醫學生對床旁教學的看法

唐黎之

背景：床旁教學對醫學生和臨床醫生雙方而言都是非常實用的醫學教育方法。床旁教學經常由高年資醫生提供;然而目前越來越多的初級醫生也參與到這種形式的臨床教學及他們的價值也越來越被廣泛認可。本研究的目的是為了繼續探索和調查醫學生對床旁教學的滿意度，以及他們對和帶教老師之間關系的看法。具體來說，我們旨在確定學生如何看待初級醫生和高年資醫生的床旁教學。

方法：采用問卷調查分配給四川大學華西臨床醫學院大三的醫學生。問卷全部匿名提交。

結果：92名學生完成問卷（37.4%），73.3%學生認為由初級醫生帶教比由高年資醫生帶教更舒服。60%的學生認為高年資醫生更具挑戰性。無論教師的臨床等級如何，學生重視教師對他們表現反饋，信任傳授知識的有效性，并平等的重視整體教育經歷。

討論：初級醫生被認為與學生和課程的聯系更緊密，而高年資醫生對他們具有更高的期望，更嚴格要求，知識更淵博。結果顯示床旁教學臨床老師平易近人的態度、教學熱情以及提供合理的主動反饋比醫生級別更重要。

床旁教學（BST）是醫學教育中一種非常有價值的教學方式1，備受醫學生青睞2，同時床旁教學也是比較花時間的一種教學方法。與工作更繁忙的高年資醫生相比，初級醫生越來越被認為是填補這一塊的寶貴教學資源3，4，有報道稱初級醫生作為臨床教師未被充分利用2，3。“初級醫生”在本文是指還未升副高級的醫師、主治醫生、碩士研究生、博士研究生和博士后。

初級醫生床旁教學有很多好處，包括比高年資醫生更容易相處3，更能理解學生包括他們的焦慮和掙扎2，5。另外，學生認為初級醫生不僅具備足夠的知識來教他們，他們也更清楚學生們的課程和考試要求6。有文獻表明臨床資歷是理想床旁教學老師的主要特征7，學生們也認為良好的溝通技能，傳遞建設性反饋的能力和平易近人的舉止也是重要的決定因素7，8。雖然學生認可高年資醫生教學的好處9，他們也認可初級醫生的教學10。

床旁教學是華西臨床學院本科教學不可或缺的組成部分，貫穿本科所有5 年的學習。本研究目的在于調查學生對BST的滿意度，以及對比他們對初級醫生和高年資副高級醫生帶床旁教學的看法。旨在通過問卷收集醫學生的看法并解釋他們選擇的理由。

方法本研究獲得四川大學華西醫院倫理委員會批準，我們將問卷通過問卷星的方式發給三年級本科學生（246名學生），通過信息后臺收集答復。問卷（圖1）主要是收集學生對初級醫生和高年資醫生BST的看法。問卷答復通過簡單比較分析統計。通過對每位學生文字回復進行分析，然后討論回復的意義11。

結果共有92/246學生（37.4%）完成了問卷。結果如圖2 所示。主觀的文字回復及整理后的答復如圖3 所示。在進行床旁病史詢問或體格檢查時，多數學生（73.3%）報告初級醫生在旁帶教讓他們覺得更舒服，22.2%認為無明顯區別。大多數學生認為高年資醫生在旁帶教更具挑戰

（71.1%），占24.4%認為沒有區別。關于反饋他們的表現，68.9%的學生報告初級醫生和高年資醫生提供的反饋沒有差別，有選擇的大部分學生更看重高年資醫生的反饋（22%vs8.9%）。信任所教授知識的有效性方面，60%學生認為兩者無差別，31.1%認為從高年資醫生那里可以學到更多，只有8.9%認為從初級醫生那里獲得知識更多。不管是初級醫生還是高年資醫生，占62.2%的學生認為教育經驗是一樣的。當問及他們BST更喜歡初級還是高年資醫生帶教時，40%報告無差異，35.6%的偏愛初級醫生和24.4%更喜歡高年資醫生。

討論

給出由初級醫生帶教更舒服的理由是初級醫生更平易近人，更好地了解學生觀點和與學生共情。這與現有文獻報道的一致2，3，5。22.2%報告在這方面沒有差異，認為舉止、態度和個人臨床能力超過臨床資歷，與文獻保持一致7，8。認為高年資醫生更具挑戰性的理由包括他們的教學更形式化，更嚴格和對學生有更高的期望。學生們表示希望給高年資醫生留下深刻印象。初級醫生有更多標準化教學方法，更熟悉當前課程和學生評估要求，而高年資醫生可能希望討論的主題超出教學范疇，這些結論也和以往的文獻報道一致6。報告挑戰性無差別的學生覺得這取決于教師的人際關系特點，以及他們與學生相交的程度與教學過程。學生大多數報告認為良好反饋最重要的要素是內容和傳遞，他們表示希望反饋具有建設性，并

且希望反饋他們表現的教師證明自己進行了仔細的思考。選擇高年資的學生認為高年資醫生更有經驗，知識更淵博。相信教師所教知識的有效性無區別的，認為所有合格的醫生都應該有足夠的知識教醫學生。那些更信任高年資醫生的學生認為他們“更有經驗，知識更淵博”。有趣的是，少部分學生（8.9%）他們更信任初級醫生認為他們知識更新更及時，更了解教學評估要求，這也與既往文獻報道一致6。

