腹腔鏡下前列腺癌根治術治療前列腺癌患者的效果及對膀胱功能的影響

石結武 陶凌松 徐磊

[摘要] 目的 觀察腹腔鏡下前列腺癌根治術治療前列腺癌患者的效果及對膀胱功能的影響。 方法 選取2016年2月—2019年1月在安徽省蕪湖市第二人民醫院接受治療的96例前列腺癌患者為研究對象，根據手術方式將其分為腹腔鏡組和開腹組，每組各48例。比較兩組手術一般情況、膀胱功能、生活質量、并發癥發生率和復發率的差異。 結果 腹腔鏡組術中出血量明顯低于開腹組，差異有統計學意義（P < 0.05），兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。術后6個月，兩組國際前列腺癥狀評分均較術后3個月降低，且腹腔鏡組低于開腹組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。術后6個月，兩組最大尿流率均較術后3個月增高，且腹腔鏡組高于開腹組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。兩組術前生活質量比較，差異無統計學意義（P > 0.05），術后6個月，開腹組軀體功能、軀體角色、總體健康、活力、社會功能、情緒角色及精神健康評分較術前提高，差異均有統計學意義（均P < 0.05），但肢體疼痛評分與術前比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;腹腔鏡組各項生活質量評分均較術前提高，且腹腔鏡組各項生活質量評分高于開腹組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。兩組術后并發癥發生率及復發率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 腹腔鏡下前列腺癌根治術的手術出血量少，對患者排尿功能影響小，并發癥發生率低，具有良好的應用價值。

[關鍵詞] 腹腔鏡;前列腺癌;尿失禁;勃起功能;生活質量

[中圖分類號] R737.25 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）09（b）-0099-05

[Abstract] Objective To observe the effect of laparoscopic radical prostatectomy in the treatment of prostate cancer and its effect on bladder function. Methods A total of 96 patients with prostate cancer who were treated in the Second People′s Hospital of Wuhu， Anhui Province from February 2016 to January 2019 were selected as the research objects， and were divided into laparoscopic group and open group according to the surgical method， with 48 patients in each group. The differences of operation general condition， bladder function， quality of life， complication rate and recurrence rate were compared between the two groups. Results The intraoperative blood loss in the laparoscopic group was significantly lower than that in the open group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference in operation time between the two groups （P > 0.05）. Six months after the operation， the international scores of prostate symptoms in both groups were lower than three months after surgery， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. Six months after the operation， the maximum urine flow rate of both groups was higher than that of the three months after surgery， and the laparoscopy group was higher than the open group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. There was no statistically significant difference in the quality of life between the two groups before the operation （P > 0.05）. Six months after the operation， the scores of physical function， physical role， overall health， vitality， social function， emotional role and mental health in the open group were higher than those before the operation， with statistically significant differences （all P < 0.05）. But the differences in the physical pain scores were not statistically significant compared with those before the operation （P > 0.05）. All the life quality scores of the laparoscopic group were improved compared with those before the operation， and all the life quality scores of the laparoscopic group were higher than those of the open group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. There were no significant differences in postoperative complication rate and recurrence rate between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Laparoscopic radical prostatectomy has a low operative blood loss， little influence on the urine function of patients， low incidence of complications， and has a good application value.

[Key words] Laparoscope; Prostate cancer; Urinary incontinence; Erectile function; Quality of life

前列腺癌是好發于老年男性（高齡年齡75～79歲）的泌尿系統惡性腫瘤疾病，其發病率具有地區性和種族差異[1-2]。據統計[3]美國前列腺癌發生率已超過肺癌成為威脅人類生命健康的第一殺手。我國于2008年起，前列腺癌成為泌尿系統發病率最高的惡性腫瘤疾病，2015年我國前列腺癌發病率達7.38/10萬，發病率成為男性惡性腫瘤疾病的第6位，死亡率排名第9位，成為威脅老年男性患者生命安全的惡性腫瘤疾病[4]。前列腺特異性抗原（PSA）篩查和前列腺穿刺活檢的普遍運用大大提高了局限性前列腺癌早期發現的概率[5]。目前外科手術、放射治療、主動監測等是治療前列腺癌常用的方法，但經恥骨后的根治性前列腺癌切除術是前列腺癌外科手術的金標準[6]。近年來，微創手術的發展使得腹腔鏡下前列腺癌根治術成為治療的熱點[7]。但關于腹腔鏡前列腺癌切除術和開放的經恥骨后根治性前列腺癌手術比較分析的文獻不多。本研究采用病例對照研究分析兩種手術治療前列腺癌的效果和遠期恢復功能，旨在為臨床前列腺癌的外科治療提供參考與經驗。現將其報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月—2019年1月在安徽省蕪湖市第二人民醫院（以下簡稱“我院”）治療的前列腺癌患者96例作為研究對象。納入標準：①年齡≥50歲;②符合前列腺癌的診斷標準[8]。排除標準：①合并尿道狹窄等引起的下尿路梗阻者;②不愿參與本項研究者;③合并其他泌尿系統疾病者;④有其他嚴重基礎疾病者。所有患者根據其手術方式分為腹腔鏡組和開腹組，每組各48例。腹腔鏡組年齡55～82歲，平均（75.13±4.98）歲;開腹組年齡53～80歲，平均（75.15±5.23）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會評審通過，且患者均知情同意。

