，因此實際上涵蓋了各種癌癥，形成了一個相對全面的新的疾病治療或干預措施評價體系，基本上能滿足臨床上的測評需求。由于整個體系的共性模塊相同，還可實現各種癌癥QOL測定結果相互比較(共性部分)具有較廣闊的臨床應用前景。

3 QLICP(V2.0)各量表MCID制定狀況

首先，MCID制定的方法總體上還處于探索階段，主要有效標法和分布法兩類。效標法是通過檢驗量表與另一獨立測量工具評分或其他指標的關系闡明該量表評分改變的含義，其關鍵是尋找適宜的效標[21-23]。分布法是根據觀察到的評分變化分布情況估計MCID，其分布變異情況可以采用幾個效應統計指標，如標準差(SD)、效應尺度(ES)、測量標準誤(SEM)、標準化反應均數(SRM)等[21-23]。

這些方法已經有了一些具體應用，如Hong等[24]應用患者自評的臨床意義問卷SSQ (Subject Significance Questionnaire)為效標，用錨定法制定了EORTC的核心量表QLQ-C30的MCID，得到不同領域的MCID為5.7～11.8；Cheung等[25]將兩類制定方法用于FACT系統中的認知量表FACT-Cog的MCID制定，得到錨定法為9.6，分布法根據采用的效應指標不同在6.9～10.6分之間(相當于其總分的4.7%～7.2%)，其中采用基線得分的1/3標準差、1/2標準差和1個測量標準 誤 (SEM)時 的 MCID分 別 為 6.9、 10.3 和 10.6；Garland等[26]用錨定法制定了胃癌量表FACT-Ga的MCID，其總分為7.50～22.60，各領域得分為3.90～12.30；Yost等[27]用錨定法與分布法結合制定了大腸癌量表FACT-C的MCID，其總分為5～8，各領域得分為2～6。

近年來，學者在方法學上進行了專門探討。如2015年Terluin等[28]提出基于Logistic回歸預測模型確定分界點比Turner等[29]提出的ROC曲線法制定的MCID精確；2017年Angst等[30]提出了借助線性回歸模型和Logistic回歸模型制定MCID的方法，可以控制一定混雜因素，克服通常的組間均數差異法的不足。Wyrwich等[31]代表國際生命質量研究會ISOQOL顧問委員會推薦了利用響應累計分布函數CDF來制定MCID的方法，但具體應用尚未見報道。

國內對MCID的研究報道較少。胡國清等[32]對制定方法進行了綜述，孫輝等[33]簡要概括了各種方法并綜述了用于COPD生存質量測評工具制定MCID的情況。我們課題團隊也采取計算機模擬、實際數據實證分析等對一些聯合制定方法(如平均法、取大法、取小法等)進行了探討和介紹[34-36]，但仍然沒有得出一致的結論。

其次，錨定法中“錨”(效標)的比較和選擇也是一個關鍵問題。一般來說，主觀錨采取在測定的量表中另加入1～2個特定的條目作為“主觀錨”，分析比較不同錨的關聯性和效果。采用傳統的臨床療效評價或借助統計技術(如典型相關分析、多元線性回歸等)探討QOL得分與臨床和實驗指標之間的關系，尋找好的臨床和實驗指標(或者某種綜合函數)為“客觀錨”。個別癌癥也可以尋找療效標志物為“客觀錨”。為此，我們課題團隊專門探討了錨法在不同定義不同錨選擇情況下的結果并用于胃癌量表MCID的制定[36]。

在方法學研究的基礎上，我們已經采取多種方法結合研制出了共性模塊QLICP-GM(V2.0)的MCID[37]，頭頸癌、鼻咽癌、食管癌等量表的MCID也已經研究制定了，其結果待發表。

