從中醫學“三級病機”探析新型冠狀病毒肺炎

何友成 黃銘涵△ 許若纓 明 全 陳家衛△

（1.福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州 350003；2.湖北省宜昌市第三人民醫院，湖北 宜昌 443000）

新型冠狀病毒肺炎，是指由于感染新型冠狀病毒，臨床以發熱、干咳、乏力為主要表現的急性感染性肺炎［1］，病程中多伴有食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉或便秘等消化系統癥狀。根據高度人傳人的特點，本病可歸屬于中醫學“疫病”范疇。2020年2月11日，該病毒被國際病毒分類委員會正式命名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2）［2-3］。本文基于新型冠狀病毒肺炎的臨床表現，結合通信作者在湖北支援抗疫的臨證經驗，試從中醫學“三級病機”角度探析新型冠狀病毒肺炎的病機。

1 新型冠狀病毒肺炎的“三級病機”認識

王新華主編的《中醫基礎理論》將病機分為3個層次［4］，分別為基本病機、系統分類病機、癥狀發生的機理。基本病機闡述疾病性質問題，如虛實、寒熱、表里、陰陽等，亦為“八綱辨證”的重要內容；系統分類病機包括外感病機、內傷病機等，在臨床辨治時，其內在含義是疾病病理本質的階段性概括，具有中醫學“證”的特點，如外感病機中的“六經病機”、內傷病機中的“臟腑病機”等，因此可概括為證候學病機。癥狀發生的機理是通過四診合參、司外揣內，探求疾病的全身病理反應或常見癥狀產生的原因與機理，如氣血失調所產生的瘙癢、麻木等，故稱為癥狀學病機。基于以上認識，本文將這3個層次的病機，統稱為“三級病機”，并運用該理論探析新型冠狀病毒肺炎，分別闡述如下。

1.1 癥狀學病機 基于劉清泉等收集的四診信息［5］，結合影像學資料［6］，新冠肺炎患者臨床表現多有發熱，但大多見身熱不揚，不伴傷寒表實證之惡寒、陽明熱盛證之壯熱或煩熱，符合濕邪困表，熱為濕遏的臨床表現。早期多見干咳，痰少，咽喉不利，胸部影像學表現多發小斑片影及肺間質改變，以肺外帶明顯，為寒濕郁肺，水飲不甚，肺之宣降不利；中期胸悶氣促，咳嗽喘憋，動則氣喘，胸部影像學表現雙肺多發磨玻璃影、浸潤影，此時為濕聚成飲，飲郁閉肺，肺主氣司呼吸、宣降功能失常；極期呼吸困難、動輒氣喘或需輔助通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，胸部影像學表現可出現肺實變，此時為“肺病逆傳，則為心包”，并伴有心腎陽衰。可見乏力、倦怠突出，多伴消化道癥狀，如食欲不振、惡心、大便溏瀉等，為濕邪困脾，清陽不布，脾運失健。口干苦，不欲飲，此為濕阻氣滯，津不上承。舌質多暗或舌邊尖紅，舌質暗者多伴白厚膩苔，舌邊尖紅者多伴黃厚膩苔。前者為濕邪隨陽虛八綱體質而化，呈現的寒凝血瘀之象；后者為濕邪隨陽熱體質而化，呈現的熱象。多數患者表現為厚膩苔，這是此次新型冠狀病毒肺炎辨為“寒濕疫”或“濕毒疫”最為重要的依據之一［7-10］。

1.2 證候學病機 證候學病機是癥狀學病機的總結和凝練，是將不同階段零散的癥狀學病機總結并凝練出疾病過程中所涉及的病性要素、病位要素、病勢特點。結合四診資料，本次新型冠狀病毒肺炎具有明顯“濕邪”致病的臨床表現，病邪性質應考慮為“寒濕疫”或“濕毒疫”。

新型冠狀病毒肺炎早期，病機應考慮為寒濕疫氣或濕毒疫氣侵襲口鼻，困脾閉肺，肺脾氣機不利，正如葉天士所言“從口鼻入者，十之八九”。最新流行病學調查也提示［11］，新型冠狀病毒肺炎的傳播途徑包括飛沫傳播和接觸傳播。王玉光等分析了肺炎的中醫臨床特征，認為基本病機為“濕、毒、瘀、閉”，但各個階段偏重不一，“濕、飲”程度亦不相同，初期以“濕”為主；中期以“濕、毒”為主，漸有“飲郁肺閉”；極期“濕飲、毒、瘀、閉”俱重，表里氣機不通、心腎陽衰突顯；恢復期以邪少正虛為主［5］。

