78例重型和危重型新型冠狀病毒肺炎患者中醫(yī)臨床特點分析*

尚羅銳 劉宇寒 潘廣濤 程范軍 楊勝蘭

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430022）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）一般以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)［1］。本病傳染性強，發(fā)病迅速，病邪傳變快。截至2020年3月6日24時，據(jù)31個省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團報告，現(xiàn)有確診病例22 177例（其中重癥病例5 489例），累計死亡病例3 070例，累計報告確診病例80 651例［2］。新冠肺炎目前尚無特效藥物，僅使用抗病毒、抗感染及其他對癥支持治療。國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行）》從第三版開始將中醫(yī)藥診治方法納入COVID-19防控方案中，并逐步將重型/危重型患者的診治作為重點與攻堅點［3］。武漢協(xié)和醫(yī)院為COVID-19危重癥定點救治單位，中醫(yī)藥全面應(yīng)用于危重癥患者的診療過程，取得了顯著的療效。現(xiàn)根據(jù)武漢協(xié)和醫(yī)院收治的78名危重癥患者的病例資料，對其中醫(yī)臨床特征總結(jié)如下，以期為后期中西醫(yī)結(jié)合診治重型和危重型COVID-19提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1）西醫(yī)診斷標準參照國家衛(wèi)生健康委員會頒布《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行）》第五版和第六版［1，4］。（1）流行病學(xué)史：有武漢地區(qū)居住史；新冠肺炎感染者接觸史；聚集性發(fā)病。（2）臨床癥狀：發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；具有新冠肺炎影像學(xué)特征；發(fā)病早期白細胞總數(shù)正常或減少，淋巴細胞計數(shù)減少；（3）確診病例：疑似病例實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性，病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。（4）重型：出現(xiàn)氣促，RR≥30次/min；靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；肺部影像學(xué)顯示24～48 h內(nèi)病灶明顯進展＞50%者。（5）符合以下情況之一者為危重型：出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；出現(xiàn)休克；合并其他器官功能衰竭ICU監(jiān)護治療。2）中醫(yī)辨證分型標準：參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行）》第五版和第六版中相關(guān)辨證標準，結(jié)合武漢本地氣候特點、發(fā)病時間以及患者體質(zhì)等，將重型和危重型COVID-19辨證分型為：濕熱壅肺證、疫毒閉肺證、內(nèi)閉外脫證、陰竭陽脫證。（1）濕熱壅肺證分為熱重于濕和濕重于熱兩種情況，其中濕重于熱者，臨床表現(xiàn)：低熱，乏力，頭身困重，納差，干咳少痰，便溏，舌淡紅，苔白厚膩，脈滑數(shù)或濡。熱重于濕者，臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、以高熱為主，胸悶氣促，咽干咽痛，乏力倦怠，舌暗紅或紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。（2）疫毒閉肺證：高熱，咳吐黃痰，喘憋氣促，腹脹便秘，小便短赤，舌暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。（3）內(nèi)閉外脫證：熱邪內(nèi)郁，表現(xiàn)為高熱，動則氣喘，神昏煩躁，胸腹灼熱，四肢厥冷；肺部氣津外脫，表現(xiàn)大汗淋漓，呼吸急促，甚至呼吸衰竭，舌質(zhì)紅絳，苔厚膩或燥，脈浮大無根，為芤脈或促脈。（4）陰竭陽脫證：身熱驟退，汗出淋漓，四肢厥冷，神情淡漠，倦臥，舌質(zhì)淡紫晦暗，脈微細。

1.2 臨床資料

選擇2020年2月8日至2020年3月1日收治于武漢協(xié)和醫(yī)院的重型和危重型COVID-19患者共78例。78例危重癥患者中女性41例（52.56%），男性37例（47.44%）；年齡39～91歲，平均年齡（59.00±13.00）歲。重型60例（76.9%），危重型18例（23.1%）。合并疾病：既往體健者30例（38.5%），合并高血壓20例（25.6%）、糖尿病12例（15.4%）、冠心病10例（12.8%）、惡性腫瘤6例（7.7%）、哮喘4例（5.1%）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

將中醫(yī)證候量化，根據(jù)有無記為0或1，錄入Excel信息表。應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理、分析研究數(shù)據(jù)。計數(shù)資料用例數(shù)及百分率表示，計量資料以（）表示。

2 結(jié)果

2.1 78例患者中醫(yī)臨床癥狀

見表1。危重癥患者中醫(yī)證候占比排前5位為：胸悶氣喘（92.30%）、納呆（82.05%）、自汗（76.92%）、咳嗽（64.10%）、發(fā)熱（43.59%）。與輕癥患者不同的是，僅有34例患者存在發(fā)熱，以低熱（37.3～38.1℃）居多；自汗明顯。其他還有咯痰（41.03%）、咽干咽痛（38.46%）、胸痛（23.07%）、乏力（15.38%）、肌肉酸痛（10.26%）、心悸（8.97%）、便秘（7.69%）等全身癥狀。

