向希雄教授運用犀角地黃湯加減治療兒童免疫性血小板減少性紫癜臨證經驗

肖侃　胡霞　向希雄

【摘 要】 從病因病機和治法方藥兩個方面介紹向希雄教授運用犀角地黃湯加減治療兒童免疫性血小板減少性紫癜（ITP）的臨證經驗，向希雄教授根據多年臨床經驗，在治療此病時強調“血分邪熱，迫血妄行”的病機，并將“清熱解毒，涼血散瘀”的治療大法貫穿始終，在臨床中取得良好療效。附經典驗案一則，以資驗證，以期為兒童ITP的治療提供參考。

【關鍵詞】 兒童免疫性血小板減少性紫癜;犀角地黃湯;臨證經驗

【中圖分類號】R249.2/.7?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2020）18-0098-03

Professor Xiang Xixiongs Clinical Experience in the Treatment of Childrens Immune

Thrombocytopenic Purpura with Xijiao Dihuang Decoction

XIAO Kan HU Xia XIANG Xixiong△

Hubei University of Traditional Chinese Medicine，Wuhan 430065，China

Abstract：Immune thrombocytopenic purpura is a common immune hemorrhagic disease in children， which can occur in children of all ages. According to many years of clinical experience， Professor Xiang Xixiong emphasized the pathogenesis of “blood separating pathogenic heat and forcing blood to act in vain” in the treatment of this disease， and ran through the treatment of “clearing heat and detoxification， cooling blood and dispelling blood stasis”， and achieved good clinical results. This paper introduces Professor Xiang Xixiongs experience in the treatment of immune thrombocytopenic purpura in children with Xijiao Dihuang decoction from two aspects of etiology， pathogenesis， treatment and prescription， with a classic case for verification， in order to open up ideas for the treatment of ITP in children.

Keywords：Immune Thrombocytopenic Purpura in Children; Xijiao Dihuang Decoction; Clinical Experience

兒童免疫性血小板減少性紫癜（Immune thrombocytopenic purpura， ITP）是小兒較為常見的免疫性出血性疾病[1]，也是兒童血小板減少最常見的原因之一。兒童ITP可發生于任何年齡，但發病高峰在2～5歲，青春期也有小高峰。一項來自北歐五國（瑞典、芬蘭、挪威、丹麥、及冰島）的前瞻性人群研究表明，1998-2000年間，15歲以下兒童的ITP年發病率為4.8/100000 ，且男性發病率普遍高于女性[2]。兒童ITP的特征是單純血小板減少，即血小板計數<100000/μL，而白細胞計數和血紅蛋白正常。大多數ITP病因不詳，但病毒感染或其他免疫或環境因素均可誘發。癥狀通常表現為平素體健的兒童突發瘀點、瘀斑或出血。癥狀嚴重的ITP患兒可出現鼻黏膜出血、消化道出血乃至顱內出血。主流醫學觀點認為ITP的發病機制主要表現在：機體的巨噬細胞（主要存在于脾臟）清除自身免疫性抗體包被的血小板速率加快，引起的血小板半衰期下降，同時血小板的生成也被自身免疫性抗體所抑制，導致血小板快速下降[3]。西醫兒童ITP的治療手段較成人相比有局限，即糖皮質激素、人血丙種球蛋白、抗-D免疫球蛋白等，一般不推薦兒童行脾切除手術治療，且常規藥物治療存在周期長，易反復的缺點[4]。中醫治療兒童ITP具有副作用小， 療效明顯，不易反復的優勢。

向希雄教授是第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，從事兒科臨床、教學、科研30余年，擅長運用中醫及中西醫結合治療小兒急癥、呼吸、消化及腎臟病，尤其對血小板減少性紫癜、過敏性紫癜等疾病的診治有深入研究。筆者有幸跟從向希雄教授學習。現將向希雄教授運用犀角地黃湯加減治療兒童ITP的經驗總結如下。