大多數學生認為BST的教學經驗是一致的，不論老師的臨床等級的高低。更多的學生認為初級醫生帶教更舒服，高年資醫生讓他們感到根據挑戰，這表明要在使學生感到舒適和充滿挑戰之間找到平衡以幫助優化教育經驗。有趣的是，對臨床教師的整體選擇并不完全與學生看重教育經歷相關（62.2%的學生認為教育經驗高低年資無差別，但60%有選擇偏向）。這表明與影響教育經驗價值的因素相比，有不同的因素影響這種偏好。可以推測，在BST環境中感到舒適會影響學生的選擇，而學生受挑戰感會更多地影響教育體驗的價值，我們的結果支持這一觀點。

局限性

問卷低答復率是潛在偏差的根源。這是一項單中心研究，其結果可能會因當地課程設計和教學實踐而有所偏差。參加者都來自同一年的學生。因此，我們尚未確定學生的看法是否會隨著本科生的資歷和經驗的增加而改變。

結論

本研究證實了既往文獻的某些結論，并且為醫學生對BST和臨床老師的看法提供了新的見解。對臨床教師的偏愛并不完全與所獲得的教學價值相關。初級醫生和高年資醫生對BST的挑戰、知識和對BST的保證有所不同，但兩者均被視為教師。作者建議，BST應繼續由高年資醫生和初級醫生相結合來提供，并且建議臨床教師都必須接受充分的培訓，以便在床邊提供有效且可接受的床旁教學。

問題1：當你在對病人進行臨床技能操作包括病史詢問或體格檢查時，你是否覺得由初級醫生或高年資醫生進行觀察更舒服？

●??? 由初級醫生觀察時更舒適

●??? 被高年資醫生觀察時更舒適

●??? 沒有不同

問題2：您選擇的原因是什么？

問題3：當你在對病人進行臨床技能操作包括病史詢問或體格檢查時，你覺得由初級醫生或高年資醫生的觀察更具挑戰？

●??? 初級醫生的觀察更具挑戰性

●??? 高年資醫生觀察更多挑戰

●??? 沒有不同

問題4：您選擇的原因是什么？

問題5：當你在對病人進行臨床技能操作包括病史詢問或體格檢查時，你更看重初級醫生或是高年資醫生對你表現的反饋？

●??? 重視初級醫生的反饋意見

●??? 更加重視高年資醫生的反饋

●??? 沒有不同

問題6：您選擇的原因是什么？

問題7：當你在床邊進行教學時，你更相信由初級醫生還是由高年資醫生臨床醫生教授的知識？

●??? 相信初級醫生提供更多教學的有效性

●??? 相信高年資醫生提供更多教學的有效性

●??? 沒有不同

問題8：您選擇的原因是什么？

問題9：當你在對病人進行臨床技能操作包括病史詢問或體格檢查時，你覺得與初級醫生還是高年資醫生一起更重視教育經驗？

●??? 與初級醫生一起更重視教育經驗

●??? 與高年資醫生一起更重視教育經驗

●??? 沒有不同

問題10：如果有選擇，您希望由初級醫生還是由高年資醫生提供床旁教學

●??? 首選由初級醫生提供的床旁教學

●??? 首選由初級醫生提供的床旁教學

●??? 沒有偏好

圖1.分發給臨床學院大三醫學生的問卷

圖3.自由文字回復，代表整理后回復中的共同主題初級醫生床旁教學使學生感到更自在

●“環境趨于放松一些”（學生1/92）

●“……似乎更像是點對點”（學生12/92）

●“他們通常更容易接近”（學生16/92）

●“...可以更好地的與初級醫生建立聯系，因為他們更理解醫學生面臨的挑戰”（學生62/92）

●“年齡/ 技能差距較小，因此他們更能理解”（學生70/92）高年資醫生的觀察使學生感到挑戰更大

●“高年資醫生往往更挑剔”（學生1/92）

●“他們往往會提出更具挑戰性的問題”（學生14/92）

●“高年資醫生更嚴格”（學生30/92）

●“高年資醫生非常了解他們的領域……壓力更像客觀結構化臨床技能考試（'學生44/92）

●??? '想給教師留下更好的印象。更正式。'（學生84/92）不管教師臨床級別的高低，學生們平等地評價反饋，

●“他們都知道對與錯”（學生16/92）

●“我重視任何有助于提高我技能的建設性反饋。”

（學生50/92）

●??? “這取決于反饋的質量以及教師投入反饋的細節和想法多少”（學生56/92）

●“歡迎任何有建設性的反饋”（學生82/92）

●“我發現這與醫生的職位并沒有真正的關系”（學生92/92）學生們平等地相信所教信息的有效性，無論教師的臨床等級

●“他們都是醫生……”（學生58/92）

●“……這完全取決于教學醫生”（學生76/92）

●??? “兩種教師可以獲得不同的信息，我相信初級醫生考試問題和答案，但高年資醫生教病理學知識，因為他們最了解”（學生92/92）

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