淺談脾癉從肝論治

張海華　林遠方　易瑋　劉霄瀟　李知行

【摘 要】 代謝綜合癥是目前臨床常見疾病，胰島素抵抗是代謝綜合征的發病基礎，根據其發生發展過程可將其歸為中醫“脾癉”范疇，目前對于脾癉的病因病機等方面已經形成較為系統的認識，文章擬從肝的角度對脾癉的病因病機等方面進行探討和分析，并對相關文獻進行總結與探討。

【關鍵詞】 脾癉;胰島素抵抗;代謝綜合征;從肝論治

【中圖分類號】R589?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2020）18-0014-03

Treatment Based on the Liver for Pidan

ZHANG Haihua1 LIN Yuanfang1 YI Wei2 LIU Xiaoxiao2 LI Zhixing1*

1.The Fourth Clinical Medical School Affiliated to Guangzhou University of TCM， Shenzhen 518033，China;

2.Clinical Medical College of Acupuncture and Rehabilitation， Guangzhou University of TCM，Guangzhou 510405，China

Abstract：Metabolic syndrome is a common clinical disease，insulin resistance is the pathogenesis basis of metabolic syndrome.Insulin resistance is mostly classified as pidan.The etiology， pathogenesis， syndrome differentiation of pidan have formed a more systematic understanding. The etiology， pathogenesis， syndrome differentiation of pidan were discussed and analyzed from the perspective of liver， and the relevant literature were summarized and discussed.

Keywords：Pidan; Insulin Resistance; Metabolic Syndrome; Treatment Based on Liver

國際糖尿病聯合會（IDF）于2005年正式頒布了第一個代謝綜合征的全球統一定義[1]，即在遺傳因素與環境因素等共同作用下，以腹型肥胖、高血糖、高血壓、血脂異常為主要特征，以胰島素抵抗為共同病理基礎，以多種代謝性疾病合并出現為臨床特點的一組臨床綜合征。代謝綜合征不僅增加發生2型糖尿病的風險，也促使動脈粥樣硬化性心腦血管疾病的發生[2]。中醫文獻雖無代謝綜合征病名，就現代醫學對代謝綜合征的研究，可推斷其與脾癉的發生和發展過程基本一致[3]。筆者在研讀相關文獻過程中發現脾癉的核心病機雖為中滿內熱，病位在脾，但肝的功能在脾癉發病過程中也起到了非常重要的作用，本文嘗試從脾癉的病名、病機及現代研究提出從肝論治脾癉，旨在為中醫治療胰島素抵抗提供新的思路。

1 脾癉源流

脾癉首載于《黃帝內經》，《素問·奇病論》曰：“帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？歧伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。治之以蘭，除陳氣也。”王冰注曰：“癉，謂熱也。脾熱則四臟同稟，故五氣上溢也。生因脾熱，故曰脾癉。”丹波元簡《素問識》亦言：“《經》中只言癉，俗稱為疸。癉者，單也，謂單陽而無陰也。簡按癉為單陽之義，在癉瘧則可，至脾癉、膽癉、消癉，及癉成為消中等，則不通焉。王注為熱最為明確，蓋癉乃之從者。”由此可見，脾癉的病因病機是嗜食肥甘厚味，導致中焦氣機壅滯，脾滯日久，郁而生熱。此外，結合《素問·通評虛實論》“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發逆，甘肥貴人，則高梁之疾也。隔塞閉絕，上下不通，則暴憂之疾也”所述，可知脾癉之后可以轉為消渴，也可以發展為一系列心腦血管相關的病變。綜上所述，脾癉無論是發病病因、病機與轉歸都與現代的代謝綜合征具有一定程度的一致性。