新型冠狀病毒肺炎的病位不獨在肺，應是肺脾并重［12-14］。六氣傷人，各有其偏好之臟腑，《臨證指南醫案·卷二》云“濕喜歸脾者，以其同氣相感故也”。新型冠狀病毒肺炎的病邪屬性為濕，濕與脾“同類相感，同類相召”。表現為疲乏倦怠突出，多伴見納差、便溏等消化道癥狀，為脾病濕困之表現；舌象多見厚膩苔，為脾失健運，濕濁內盛之征象。另有研究表明［15］，血管緊張素轉化酶（ACE2）是新型冠狀病毒的重要受體之一，而ACE2在人體小腸和十二指腸中呈現高表達狀態，這解釋了新型冠狀病毒肺炎消化道癥狀的分子生物學機制。從中醫學角度而言，闡明了脾臟在新型冠狀病毒肺炎發病中的重要作用。

1.3 八綱基本病機 基本病機，即陰陽、表里、寒熱、虛實，是證候學病機的抽象共性，也是明確治療思路的重要指導綱領。新型冠狀病毒肺炎病邪屬性為陰邪，易傷及陽氣，且疫氣傷人，迅猛而劇烈。目前明確新冠病毒的傳播途徑包括呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，即“由口鼻而入”，為外感疫氣；初期和中期臨床表現以肺脾兩臟的證候群為主，極期出現心腎陽衰、內閉外脫證候表現，恢復期以肺脾不足、余邪未解為主。其寒熱屬性，可隨不同地區氣候環境，以及患者體質寒熱等因素而有所改變［16-17］。

因此，新型冠狀病毒肺炎的基本病機，病邪屬性為陰邪，寒熱性質“因時”“因地”“因人”而各有不同。不同階段，其表里、虛實偏重不一，初中期表里合病，虛實夾雜；極期內閉外脫，心腎陽衰；恢復期以臟腑虛損為突出表現。

2 治療思路

2.1 重視逐邪 新型冠狀病毒肺炎屬于“寒濕疫”或“濕毒疫”范疇，其致病迅猛而強烈，易傷人體正氣，故應重視逐邪，正如吳又可強調“逐邪為第一要義”，《溫疫論》曰“大凡客邪貴乎早逐，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投劑不至掣肘，愈后亦易平復”。該病之“濕毒飲邪”，在疾病發生、發展過程中起著重要作用，尤其是初、中期，應重視祛濕辟穢化濁、宣肺蠲飲透邪；極期雖以開閉固脫救逆為要，亦需重視辟穢化濁解毒，以減輕邪閉程度；恢復期病機表現為邪少正虛，除以扶正為主，也需注意清退余邪，正如葉天士《溫熱論》所言“爐煙雖熄，灰中有火”。

2.2 防止傳變 基于新型冠狀病毒肺炎進展快、易生變證的特點，在治療過程中防止傳變尤為重要，即“截斷療法”［18］，包括防止傳化和防止產生變局。前者重在阻斷病邪向他臟傳襲，避免病邪屬性改變和病理產物的產生。后者重在遏制病情進展、累及心腎，出現“內閉外脫”的危重局面。處方選藥時，除重視逐邪以遏其勢，應適當培補未病之臟，以“先安未受邪之地”。

2.3 勿忘扶正 本病雖以“逐邪”為第一要義，但也需重視扶正，尤其在疾病初期和恢復期。初期“濕濁疫毒”尚未化飲，肺機未閉，可適當佐用祛邪扶正兼顧的方劑和中藥，如參苓白術散中的茯苓、白術、薏苡仁等；恢復期正虛凸顯，余邪未解，應首重扶正，兼以祛邪，如可選參苓白術散合五葉蘆根湯化裁。

3 辨證分型，分期論治

新冠肺炎的病機演變過程呈明顯階段性，根據各個階段病邪性質、病位、病勢等轉變，可分為初期、中期、極期、恢復期。試述如下。

3.1 初期——脾濕肺郁證 本期本證患者低熱常見，大多身熱不揚；干咳，痰少，咽喉不利，乏力倦怠，多伴食欲不振，甚至惡心、大便溏等，舌質多暗或邊尖稍紅，舌苔多見厚膩，脈濡數。影像學表現為多發小斑片影及肺間質改變，以肺外帶明顯。此為濕毒或寒濕疫毒困脾郁肺，脾胃失和，肺失宣降。治宜辟穢化濁、祛濕健脾、宣肺達邪，可根據脾濕、肺郁的偏重程度不同，選五苓散、達原飲、參苓白術散、射干麻黃湯、小青龍湯等方化裁。