1.2 研究方法

開腹組麻醉成功后，患者取仰臥位，稍微墊高腰部，常規消毒鋪巾，于下腹部正中切口，游離雙側髂血管及閉孔，探查有無腫大的淋巴結并清掃淋巴結。留置導尿，于膀胱頸部前方沿前列腺包膜游離前列腺，結扎離斷側韌帶及周圍血管，游離至前列腺尖部后剪斷尿道，再沿前列腺包膜游離前列腺后方與直腸間隙;于膀胱頸部離斷前列腺膀胱連接處，完整取下精囊腺。檢查膀胱內雙側輸尿管，縫合縮小膀胱頸殘端使剛好通過一手指，再以3-0可吸收線將膀胱頸殘端與遠端尿道殘端行端端吻合，膀胱內注水200 mL檢查吻合口未見漏尿。嚴格止血，無明顯活動性出血后，恥骨后置引流管1根，逐層縫合肌肉、皮下和皮膚，術畢。

腹腔鏡組患者麻醉成功后，取平臥位，墊高臀部。常規消毒鋪巾，下腹部正中取長約3 cm切口，切開皮膚、皮下和肌肉，推開腹膜，于雙側下腹直肌外側緣作長約1 cm 的切口、雙側恥骨上緣兩側作長約5 mm的切口，建立氣腹，于下腹部正中切口置入腹腔鏡，其余4孔置入Trocar。先游離輸精管精囊，提起雙側輸精管及精囊，縱形切開狄氏筋膜，沿直腸前脂肪層游離至前列腺尖部。分離前列腺前側，小心分離恥骨前列腺韌帶，陰莖背靜脈叢用2-0可吸收線縫扎。用超聲刀在前列腺與膀胱連接部切開膀胱頸，提起導尿管向上方牽拉前列腺基底部，游離前列腺兩側，分離前列腺尖部，切斷尿道將前列腺完全游離。用3-0可吸收縫線行膀胱頸后尿道吻合，向20 F三腔氣囊導尿管注水20 mL固定導尿管后，再向導尿管內注入200 mL生理鹽水，確定無漏尿后，嚴格止血。無明顯活動性出血后，在恥骨后放置硅膠引流管引流。將切除的標本置于標本袋，從臍上的切口取出，退出Trocar，縫合各切口。

1.3 評價指標

觀察兩組手術一般情況、膀胱功能、生活質量、并發癥發生率和復發率的差異。采用SF-36生活質量評價量表[9]進行評定，共包括生理機能、生理職能、軀體疼痛等8個維度維度，得分越高表明生活質量越好。采用國際前列腺癥狀評分（IPSS）和最大尿流率（Qmax）評價膀胱功能，IPSS越低表明膀胱功能越好[10]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 11.5統計學軟件對所得數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數或百分率表示，組間比較采用Fisher精確概率法。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術一般情況的比較

腹腔鏡組術中出血量明顯低于開腹組，差異有統計學意義（P < 0.05），兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組術后膀胱功能的比較

術后6個月，兩組IPSS水平均較術后3個月降低，且腹腔鏡組低于開腹組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。術后6個月，兩組Qmax水平均較術后3個月增高，且腹腔鏡組高于開腹組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組手術前后生活質量的比較

兩組術前生活質量比較，差異無統計學意義（P > 0.05），術后半年，開腹組軀體功能、軀體角色、總體健康、活力、社會功能、情緒角色及精神健康評分較術前提高，差異有統計學意義（P < 0.05），但肢體疼痛評分與術前比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;腹腔鏡組各項生活質量評分均較術前提高，且腹腔鏡組各項生活質量評分高于開腹組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組術后并發癥發生率及復發率比較