2 郁為啟動，貫穿始末

《素問·經脈別論》言：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。”食物經胃生成的水谷精微需要經過肝臟的代謝而形成筋的物質基礎。而中滿內熱是脾癉的核心病機，蓋“肥者令人內熱，甘者令人中滿。”肥甘者滯膩，胃納太過則脾運不及，食物壅滯中焦，久則形成中滿。土壅反侮致木郁不達，肝疏泄不暢，疏土無力，加劇中滿，久積化火，形成內熱。致郁原因主要有三：一為飲食，二為運動，三為情志。正常狀態下，脾主運化水谷精微，濡養臟腑經絡;肝主疏泄，條暢氣機，助精血津液運行輸布、脾胃之氣升降暢達及情志舒暢，兩臟功能協調運行，保障機體代謝功能的正常。正如《素問·寶命全形論》所說：“土得木而達。”脾胃能發揮正常生理功能是以肝臟條達為前提。若飲食不節或過食肥甘，可壅滯中焦之氣，有礙脾胃升降，脾不散精，則本該濡養全身的精微物質不得散布，聚而化濁，酗酒更可助生濕熱;久坐少動使氣血運行緩慢，脈絡瘀滯;情志不舒、所思不遂則導致肝氣郁結，從而形成以肝郁脾虛為核心的病機，郁而生脂（痰瘀）、生濕（水停）、生熱（胃熱、肝熱）。明代戴思恭認為：“情之交攻，五志之遽發而乖戾失常，就會使清者變化為濁，行者抑遏而反止。”[4]由此可見，肝郁氣滯，津液不行，在膏脂痰濁的形成過程中的起到重要作用[5]。

3 木郁化火，以疏為健

肝為剛臟，《靈樞·五變》曰：“怒則氣上逆，胸中積熱，血氣逆留，髖皮充肌，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”精神緊張或喜怒不節，或卒然暴怒等皆可導致肝氣郁結，肝郁致使中焦氣機不暢，此為“木郁土壅”之理。中焦不暢則精微不能轉輸，積聚體內，壅阻經絡血脈。《儒門事親·劉河間先生三消論》曰：“五志過極皆從火化，熱盛傷陰，致令消渴。”《臨證指南醫案·三消》亦云：“心境愁郁，內火自燃，乃消渴大病。”肝為厥陰風木，其性條達，情志失調，疏泄失度，易致肝郁化火。因肝主疏泄，調控整個機體新陳代謝，脾升胃降也有賴于肝之疏泄。肝郁則木不疏土，土壅木郁，脾失健運，胃失和降，中焦斡旋不利，升降失常，郁而化火，火熱怫郁，肆虐中宮。故《醫理真傳·三消癥起于何因》曰：“消癥生于厥陰，風木主氣，蓋以厥陰下木而上火，風火相煽，故生消渴諸證。”肝胃郁熱，陽氣亢勝而成壯火，機體功能活動亢進，漸至入不敷出，耗損真氣，即成壯火食氣之勢，此為火熱與虛象并見。因此治療的關鍵在于以疏為健，而開郁清熱為其重要治則。現代研究表明[6-8]，應用疏肝理氣法均能有效改善胰島素抵抗及糖脂代謝紊亂。

4 現代研究中肝與脾癉的關系

從西醫的角度來看，肝臟是糖原合成、脂肪合成和膽固醇代謝的中樞器官，調節肝臟相關激素和脂肪因子水平，在維持機體糖脂代謝平衡中起著重要作用。脾癉的形成和發展過程與代謝綜合征有許多相似之處。代謝綜合征的病理基礎是腹型肥胖、糖脂代謝紊亂，胰島素抵抗是其中心環節，有學者亦將非酒精性脂肪肝作為胰島素抵抗的早期標志[9]。

4.1 肝與糖代謝關系

由于肝細胞收到致病因素如病毒侵襲破壞后，肝功能受損，肝細胞上胰島素受體親和力和數量明顯降低，同時由于受損的肝細胞對生長激素、胰高血糖素等胰島素拮抗物質滅活作用降低，從而引起胰島素抵抗，誘發糖代謝紊亂[10]。現代醫學認為，精神緊張、情緒激動、以及心理壓力等，均可引起生長激素、胰高血糖素、腎上腺素、腎上限皮質激素等拮抗胰島素的激素分泌增高，而使血糖升高，容易導致糖耐量異常[11]。研究[12]證實，肝臟中胰島素能刺激肝臟攝取葡萄糖和游離脂肪酸;在胰島素的刺激下，葡萄糖轉運體4可由細胞內轉運至細胞膜，協助葡萄糖快速進入組織細胞。