3.2 中期——濕飲閉肺證 本期本證患者常見身熱不退，喘憋氣促，動則氣短，痰少或黃或白，口渴不欲飲水，乏力倦怠加重，納差，或伴腹脹、便秘，舌暗紅或紅，苔濁膩或黃膩，脈滑數。胸部影像學表現：雙肺多發磨玻璃影、浸潤影。此時為濕聚成飲，飲郁閉肺，肺主氣司呼吸、宣降功能失常，且因肺閉而漸有化熱之象。治療時應注重“截斷”，宜宣肺蠲飲，開閉透邪，辟穢化濁，可選麻杏石甘湯、小青龍加石膏湯、小陷胸湯、藿樸夏苓湯等方化裁。

3.3 極期——內閉外脫證 本期本證患者高熱，喘憋加重，氣短持續，口唇發紺，面色黯黑，極度乏力，煩躁，可伴手足灼熱或手足逆冷，或伴少尿，甚則神昏，舌暗紅，苔濁膩或黃膩，脈細數。胸部影像學表現可出現肺實變，需吸氧或呼吸機支持。此為肺病逆傳心包，邪熱穢濁內閉，元氣外脫之象。急以開閉固脫，救逆解毒為要，首選現代醫學呼吸支持、循環支持，根據實際，辨證選用生脈散、參附湯、涼開“三寶”、蘇合香丸等。

3.4 恢復期——肺脾氣（陰）虛證 本期本證患者熱退或低熱，口干，自汗，疲乏減輕，納差，胸悶，大便黏滯不爽或干而量少，舌暗苔膩或舌干少津，脈細數或細而無力。此為邪少正虛，余邪未解，氣陰兩傷，以肺脾氣虛或氣陰兩虛為主。治宜補益肺脾、益氣養陰、清退余邪，可選參苓白術散、五葉蘆根湯、生脈散、陳夏六君子湯等化裁。

4 典型案例

患某，男性，56歲。以“發熱、咳嗽1 d”為主訴于2020年2月11日入院。自訴1 d前受涼后出現發熱，最高體溫38℃，咳嗽，咯少量白色稀痰，伴流清涕、乏力，無寒戰，無胸悶、呼吸困難，無頭暈、頭痛，無嘔吐、腹瀉等不適。起病后，患者在家自行口服“新康泰克”，癥狀無好轉，遂于當日就診于湖北省宜昌市某醫院門診，查血常規白細胞計數5.9×109/L，淋巴細胞計數2.6×109/L；C反應蛋白（CRP）7.47 mg/L；胸部CT考慮右肺及左肺上葉多處感染，病毒性肺炎可能，建議隨診復查。由120車轉院宜昌市第三人民醫院，擬“疑似新型冠狀病毒感染肺炎”收住入院。既往有與返回宜昌的武漢人員接觸史，否認接觸及食用野生動物個人史，其余個人史無特殊。體格檢查T 37.4℃，P 88次/min，R 21次/min，BP 126/81 mmHg，SPO295%。神志清楚，精神差，口唇無發紺，全身未觸及腫大淋巴結，結膜無充血，咽部充血，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心臟、腹部體檢未見明顯異常體征，神經系統未見明顯異常體征。入院后完善相關檢驗檢查（2020年2月11日）：血常規白細胞正常，紅細胞計數5.18×1012/L，平均血紅蛋白297 g/L，血小板比積0.12%；CRP 13.4 mg/L；支原體檢查正常；新型冠狀病毒核酸檢測陽性（+）。根據患者癥狀、體征、既往史、個人史，確診為新型冠狀病毒肺炎，予抗病毒、對癥支持治療等處理后熱退。2020年2月14日復查胸部CT（見圖1）報告：1）雙肺感染（病毒性可能），建議隨診復查；2）雙側胸膜稍增厚；3）左背部脂肪瘤。2020年2月17日復查胸部CT（見圖2）報告：1）雙肺感染（病毒性感染），部分較前略好轉；2）雙側胸膜稍增厚；3）左背部脂肪瘤。