表1 78例患者中醫(yī)臨床癥狀

2.2 78例患者舌象情況

見表2。舌質(zhì)以淡紅舌（43.58%）和暗紅舌（38.46%）多見，另有紫暗舌8例（10.26%），紅絳舌6例（7.69%）；舌苔多為膩苔（71.79%），其中黃膩苔有38例（48.72%），白膩苔26例（33.33%），少或無苔者6例（7.69%）；舌體胖大者有18例（23.08%），齒痕舌22例（51.28%）。

2.3 78例患者檢驗結(jié)果分析

見表3。少數(shù)患者外周血白細胞減少，大部分患者淋巴細胞計數(shù)減少，C反應(yīng)蛋白增高，部分患者乳酸脫氫酶和轉(zhuǎn)氨酶升高。

2.4 78例患者肺部CT表現(xiàn)

所有患者肺部CT均顯示有炎癥性改變，大多為肺部多發(fā)毛玻璃樣陰影或斑片狀陰影，另有2例為多發(fā)性肺實變。

表2 78例患者舌象情況

表3 78例患者檢驗結(jié)果分析

2.5 78例患者中醫(yī)證型分布

對78例重型和危重型患者進行辨證分型，證型分布為濕熱壅肺證（23.08%）、疫毒閉肺證（64.10%）、內(nèi)閉外脫證（10.26%）、陰竭陽脫證（2.56%）。

3 討 論

3.1 COVID-19中醫(yī)病名認識

該病當屬中醫(yī)“疫病”范疇。吳又可《溫疫論》中“瘟疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，指出病邪為“天地間異氣”“此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病”“五疫之至，皆相染易，無論大小，病狀相似”“邪之所著，有天受，有傳染，所感雖殊，其病則一”，強調(diào)了疫病有傳染性強且發(fā)病癥狀大都相似的特點，COVID-19傳染性強，且廣泛流行，易感人群不分老幼，臨床表現(xiàn)大都為發(fā)熱、干咳、乏力、納差、腹瀉便秘等癥，重癥患者出現(xiàn)呼吸困難，進一步加重為ARDS、休克甚至多器官功能衰竭。

3.2 病機特點分析

3.2.1 濕 錢潢在《傷寒溯源集》中講道“受本難知，發(fā)則可辨，因發(fā)知受”。78例COVID-19患者中最常見的舌象為淡紅色（43.58%），膩苔（71.79%），常伴有納呆（82.05%）、乏力（15.38%）、身熱不揚（43.59%）、身體困重、便溏等癥，符合“濕邪”致病特點［5］。濕性重濁、黏滯，故COVID-19常纏綿難愈。疾病后期，正虛邪盛，則肺不納氣，脾虛濕困，氣血生化無源，心神無主，肝熱毒浸潤，腎開闔無常，最終導(dǎo)致多臟器功能損傷甚至衰竭，直至死亡。

3.2.2 熱 濕邪常兼夾他邪共同致病，結(jié)合病情發(fā)展后期危重癥患者常見因熱邪煉津為痰，熱邪循經(jīng)上沿咽喉，熱灼胸膈，出現(xiàn)咯黃痰（41.03%）、咽干咽痛（38.46%）、胸痛（23.07%）等癥，筆者認為濕熱相兼最符合疫情變化態(tài)勢。熱盛則為毒，濕熱相搏，疫毒閉肺，肺失肅降，則發(fā)為喘憋胸悶（92.30%），咳嗽（64.10%）。肺熱可移至腸腑，熱入陽明，腑實里結(jié)，大便不通，發(fā)為便秘（7.69%）。病邪逆?zhèn)鳌靶陌保颊卟∏橹鞭D(zhuǎn)而下，出現(xiàn)神志譫妄、口唇發(fā)紺、舌質(zhì)紅絳、脈細數(shù)。順傳至營血，邪熱可動血耗血，灼傷脈絡(luò)，則血溢脈外，導(dǎo)致嘔血、衄血［6-10］。“邪之所湊，其氣必虛”，濕熱之邪傷津耗氣，傷陰過極往往轉(zhuǎn)化，造成陽脫，出現(xiàn)身熱驟退，汗出淋漓，四肢厥冷，神情淡漠，倦臥，舌質(zhì)淡紫晦暗，脈微細，即陰竭陽脫證（2.56%）。