4.2 肝與脂代謝關系 西醫學的肝臟在血脂代謝中發揮著重要作用。肝臟能合成分泌多種載脂蛋白及上述各種酶，直接參與血脂、脂蛋白的轉運和代謝，肝可以促進多余的脂濁排泄，使血脂不至過高，肝臟功能異常可致脂質代謝紊亂[13]。肝臟是血脂代謝的重要器官，肝臟的疏泄功能是膽汁正常分泌的保證，膽汁酸是膽固醇的代謝產物，隨膽汁排入腸腔，參與脂肪的消化吸收，維持血脂的平衡，因此肝失疏泄可影響膽汁分泌，導致血脂紊亂。此外，肝可以通過影響脾胃消化的功能而導致血脂異常。血脂異常稱為“脂濁”，脂濁不能從正常途徑排出體外，積存于血脈之中而生成，常與糖濁、尿酸濁、血濁等并見，構成脾癉的發病基礎與病理產物[14-15]。《血證論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃全賴肝木之氣以疏泄，而水谷乃化。”正常生理情況下，肝氣疏泄條達，脾胃運化正常，消食化積，運化水濕，氣機得通，脂濁不生;如肝失疏泄，土壅木郁，則血脂升高。脂聯素和瘦素均由脂肪細胞分泌，是十分重要的脂肪因子，可作用于肝臟，參與脂代謝調節。脂聯素作為一種胰島素增因子，可通過增強游離脂肪酸氧化，提高肝臟的胰島素敏感性，調節脂代謝;瘦素在肝臟中可發揮調節脂代謝的作用，還可直接作用于其在胰島B細胞上的受體，調節胰島素在靶組織的敏感性[16]。

4.3 肝與胰島素抵抗 胰島素受體底物1是直接參與胰島素及其他細胞因子信號傳導的磷酸化蛋白。研究表明，肝臟IRS1表達下降可促進肝臟胰島素抵抗[17]。有學者通過臨床研究發現，肝內IRS1表達與非酒精性脂肪肝組織學變化呈負相關，可能的機制是IRS1在體內的低表達促進肝小葉炎癥程度和肝細胞氣球樣變[18]。SARM1（Sterile Alpha and TIR Motif Containing 1）參與Toll樣受體（TLR）的信號傳導過程。SARM1的基因表達與胰島素抵抗呈正相關。研究發現敲除高脂飲食誘導的非酒精性脂肪肝小鼠模型中SARM1抑制IRS1/FOXO1通路的激活，減弱胰島素抵抗[19]。

5 小結

綜上所述，脾癉從肝的角度分析探討其病因病機等方面自古代到現代都有一定的認識與拓展，從肝的角度治療脾癉具有殷實的理論基礎。胰島素抵抗是導致代謝綜合征、糖尿病、肥胖、高血壓病、動脈粥樣硬化、脂肪肝等疾病的共同病理基礎，已經成為當前醫學科研的熱點問題，隨著中醫學治未病理念的普及和科研水平的提高，中醫藥在治療脾癉，改善胰島素抵抗方面具有的優勢和潛力越發突出。中醫注重人體臟腑氣血陰陽的整體調和，脾癉的發生、發展與肝關系密切，肝主疏泄，最根本的就是可以條暢氣機，調節情志，因此從肝論治是治療脾癉重要法則之一，值得進一步研究與探索。

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（收稿日期：2020-05-09 編輯：劉斌）

基金項目：深圳市醫療衛生三名工程“北京光明骨傷醫院韋以宗教授中醫整脊團隊”資助項目（SZSM201612059）;國家自然科學基金資助項目（81804167）;深圳市衛生系統科研資助項目（SZBC 2017025）。

作者簡介：張海華（1991-），女，漢族，碩士，醫師，研究方向為針灸推拿學。E-mail：531428776@qq.com

通信作者：李知行（1987-），男，漢族，博士，主治醫師，研究方向為針灸治療代謝性疾病。Email：devil-fade@163.com