4 QLICP(V2.0)應用情況

由于QLICP(V2.0)涵蓋的癌癥較多，研究的期限較長，我們采取邊研究邊應用的策略。在規劃研究的22種癌癥中目前已經完成14種并在推廣應用中。截至2020年8月已在全國50多家醫療機構進行應用，主要用于臨床上不同藥物或不同治療方案的選擇與評估。臨床醫生通過生命質量測評，既可以了解個體患者的狀況從而指導針對性的治療，又可作為群體患者療效評價指標，對治療方案、 手術方式和藥物進行篩選，產生了很好的社會效益。據不完全統計，使用QLICP (V2.0)為測定工具發表的論文已有35篇。

同時具有潛在經濟效益(歐美量表在新藥開發上均為有償使用且收費很高)。我們均為免費使用，并提供咨詢服務，有專門網站(https://qolpsy.gdmu.edu.cn/)和人員負責量表對外服務。

5 問題與發展趨勢

QLICP(V2.0)量表體系已經得到了廣泛的應用，產生了很好的社會效益，預計還會進一步推廣應用，形成一定的社會影響力。但也還存在一些問題，后續將圍繞存在的問題進一步開展研究。

5.1 一些特殊癌癥有待于研制特異量表

目前我們規劃的量表體系涉及臨床常見或嚴重的22種癌癥，還有一些常見或嚴重或具有某些特殊性的癌癥(如黑色素瘤、膽管膽囊癌、喉癌、眼癌、陰道癌、陰莖癌、外陰癌等)適宜進行生命質量評價。未來需要繼續研制開發這些癌癥的特異量表，以便形成更加完善和全面的生命質量測定量表體系QLICP(V2.0)。

5.2 需要在社區癌癥人群中推廣應用和進一步測試

目前該量表體系主要在醫院中的住院患者中測試和應用。鑒于越來越多的癌癥患者在社區康復干預(門診患者)，“帶瘤生存”成為常態，因此需要在社區癌癥人群中推廣應用該量表體系，并利用應用中產生的大樣本數據進一步測試評價相關的量表。

此外，鑒于樣本量等問題，一些稀有癌癥(如胰腺癌)量表主要還是建立在經典測量理論CTT上。后續需要在推廣應用中產生的大樣本基礎上，利用現代測量理論進一步分析評價已有的QLICP量表。

5.3 量表得分的MCID需要進一步探討

量表得分的最小臨床重要性差值MCID制定方法總體上還處于探索階段，還需要進一步探討，尤其ROC曲線法、響應累計分布函數CDF法等的適用性需要進一步探討。針對不同癌癥，如何確定其更適宜的主觀“錨”和客觀“錨”從而制定出適宜的MCID有待具體的深入研究。尤其癌癥的一些標志物可以預測療效，應該可以探討用作客觀“錨”的制定方法。目前，多數癌癥量表得分的MCID尚待研究制定。研制出特定癌癥QOL量表的MCID，不僅便于QOL得分的解釋和臨床推廣應用，也為醫學上大量使用的其他量表制定MCID提供了方法借鑒。

5.4 量表簡化版的研制及電子化APP應用

目前研制的QLICP(V2.0)是全表，盡管具有考慮全面、信息量大的優點，但用于癌癥患者負擔還是較大。下一步擬利用各種量表簡化的方法技術研制每個量表的簡化版(short form)，即簡表，使其條目數盡量減少，便于臨床應用以及社區患者健康的快速動態監測。

此外，順應電子化數字化發展趨勢，擬與第三方合作開發一個包括指標采集(如重要臨床指標)、量表評估、生活療法(如對患者的用藥、飲食、心理和復查等方面進行指導)三大主要功能的癌癥QOL測評健康移動APP，實現測試、評價、反饋干預的電子化，推進醫療健康管理的智能化與多元化。

QLICP(V2.0)研究團隊包括楊錚、李高峰、寸英麗、羅家洪、孟瓊、張京晶、梁啟廉、胡利人、劉華強、陳煥偉、譚健烽、吳丹、劉鈺曦等及多屆的研究生參與，他們為此付出了辛勤勞動，特此志謝！