3.2.3 濁毒 吳鞠通《溫病條辨》中講“疫者，癘氣流行，多兼穢濁”，《素問·刺法論》道“五疫之至，皆相染易”“避其毒氣，天牝從來”可知疫病常兼濁毒之邪。濕熱郁久化毒，熱毒熾盛，煉津為痰，灼傷肺絡(luò)，血溢脈外，亦可導(dǎo)致瘀血，濕、熱、痰、瘀互結(jié)，邪無出路，郁閉于內(nèi)，即為濁毒。此病中“毒邪”致病力強，且具有強烈傳染性。吳又可《溫疫論》云“疫癘毒邪張溢，營衛(wèi)運行之機乃為之阻，人身陽氣因而屈曲則發(fā)熱”。濁毒彌漫三焦，氣機運行不暢則發(fā)病［11］。

3.3 病位在肺，涉及脾胃，累及五臟

疫邪從口鼻入，主要通過呼吸道傳染，肺為“華蓋”且“肺為嬌臟”，此病主癥為“發(fā)熱、咳嗽、咯痰”，為肺司呼吸所主之病。《靈樞·經(jīng)脈篇》中講道“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺”。肺與胃、大腸經(jīng)脈相通，故此病常伴有消化道癥狀，如惡心、嘔吐、納呆、腹瀉、便秘等癥。疾病進展至危重癥期，出現(xiàn)呼吸困難/或低氧血癥，代謝性酸中毒，凝血功能障礙以及多器官功能衰竭，可累及五臟［1］。

本研究對78例重型及危重型COVID-19患者中醫(yī)臨床特點分析，一般情況方面，男女比例大致為1∶1，疾病無明顯性別差異；年齡39～91歲，發(fā)病以中老年人為主；大部分患者兼有基礎(chǔ)疾病（61.5%）。

臨床表現(xiàn)方面，患者大多為黃厚膩苔（48.72%），此為濕熱之邪所致。癥狀表現(xiàn)占比排前5位：胸悶氣喘（92.30%）、納呆（82.05%）、自汗（76.92%）、咳嗽（64.10%）、發(fā)熱（43.59%）。為重型及危重型COVID-19患者濕熱濁毒熾盛，閉阻肺臟，困阻脾胃，傳至腸腑，濁毒內(nèi)郁，氣津外泄之由。

證型以疫毒閉肺證（64.10%）為最多見，也稱為表里俱實證，濕熱夾痰、夾瘀，蒙蔽肺竅，肺氣郁閉，患者胸悶喘憋癥狀明顯。肺與大腸相表里，肺熱可移至腸腑，熱入陽明，腑實里結(jié)，臟腑同病。濕熱壅肺證占23.08%，濕熱二邪的陰陽屬性不同，熱盛可傷陰，濕盛則又傷陽，故患者臨床表現(xiàn)既有濕、熱二邪的特點，也因濕熱輕重的變化、機體體質(zhì)的強弱偏頗而使其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變［12］。疾病發(fā)展至危重期，出現(xiàn)邪毒內(nèi)閉，津液外脫，若傷陰過極則轉(zhuǎn)化成陽脫是最危險的證型。

少數(shù)患者外周血白細胞減少（17.95%），大部分患者淋巴細胞計數(shù)減少（56.41%）、C反應(yīng)蛋白增高（58.97%），還有一部分患者乳酸脫氫酶（53.85%）和轉(zhuǎn)氨酶（33.33%）升高，此為疫毒刺激機體免疫細胞產(chǎn)生免疫反應(yīng)，特別是重型和危重型患者，常出現(xiàn)炎癥風暴引起ARDS和膿毒癥［13］。所有患者肺部CT均顯示有炎癥性改變，大多為肺部多發(fā)毛玻璃樣陰影或斑片狀陰影，另有兩例為肺實變，筆者認為此表現(xiàn)并非某一邪氣單獨致病，根據(jù)患者感邪后同時表現(xiàn)出來的氣短喘憋等癥狀以及舌質(zhì)多暗的特點，分析該特征為疫氣兼濕熱襲肺致痰飲閉肺，同時兼有瘀血阻滯所致。西醫(yī)采取大劑量化痰藥的確能改善換氣以及減少ARDS的發(fā)生，治療應(yīng)采取辨病與辨證相結(jié)合的思路，痰飲閉肺或瘀血阻滯都可致肺實變，痰飲瘀血無出路通過西醫(yī)大劑量化痰藥、機械通氣，結(jié)合中醫(yī)化痰、化瘀、發(fā)汗、利小便、通大便等方法，讓邪有出路，盡快改善患者氣短喘憋、呼吸窘迫的癥狀［14-16］。

綜上所述，危重癥COVID-19為“濕熱濁毒”致病，病位主要在肺，累及胃腸，疾病發(fā)展至危重期可傷及五臟。中醫(yī)證候以濕熱壅肺證、疫毒閉肺證為多見，疾病至危重期，可能出現(xiàn)內(nèi)閉外脫、陰竭陽脫等危癥。根據(jù)此特點，可對患者進行辨證治療。