1 病因病機

ITP屬于西醫名詞，中醫未有對應的病名，將它歸于 “紫癜”“發斑 ”“葡萄疫” 等范疇 。《外科正宗》 首載 “葡萄疫 ”這一病名， 而《證治準繩》提出“夫紫癜風者， 由皮膚生紫點， 搔之皮起”的觀點。現代醫家大多將ITP歸入“紫癜”范疇。但“紫癜”并不是一個病名，而是多種癥狀引起的一種現象。將ITP與紫癜畫等號并不具備專業性和規范性。因此在2008年召開的常見血液病中醫病名專題討論會上，各位專家達成共識，將現代醫學的ITP病名統稱為“紫癜病”[5]。小兒為“稚陰稚陽” 之體，形氣未充，寒溫不知自調，《宣明倫方》有云：“大概小兒病在純陽，熱多冷少也”，小兒多患熱病，在外感熱毒或內生郁熱后，熱邪與氣血相搏，灼傷脈絡，迫血妄行，血溢脈外，留著肌膚，則發紫癜[6];向希雄教授認為本病多由熱毒挾瘀血致病，病位在心、肝、脾。血分邪熱是貫穿本病始終的主要病理要素，《景岳全書》曰：“血本陰精，不宜動也，而動則為病。血主營氣，不宜損也，而損則為病。蓋動者多由火，火盛則逼血妄行”，治療過程中應強調血分熱毒、熱傷血絡的病理特點。而熱毒熾盛，耗傷精液，血漸稠聚，運行澀滯，日久成瘀，所以也應認識到瘀血是本病的重要病理因素。瘀血在本病發病的過程中既是病理產物，又是出血的病因，離經之血留于體內不能內消，妨礙新血的生成和氣血的運轉，使出血纏綿難愈，又易從陽化熱，使熱毒更甚。所以向希雄教授認為熱盛血熱、熱傷血絡、血溢脈外、脈阻絡瘀是本病的基本病機。因兒童ITP多起病較急，血分熱邪較重[7]，火熱之邪迫血妄行而成離經之血，久而煎熬血脈而傷陰，小兒脾常不足，先期投大量寒涼之品傷及脾胃，故此病后期多見氣陰兩虛之象，尤見于長期使用糖皮質激素的患兒，然病程遷延，氣隨血耗，久病及腎，精血難以化生，絡傷難以修復，紫癜經久難愈，所以后期也可兼見腎虛。

2 治法方藥

根據對兒童ITP病因病機的基本認識。向希雄教授審證求因，認為兒童ITP的中醫治療應從熱毒、血瘀兩個病理因素入手，從而制定出清熱解毒、涼血散瘀的治法，臨床上多用犀角地黃湯加減治療該病。《中醫大辭典》提出《小品方》中的“芍藥地黃湯”為該方之源，宋校本《備急千金藥方》乃此方出處。此方由犀角1兩、生地8兩、丹皮4兩、芍藥2兩組成，是治療熱毒夾血瘀的良方。臨床上運用千年，經久不衰。此方藥味寥寥四種，卻很好的將涼血與活血，止血與散血這兩個對立面統一起來。原方中犀牛角為君，味苦咸，性寒，功效為清熱涼血解毒，《本草綱目》有云：“磨汁可治吐血、衄血、下血及傷寒蓄血發狂”，且涼而不滯，直達血分以涼血。現代臨床大多用水牛角代替，療效與犀角相近，尤其在小兒熱病中有突出療效，且沿用多年[8]。向希雄教授在臨床使用此藥時常常在30 g以上，量大效專，以期達清熱涼血解毒之功。以生地黃為臣藥，性寒而味甘苦，非獨取其涼血之功，吳鞠通有云：“地黃去積聚而補陰”，原方量達8兩更求其滋陰，以期散舊血生新血。原書《備急千金藥方》記載“芍藥2兩”并未明確赤白芍之分，白芍味酸平而入肝脾，長于補血斂陰、 平肝柔肝、 止痛，赤芍苦微寒，歸肝經，長于清熱涼血散瘀，尤善清血分郁熱，此方應取赤芍為佳[9]，且赤芍可助犀角以涼血消斑泄熱，同時又可生血，吳鞠通對此方取赤芍之論，頗具見地，曰：“去舊血生新血者，赤芍為宜”。丹皮苦辛微寒 ，既能清熱涼血，又能活血散瘀 ，與赤芍共為佐使藥，同收化斑之效。 此方四藥合用，共奏清熱解毒、散瘀涼血之功。雖大凡熱瘀證的治療大法不外乎血熱當涼，動血須止，血瘀宜活。寒性凝滯而收引，涼血止血恐致凝血，活血散血恐致出血。但向希雄教授認為該方既有涼血止血之長，又兼顧活血散血之功，涼活同用，涼血止血不凝血，活血散血不溢血。故常以此方加減治療兒童ITP。若熱毒壅盛 ，癥見斑疹密布者，加紫花地丁、紫草以清熱透疹解毒 ，濕熱蘊于肌膚，皮膚瘙癢者，加地膚子、白鮮皮以清利濕熱，熱邪阻絡，癥見關節痹痛者 ，可加秦艽 、絡石藤以通筋舒絡;如有鼻衄、齒衄者 ，加梔子以清熱解毒涼血 ;熱壅腸道，腹痛便血者，加甘草、地榆、槐花以清腸止血、緩急止痛，邪熱上攻，咽喉腫痛者，可加射干、山豆根解毒利咽，若有血尿者 ，加大小薊以涼血止血。因該病后期常出現氣陰兩虛，此時應在適當涼血散瘀之余，佐以補氣健脾養陰之品，如太子參、生黃芪、枸杞子等。

