綜合醫院護士減少患者約束策略現狀調查

張艷,王亞玲,王冰寒

身體約束作為一項特殊的行為干預，主要用來預防患者意外拔管、墜床等問題。但相關證據表明，約束在預防墜床和傷害方面的效果并不令人滿意[1]。不恰當的約束給患者帶來生理、心理和社會等多方面的負面結果，甚至還會導致死亡，引發醫療糾紛[2-4]。因此，美國、加拿大、澳大利亞等國已制定指南規范約束應用，更加關注身體約束最小化原則，強調重視患者心理和生理問題，將對患者的傷害降至最小[5-7]。醫護人員應在確保患者安全的前提下，采用科學的管理方法，盡量減少對患者進行身體約束。本研究對綜合醫院護士減少患者約束現況進行調查，分析其影響因素，為制定規范的身體約束標準和策略提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采取便利抽樣法，于2018年11月至2019年1月選取武漢市5所綜合醫院(三級甲等醫院3所，二級甲等醫院2所)的護士作為研究對象。納入標準：注冊護士；有半年以上所在科室工作經歷；實施過身體約束護理行為；自愿參加本研究。排除標準：實習和進修護士。據報道，住院患者約束率為 6%～17%[8]，一類錯誤水平α=0.05，容許誤差δ=3%，按照公式[9]進行本研究樣本量估算，需調查241～602人，考慮 20% 的失訪率，應調查樣本量為301～753人。最終納入樣本量450人。

1.2方法

1.2.1調查工具 ①一般資料。自行設計，內容包括性別、年齡、婚姻狀況、學歷、工作年限、職稱、科室；身體約束培訓經歷，對身體約束定義和內容的了解程度等。②護士減少患者約束策略調查表。在參考有關文獻[5，10-11]的基礎上設計，由5個維度31個條目組成，采用Likert 5級評分法，從“從不”至“總是”依次賦1～5 分，總分31～155分，得分越高表示護士減少患者約束策略實施越好。函詢10名約束相關領域專家進行內容效度評價，內容效度指數(CVI)為0.944；選取神經內科30名護士進行間隔2周重復調查，重測信度為0.801；本次調查其 Cronbach′s α系數為0.937。

1.2.2調查方法 本研究采用問卷調查法，2名臨床護士經過統一培訓并考核合格后發放問卷。首先向符合納入標準的研究對象采用統一指導語解釋研究目的、意義及問卷填寫方法，獲得其知情同意后，由其自行填寫問卷。問卷當場發放及回收，并檢查問卷的完整性。本研究共發放問卷450份，回收有效問卷434份，有效回收率96.44%。

1.2.3統計學方法 數據采用SPSS20.0軟件進行統計描述、t檢驗、方差分析及多元線性回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1護士一般資料 434名護士中，男16名，女418名；年齡22～52(30.13±6.24)歲。學歷：本科328名，大專96名，碩士10名。工作年限1～32(8.42±6.26)年。職稱：護士111名，護師228名，主管護師87名，副主任護師以上8名。科室：ICU 71名，急診科18名，手術室13名，麻醉復蘇室14名，神經內科111名，神經外科138名，老年科40名，兒科29名。

2.2綜合醫院護士減少患者約束策略得分情況 綜合醫院護士減少患者約束策略總分為133.53±18.40，總均分及5個維度得分見表1。

表1 綜合醫院護士減少患者約束策略得分(n=434)

2.3綜合醫院護士減少患者約束策略的單因素分析 以綜合醫院護士減少患者約束策略的得分為因變量，護士的性別、年齡等一般資料及對身體約束的定義和內容的了解程度、身體約束替代措施的了解程度、對減少身體約束策略重要性的認識等為自變量進行單因素分析，差異有統計學意義的項目見表2。

表2 綜合醫院護士減少患者約束策略的單因素分析

2.4綜合醫院護士減少患者約束策略的多元線性回歸分析 以綜合醫院護士減少患者約束策略的總分為因變量，以單因素分析中有統計學差異的影響因素為自變量進行多元逐步回歸分析。結果顯示，對身體約束定義和內容的了解程度(不清楚=1，一般清楚=2，非常清楚=3)，對減少住院患者身體約束策略重要性的認識(不重要=1，一般=2，重要=3，非常重要=4)、工作年限(1～年=1，2～年=2，6～年=3，10～32年=4)3個變量進入回歸方程，見表3。