2020年2月21日轉入福建支援宜昌醫療隊中醫病房，癥見發熱已退，仍咳嗽，痰少色白，伴胸悶，口干，乏力，納寐尚可，二便尚調。舌紅，苔少，中后部白膩干，脈滑。輔助檢查血常規（2020年2月18日）白細胞計數 5.7×109/L，紅細胞計數 4.91×1012/L，血紅蛋白134 g/L，平均血紅蛋白294 g/L，血小板計數322×109/L，平均血小板體積8.6 fL，淋巴細胞百分比28.1%，中性粒細胞百分比59.1%；新冠肺炎核酸檢測（2020年2月20日）陰性。西醫診斷：新型冠狀病毒感染肺炎（確診）。中醫診斷為疫病后期（氣陰兩虛證）。治法宜益氣養陰，理肺健脾，佐以化濕。方藥以生脈散合止嗽散、四君子湯化裁：太子參15 g，麥冬15 g，南沙參9 g，黃精15 g，前胡9 g，百部9 g，桔梗9 g，荊芥9 g，白術9 g，茯苓15 g，陳皮9 g，藿香9 g。4劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。二診（2020年2月25日）：咳嗽稍減輕，痰少色白，胸悶，仍乏力、口干，納寐尚可，二便尚調。舌紅，苔少，中后部白膩干，脈滑。復查新冠肺炎核酸檢測（2020年2月22日）陰性。守方續服4劑。三診（2020年2月29日）：咳嗽續減，痰少色白，胸悶好轉，口干、乏力減，納寐尚可，二便調。舌稍紅，苔薄白，中后部白而稍膩，脈濡。復查胸部CT（2020年2月27日，見圖3）雙肺病毒感染，雙肺較前吸收，雙側胸膜少許增厚；新冠肺炎核酸檢測（2020年2月27日）陰性；血常規（2020年2月28日）白細胞計數5.7×109/L，紅細胞計數4.24×1012/L，平均血紅蛋白305 g/L，平均血小板體積8.6 fL；CRP 3.3 mg/L。效不更方，續進4劑。四診（2020年3月4日）：咳嗽若失，已無胸悶、口干、乏力不適，納可，寐安，二便調。舌淡紅，苔薄白，脈細緩。復查胸部CT（2020年3月2日，見圖4）：肺炎已明顯吸收。守方再投4劑，鞏固療效。五診（2020年3月5日）：患者體溫恢復多日，呼吸道癥狀明顯好轉，胸部影像學顯示肺炎已明顯吸收，連續3次復查新冠核酸檢測均呈陰性，符合出院標準，同意出院。

圖1 胸CT圖

圖2 胸CT圖

圖3 胸CT圖

圖4 胸CT圖

按：本案患者經現代醫學治療后熱退，但呼吸道癥狀持續存在，仍有咳嗽少痰，且有胸悶、乏力、口干等不適。咳嗽少痰、胸悶，為初期疫毒傷正，耗傷肺陰，肺體清虛，失于滋潤，宣降失職所致，舌紅，苔少而干即為陰傷之明證。乏力、口干，前者應責之肺脾氣虛，余濕猶滯，清陽不布；后者應考慮其既有陰傷，又有脾虛濕困、津不上承，舌象可作為佐證。由上述癥狀學病機可知，本案患者處于疫病后期，邪少正虛，余邪未解，病位在肺脾，以肺脾氣陰兩虛，余濕猶滯為主，臟腑虛損證候凸顯。處方用藥首重扶正，次為祛邪，故以益氣養陰、理肺健脾為主，佐以化濕為治法，投生脈散、止嗽散、四君子湯合方化裁。二診、三診期間患者癥狀、舌脈漸有改善，故效不更方，一以貫之，至四診前，共投12劑。四診時諸癥悉除，為鞏固療效，續服4劑。恢復期療程長，是因本期病機虛實夾雜，且初期疫毒損傷正氣較為嚴重，故癥狀纏綿難愈，需緩圖培補，兼清余邪，方可痊愈。

5 結語

新型冠狀病毒肺炎屬于中醫學“疫病”范疇，感受寒濕疫氣或濕毒疫氣是本病的病因和核心病機，“寒、濕、毒、飲、瘀、內閉、外脫、虛損”等參與了新型冠狀病毒肺炎發病及病機演變的不同階段，病位以肺脾為主。因本病具有傳染性強、起病急驟的特點，治療思路應有別于“六淫”病邪的常規治療方法，需更重視逐邪、防止傳變、勿忘扶正。現代醫學對本病缺乏特異性的治療藥物，故當前更需堅持中醫介入、中西醫結合治療的原則，對減少患者危重癥的發生率、降低死亡率、改善預后和提高生活質量均有著重要意義。