3 典型驗案

患兒肖某，女，5歲9月，2018年11月7日，初次來我院門診就診，其母代訴患兒1月前無誘因頭面部及四肢出現大量瘀點、瘀斑，色呈鮮紅，大小不等，不高出于皮面，次日至同濟醫院就診，確診為“免疫性血小板減少性紫癜”，予丙種球蛋白沖擊治療2 d（總量20 g，約合1 g/kg），潑尼松口服（每天40 mg）服用至今，癥狀稍緩解，現頭面及四肢仍有大小不等的血瘀斑分布，口渴，喜冷飲，不伴腹痛、發熱等不適，納眠可 ，小便短黃，大便正常。查體：咽紅，舌質紅，苔黃，脈數。輔檢：血常規提示：PLT： 67×109/L（血小板明顯降低），肝腎功能、尿常規未見異常。中醫診斷：紫癜病，證屬瘀熱互結。以清熱涼血、解毒散瘀止血為基本治法，遂予犀角地黃湯加減：水牛角 30 g（打粉沖服），生地黃20 g，赤芍、牡丹皮各10 g，連翹、紫草各9 g，茜草10 g，藕節15 g，白茅根30 g，生甘草3 g 。10劑，水煎服，日1劑，每日分3次服，潑尼松改為20 mg/d，晨起頓服。11月14日二診，家長訴患兒服藥后，四肢仍有少量散在瘀點，口微渴，納眠可，大小便可。查體可見：咽稍紅，舌紅，苔微黃，脈數，輔檢提示PLT：96×109/L（指標較前明顯好轉）。效不更方，仍繼續服用上方14劑，潑尼松減量至10 mg/d。11月28日三診，家長訴服藥后患兒全身未發現瘀點、瘀斑，無口渴，納食欠佳，小便可，大便稍稀。查體可見：舌淡紅，苔薄白，脈稍數。附輔檢：PLT158×109/L，血小板計數正常。遂予上方去水牛角、連翹、茜草、白茅根、藕節，加生黃芪15 g，太子參10 g，枸杞子10 g，白術10 g，旱蓮草15 g。14劑，水煎服，日1劑，每日分3次服，停用潑尼松。服用后藥后病情穩定，未見新發瘀點、瘀斑，遂停用中藥，停用后多次復查血常規，均提示血小板計數正常，距今已13月余，未再復發。

按語：該兒童ITP的中醫治療，多以分期治療。兒童ITP 早期多見實證，具有起病急，皮膚等粘膜大量出血，血色鮮紅，以頭面及四肢出血為甚的特點。后期病情遷延或長時間使用糖皮質激素，常見氣陰兩虛之證侯。初診時患兒可見發斑，其色鮮紅，小便短黃，咽紅，舌質紅，苔黃，脈數，此乃血熱實證，予犀角地黃湯加減，以清解血分郁熱，涼血散瘀消斑。為加強其化瘀消斑之功，方中加紫草、茜草，患兒口渴，小便短黃，又加白茅根、藕節以生津止渴清熱利尿。二診患兒癥狀明顯好轉，但熱象猶存，故效不更方。三診患兒紫斑消失，但出現納食欠佳、大便稀、舌淡紅，苔薄白，脈稍數等氣陰兩虛之象，故上方去水牛角、連翹、茜草、白茅根、藕節等寒涼之物以防傷正，又加生黃芪、太子參、枸杞子、白術、旱蓮草，意在補氣養陰。分期論治乃邪去正復。

4 小結

近年來，有研究發現在經過規范的西醫治療之后仍有大約20%的患兒會轉化為慢性ITP[10]（超過12個月遷延不愈者），盡管大量的實驗表明中醫藥在治療兒童ITP方面有很好的療效，但中醫藥的介入能否改善患兒的遠期預后，仍需循證醫學的證據支持。筆者認為應開展關于兒童ITP的時間跨度長、多中心、大樣本的臨床實驗研究，進一步探討其中藥在治療兒童ITP的遠期預后和作用機制為ITP新藥的研發和中醫藥的創新發展注入新的動力。

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（收稿日期：2020-03-30 編輯：楊志敏）

基金項目：第三屆湖北中醫大師、中醫名師傳承工作室建設項目（P-20190515-0595）。

作者簡介：肖侃（1995-），漢族，男，碩士，研究方向為中醫藥防治小兒肺系疾病。E-mail：370794693@qq.com

指導老師：向希雄（1961-），男，漢族，醫學博士，主任醫師，博士生導師，研究方向為中醫藥防治小兒肺系疾病。E-mail：whxxn@163.com