開腹組術后尿失禁1例、勃起功能障礙2例，并發癥發生率為6.25%，腹腔鏡組術后尿失禁1例、勃起功能障礙1例，并發癥發生率為4.17%，兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P = 0.646）。開腹組有3例1年后復發，復發率為6.25%;腹腔鏡組有1例1年后復發，復發率為2.08%，兩組復發率比較，差異無統計學意義（P = 0.307）

3 討論

前列腺癌治療的最有效的外科方法是包含傳統的開放性經會陰的前列腺癌根治術、開放性經恥骨后的前列腺癌根治術和目前來著重發展的以微創為主要特點的腹腔鏡下前列腺癌根治術和機器人輔助下的腹腔鏡前列腺癌根治術。隨著醫療設備和醫療技術的不斷發展、微創手術的發展、患者及其家屬的要求，腹腔鏡下前列腺癌根治術已成為目前臨床上前列腺癌根治術治療的金標準。與傳統開放性前列腺癌根治術比較，腹腔鏡下前列腺癌根治術具有手術出血量少、輸血率低、手術切緣陽性率低、術后并發癥發生率小的優勢，且有效保留患者勃起功能，有利于術后生活質量的恢復和提高，但目前仍缺乏多中心、前瞻性、高質量的對照研究，并不足以確定腹腔鏡下前列腺癌根治術在降低術中出血量、術后并發癥發生率、手術切緣陽性率及保留勃起功能等方面的優點。本研究發現，腹腔鏡下前列腺癌根治術較開放型前列腺癌根治術術中出血量顯著降低。術中創傷和手術時間是反映一臺手術效果最直接、最常用的指標，而術中出血量則是手術創傷最直接的反映指標。有研究報道[1，11]腹腔鏡下前列腺癌根治術術中出血量顯著低于傳統開放性前列腺癌根治術，差異有統計學意義（P < 0.05）。雖然術中出血量與不同經驗的主刀醫師的技術有密切關系，排除經驗醫師的干擾，開放性經恥骨后前列腺癌根治術手術視野局限于恥骨后間隙，術中可操作的視野相對較小，即使再仔細也會傷害到部分神經血管，而腹腔鏡下前列腺癌根治術手術視野更加開闊，解剖結構反映直觀，神經血管暴露完全避免術中不必要的神經血管損傷，降低腹腔內損傷。另外從手術外觀來看，腹腔鏡下前列腺癌根治術在下腹部開4個2～3 cm的小切口，而開放性經恥骨后前列腺癌根治術需要于下腹部正中開一條長約20 cm的長切口，手術創傷大。同時，腹腔鏡下前列腺癌根治術借助顯示器和機械臂來完成相關操作，缺乏醫師直觀的觸覺反饋，學習時間短，更容易掌握，即使經驗少的醫師在手術時長、術中創傷、術后并發癥方面比較，差異也無統計學意義（P > 0.05），避免了醫師主觀因素造成的手術效果的誤差[10，12-15]。有研究報道[16-17]手術創傷和手術時間與患者術后恢復程度有關，通過對兩種術式術后患者拔管時間、住院時間、術后并發癥發生率、下床時間等進行比較分析發現，腹腔鏡下前列腺癌根治術具有較短的住院時間和下床活動時間。本研究結果提示，兩組術前生活質量比較，差異無統計學意義（P > 0.05），術后6個月，腹腔鏡組各項生活質量評分均較術前提高，且腹腔鏡組各項生活質量評分高于開腹組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。可能與腹腔鏡下前列腺癌根治術創傷小、預后好的優勢密切相關。勃起功能障礙是前列腺癌根治術后嚴重的并發癥之一，保留勃起功能的關鍵是術中保護位于前列腺后外側支配陰莖勃起的神經血管束，本研究結果雖未發現兩種術式對勃起功能障礙發生率的影響差異，但由于腹腔鏡下前列腺癌根治術具有創傷小手術視野開闊、解剖結構清晰等特點更能有效保護前列腺周圍神經血管束，進而更好保留陰莖勃起功能。

本研究結果提示，腹腔鏡下前列腺癌根治術組術后IPSS評分顯著下降，Qmax顯著升高，IPSS評分主要根據術后排尿不良反應進行評分，總分越高排尿功能越差。本研究結果與既往研究報道一致[18-21]。說明腹腔鏡下前列腺癌根治術更好地改善患者排尿功能障礙的癥狀，有效提高患者的生活質量。

綜上所述，腹腔鏡下前列腺癌根治術的手術出血量少，對患者排尿功能影響小，并發癥發生率低，具有良好的應用價值。本研究創新處為確定了腹腔鏡下前列腺癌根治術治療前列腺癌的效果和遠期預后，為臨床前列腺外科的有效治療提供參考和經驗。

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（收稿日期：2020-02-25）