表3 綜合醫院護士減少患者約束策略影響因素的回歸分析結果(n=434)

3 討論

3.1綜合醫院護士對減少患者約束策略的實施較好 身體約束的使用可能給患者造成嚴重的生理、心理傷害，提供最少的約束已成為各國的共識[12]。本研究結果顯示，綜合醫院護士減少患者約束策略總均分為4.31±0.59，得分率86.20%，說明綜合醫院護士對減少患者約束策略的實施較好，與Minnick等[12]研究結果相似。可能與綜合性醫院擁有較多的醫療資源有關，可一定程度減少身體約束的使用；此外，綜合醫院更善于使用最新臨床證據和指南，醫護人員對身體約束實施行為更加規范、合理，其約束率也低[13]。但由于患者病情、護士對身體約束的認知、人力資源以及患者家屬等客觀因素，在實際臨床中，護理人員減少身體約束策略的實施可能并不理想，因為許多護士認為減少身體約束策略無法代替身體約束，同時還低估了身體約束對患者安全產生的不良影響。

3.2綜合醫院護士減少患者約束策略的影響因素分析

3.2.1對身體約束的定義和內容的了解程度 本研究表明，對身體約束定義和內容的了解程度是護士減少患者約束策略實施的重要影響因素。護士對身體約束知識了解越多，約束的使用率就會越低[14-15]。一項系統評價結果表明，有關身體約束的有效教育可能會促進身體替代措施實踐，從而減少身體約束的使用[16]。因此，醫院要定期對護理人員開展約束相關的教育和培訓，如身體約束的使用目的、適應證、禁忌證、并發癥、使用前必要性評估、替代方法、使用中持續觀察護理和記錄、動態評估約束患者的情況、約束部位皮膚的顏色/血運/有無壓力性損傷、解除約束的時機、國內外約束指南的應用等，增加醫護人員對身體約束的了解，提高其使用約束替代措施的能力，可減少患者身體約束的使用。Lai等[17]通過護理人員約束相關培訓和建立減少約束委員會的方法減少了住院患者約束使用率。

3.2.2對減少住院患者身體約束策略重要性的認識 本研究結果顯示，對減少住院患者身體約束策略重要性的認識越高，護士減少患者約束策略實施越好。護理人員是實施約束的主要執行者，而護士的態度和信念是約束使用的決定性因素[18]。一項隨機對照研究顯示，改變護理人員對約束的知識和態度可減少約束的使用[14]。Chang等[19]通過認知培訓項目顯著改善護士對身體約束的認知，并降低約束的發生率。因此，需要采取身體約束的教育和培訓引導護士以正確的認知對待身體約束。同時應根據臨床實際情況，充分借鑒國內外經驗，制訂科學規范統一的身體約束相關使用指南、管理方案和實施流程，更加有效地規范身體約束使用行為，從而減少不必要的身體約束以及約束使用的持續時間，進而減少對患者的身心傷害。

3.2.3工作年限 本研究結果顯示，工作年限越低，護士減少患者約束策略實施越好。可能原因是近幾年對學校護生的身體約束相關教育逐漸開展，醫院和科室對低年資護士的繼續教育與培訓力度加大，促使低年資護士對減少身體約束策略更加了解。

4 小結

綜合醫院護士對減少患者約束策略的實施較好。對身體約束定義和內容的了解越清楚、對減少住院患者身體約束策略重要性的認識越高，護士減少患者約束策略的實施越好。同時低年資護士對減少患者約束策略更好。醫院應開展形式多樣的約束相關培訓和建立減少約束委員會對不同層級的護士進行教育和培訓，增加護理人員對替代方法的掌握，使患者身體約束實現最小化。此外，護理管理者應制定合理、具體的身體約束規范或規章制度來指導護理人員在臨床工作中合理使用身體約束，減少使用不必要的身體約束。本研究屬于單中心研究，調查結果的代表性和推廣性有限。建議以后開展多中心大樣本的調查。在研究對象選擇方面，本研究僅僅選擇護士實施約束最常見的科室，排除了精神科的護士，可能存在偏倚。建議未來研究對這部分人群進行調查。同時本研究以護士自我評價為主，護士可能會夸大實際工作的減少約束行動，導致得分高于實際情況。故建議此后的研究使用觀察性研究可能會更好地發現護士減少患者約束策略的實際行為。